腹腔镜监测下宫腔镜输卵管插管术治疗输卵管近端梗阻的疗效分析

陈俊，侯海燕，董渠龙，陈亚琼，陈晓，胡春秀，杨振华

腹腔镜监测下宫腔镜输卵管插管术治疗输卵管近端梗阻的疗效分析

陈俊#，侯海燕#，董渠龙，陈亚琼，陈晓，胡春秀，杨振华

目的：分析腹腔镜监测下宫腔镜输卵管插管术（laparoscopy-guided hysteroscopic tubal catheterization，LHTC）治疗输卵管近端梗阻的临床疗效。方法：回顾性分析2010年1月—2012年12月因单纯输卵管近端梗阻在中国人民武装警察部队后勤学院附属医院住院行LHTC的336例患者临床资料。术后随访2年，观察其术后妊娠率及妊娠结局。结果：LHTC术中总的输卵管复通率为54.70%，总的患者复通率为63.10%。术后至少一侧输卵管通畅组和未能复通组的术后2年自然妊娠率分别为43.40%和8.06%，活产率分别为33.96%和7.26%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：行LHTC治疗输卵管近端梗阻的疗效确切，该术式可以作为治疗输卵管近端梗阻的首选方法。

输卵管阻塞；不育，女（雌）性；导管插入术；插管法；输卵管；妊娠率；妊娠结局

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:263-266）

不孕是指有规律性生活的育龄期女性在未避孕的情况下1年内未取得妊娠，其中输卵管疾病占女性不孕病因的25%～35%［1］。目前，治疗输卵管近端梗阻主要有2种方法，即输卵管生殖手术和体外受精（in vitro fertilization，IVF）。近十几年来，IVF发展十分迅速，在治疗输卵管性不孕方面的应用越来越广泛，但是其并发症也相对突出，如卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠等［2］。有文献指出，IVF相比自然妊娠生殖手术易导致高胎儿畸形率、异位妊娠率和死产率［3］。相反，生殖手术可以帮助患者重建输卵管的形态和功能，因此在很大程度上可以使患者自然受孕，避免了过多的人为干预，所以有学者认为IVF并未替代生殖手术成为治疗输卵管性疾病的一线治疗方法［4］。英国国家临床规范研究院（National Institute for Clinical Excellence，NICE）推荐采用选择性输卵管造影术配合输卵管导管或者宫腔镜下输卵管插管术来治疗输卵管近端梗阻，因为这些治疗有利于提高患者的妊娠率［5］。基于以上研究背景，现对在中国人民武装警察部队后勤学院附属医院（我院）妇产科因输卵管近端梗阻而行腹腔镜监测下宫腔镜输卵管插管术（laparoscopy-guidedhysteroscopictubalcatheterization，LHTC）患者的术后结局进行回顾研究，分析其术后的临床妊娠率和妊娠结局，以期发现并证实该术式的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2010年1月—2012年12月在我院住院行不孕症生殖手术治疗的1 658例患者。这些患者术前均通过输卵管造影术或者输卵管通液术证实存在输卵管性不孕因素。其中，145例不孕患者同时存在配偶精液异常或者自身排卵障碍，151例患者术中未发现输卵管病变，825例不孕患者存在非输卵管近端梗阻的其他不孕因素或输卵管近端梗阻合并其他不孕因素（如输卵管远端梗阻、严重输卵管腹膜粘连、重度子宫内膜异位症等），23例患者同时存在宫内病变。排除上述患者后，514例单纯性输卵管近端梗阻的患者满足以下条件：①术中腹腔镜下证实存在输卵管近端梗阻；②同时不存在输卵管远端梗阻；③排除其他常见的不孕因素，如男方精液异常、排卵障碍、子宫内膜异位症、严重的盆腔粘连以及子宫异常等。这些患者均采用LHTC进行治疗，在术后随访中，178例患者失访，失访原因有转行IVF和拒接电话两种情况，最终336例患者的资料纳入本回顾性研究中，失访者与纳入研究者输卵管双侧复通、单侧复通及未复通构成比之间比较差异无统计学意义。336例患者平均年龄（31.86± 3.93）岁，其中20～24岁16例（4.76%），25～29岁97例（28.87%），30～34岁153例（45.54%），35～39岁70例（20.83%）；平均不孕时间≤5年者193例（57.44%），＞5年者143例（42.56%）；原发性不孕101例（30.06%），继发性不孕235例（69.94%）；无妊娠史者101例（30.06%），有1次者110例（32.74%），有2次者125例（37.20%）；无分娩史者187例（55.65%），分娩史≥1次者149例（44.35%）。

