外周血sFlt-1、