1.2 手术方法完善术前检查，如血尿常规、阴道微生态、肝肾功能、凝血功能、术前三项等。患者于月经干净后3～7 d行宫腹腔镜联合手术，术前禁食水，术日建立静脉通道，留置导尿管。患者全麻后常规腹部手术消毒后，选择肚脐作腹腔镜入口，选择麦氏点和反麦氏点为左右操作通道。腹腔镜探查盆腔内情况，包括输卵管形态和结构、是否存在盆腔粘连、是否有子宫内膜异位病灶等。消毒阴道和宫颈后置入宫腔镜，观察宫腔形态并行LHTC，即将带有J号导丝的5F导管插入输卵管间质部和峡部，之后将导丝回抽，然后将亚甲基蓝溶液通过导管注入输卵管，如亚甲基蓝轻松通过输卵管进入腹腔，证明输卵管已经复通。宫腹腔镜相应地对症行其他生殖手术，疏通输卵管后使用生理盐水冲洗腹腔，在手术区域内涂抹抗粘连试剂，撤出宫腔镜及腹腔镜。术后给予抗生素预防感染。

1.3 观察指标及随访于术后第3，6，12，18和24个月时电话随访患者，记录她们的月经情况、性生活情况、排卵情况、是否行辅助生殖技术情况、自然妊娠情况及妊娠结局。对于术后多次妊娠的患者，只记录在随访期内第1次妊娠的情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示。定性资料用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后输卵管复通情况336例患者中，术前双侧输卵管近端梗阻者207例（61.60%），单侧梗阻者129例（38.40%）。术后双侧输卵管通畅者158例（47.02%），术后单侧输卵管通畅者110例（32.74%），术后双侧输卵管仍然存在近端梗阻者68例（20.24%）。总的输卵管复通率为54.70%［（85×2+54+ 73）/（207×2+129）］，总的患者复通率为63.10%［（85+ 54+73）/336］。其中，术前双侧输卵管近端梗阻者的患者复通率为67.15%［（85+54）/207］，术前单侧输卵管近端梗阻者的患者复通率为56.59%（73/129）。见表1。

表1 术中输卵管复通及妊娠情况例（%）

2.2 术后患者妊娠情况336例患者术后2年内共有102例自然妊娠（30.36%）。在212例术后至少一侧输卵管复通者中，自然妊娠92例（43.40%），活产72例（33.96%）；在124例术后输卵管未能复通者中，自然妊娠10例（8.06%），活产9例（7.26%）；术后至少一侧输卵管复通组的自然妊娠率和活产率均明显高于未能复通组，差异有统计学意义（χ2分别为46.197、30.495，均P=0.000）。

在术前双侧输卵管近端梗阻的207例患者中，术后2年内自然妊娠者共有52例。术后双侧输卵管复通组和单侧输卵管复通组的自然妊娠率相比，差异无统计学意义（χ2=1.782，P=0.182），但两者与术后输卵管未能复通组相比，自然妊娠率显著升高，差异有统计学意义（χ2分别为22.358和10.974，P分别为0.000和0.001）。术后双侧输卵管复通组的活产率明显高于单侧输卵管复通组以及未能复通组，差异均有统计学意义（χ2分别为4.478和16.723，P分别为0.034和0.000）。术中双侧输卵管复通组的自然流产率和异位妊娠率与术中单侧输卵管复通组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

在术前单侧输卵管近端梗阻患者中，术后输卵管复通组的自然妊娠率和活产率均高于术中输卵管未能复通组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.3 术后累积妊娠率术后1年累积妊娠率最高者为术前单侧输卵管近端梗阻复通组，其后依次为术前双侧输卵管近端梗阻双侧复通组、术前双侧输卵管近端梗阻单侧复通组和手术未复通组；术后2年累积妊娠率从高到低的顺序与前者相同，见图1。

图1 术后各组不同时间点的累积妊娠率

3 讨论

输卵管疾病是女性不孕症中最常见的因素，其中输卵管近端梗阻占输卵管疾病的10%～25%，目前治疗输卵管近端梗阻主要依靠生殖手术和IVF。最近的文献报道指出，在IVF中，两胚胎移植的临床妊娠率和活产率分别为40.4%和35.7%，三胚胎移植的临床妊娠率和活产率分别为37.6%和30.9%［6］。虽然近年来IVF发展速度很快，但是并没有替代生殖手术成为治疗输卵管疾病的一线治疗措施［5］。在本研究中，行LHTC且术中至少复通一侧输卵管后自然妊娠率为43.40%、活产率为33.96%，这一结果与先前的研究［7］类似。在先前的研究中，行LHTC治疗输卵管近端梗阻可以获得43.0%的自然妊娠率、30.1%的活产率、37.6%的1年累积妊娠率以及43.7%的2年累积妊娠率［7］。这表明，行LHTC治疗输卵管近端梗阻的临床结果与IVF基本相当。同时，这项生殖手术的平均费用18 592元也远低于IVF的67 563元［8］。更重要的是，随着我国二胎政策的放开，利用生殖手术帮助输卵管近端梗阻的患者恢复正常的生育功能具有比IVF更经济的意义。

在本研究中，行LHTC的成功率是63.10%，在成功插管的患者中，43.40%的妊娠率和33.96%的活产率均远高于未成功患者8.06%的妊娠率和7.26%的活产率，也高于文献报道的选择性超声造影术监测下输卵管插管术［9-10］、宫腔镜下输卵管插管术［11］的妊娠率和活产率，这说明在输卵管近端梗阻的患者中，行LHTC是相当有效的，可以作为首选术式。另外，术前输卵管单侧近端梗阻且术中复通的患者妊娠率达到60.27%，其次是术前双侧梗阻且术中双侧复通的患者（38.82%），而术前双侧梗阻且术中单侧复通的患者妊娠率为27.78%。这可能是因为：①术前单侧输卵管近端梗阻的患者不孕原因很大程度上就在于该侧输卵管的近端梗阻，而疏通了该侧输卵管则能解决这一不孕难题；术前双侧输卵管近端梗阻的患者有可能或多或少地存在自身代谢问题，疏通了梗阻的输卵管并不能完全解决这些问题。②输卵管近端阻塞多因输卵管炎症后遗症所致，所以，单侧输卵管近端梗阻且能复通者说明其本身病变相对较轻；而双侧近端梗阻且单侧复通者病变最重，所以，单侧输卵管近端梗阻且能复通者术后累积妊娠率及活产率最高。本研究中，术后活产率呈现出与自然妊娠率类似的变化，但活产在自然妊娠中的构成比在术后双侧输卵管均为通畅的患者中多，高于术前双侧梗阻且术中单侧复通的患者，这说明术后双侧输卵管通畅的患者临床妊娠结局优于术后仍有一侧输卵管梗阻的患者，这可能与该侧输卵管的梗阻更易引起自然流产有关。

同时，本研究也发现，与行LHTC未能成功者相比，虽然成功者的妊娠率和活产率远远增加，但是患者的自然流产率和异位妊娠率也轻微增加。对于这一现象，推测输卵管在手术时处于应激、炎症或创伤状态，这可能会引起术后的轻微再梗阻或者轻微粘连，这一梗阻或者粘连有可能影响到输卵管输送受精卵的功能，从而导致自然流产率和异位妊娠率的增加［12-13］。

通过图1可以看出，不论哪一组，术后18个月内累积妊娠率均有所增加，但是18个月后累积妊娠率增长趋势基本呈一直线。说明，术后即使等待自然妊娠，等待时间也不要超过18个月，18个月内未妊娠者应考虑行IVF。这一观点与陈亚琼等［14］主张的观点一致。

综上所述，笔者认为行LHTC治疗输卵管近端梗阻的疗效确切，且具有更经济、患者痛苦少、患者具有自主选择生育的重要意义。因此，该术式可以作为治疗输卵管近端梗阻的首选方法。对于近端输卵管梗阻复通者，可等待自然妊娠，但等待时间不要超过18个月，18个月后考虑行IVF。而未复通者，则可直接行IVF。

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The Efficacy Analysis in the Treatment of Proximal Tubal Obstruction Using Laparoscopy-guided Hysteroscopic Tubal

Catheterization

CHEN Jun，HOU Hai-yan，DONG Qu-long，CHEN Ya-qiong，CHEN Xiao，HU Chun-xiu，YANG Zhen-hua.

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China（CHEN Jun，HOU Hai-yan）；Department of Obstetrics and Gynecology，The Affiliated Hospital of Logistics College of the Chinese People′s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China （CHEN Jun，HOU Hai-yan，DONG Qu-long，CHEN Ya-qiong，CHEN Xiao，HU Chun-xiu，YANG Zhen-hua）；Chinese Academy of Medical Sciences&PekingUnion Medical College，Beijing 100730，China（HOU Hai-yan）

CHEN Ya-qiong，E-mail:chenyq82@hotmail.com

Objective:To investigate the efficacy in the treatment of proximal tubal obstruction using laparoscopy-guided hysteroscopic tubal catheterization（LHTC）.Methods:Data from 336 patients with proximal tubal obstruction who accepted LHTC treatment in the Affiliated Hospital of Logistics College of the Chinese People′s Armed Forces from January 2010 to December 2012 were analyzed.After LHTC，a follow-up within 24 months was performed，then pregnancy rate and pregnancy outcome were recorded.Results:The successful recanalization rate was 54.70%per tube and 63.10%per patient.The cumulative pregnancy rate and live birth rate in 2 years of the group whose at least one fallopian was 43.40%and 33.96%；in the group whose fallopian was failed to recanalized，the cumulative pregnancy rate and live birth rate was 8.06%and 7.26%.The difference between the two groups was significant（P＜0.05）.Conclusions:Successful tubal cannulation led to significant improvement in the pregnancy rate as similar efficacy as IVF，which suggests that women with a proximal tubal block could be considered for LHTC as the first choice.

Fallopian tube obstruction；Infertility，female；Catheterization；Intubation；Fallopian tubes；Pregnancy rate；Pregnancy outcome

2016-02-16）

［本文编辑 王昕］

武警后勤学院创新团队子课题（WHTD201309-4）；武警后勤学院附属医院种子基金（FYQ201442）

300193天津中医药大学（陈俊，侯海燕）；中国人民武装警察部队后勤学院附属医院妇产科（陈俊，侯海燕，董渠龙，陈亚琼，陈晓，胡春秀，杨振华）；中国医学科学院北京协和医学院（侯海燕）

陈亚琼，E-mail：chenyq82@hotmail.com

#共同第一作者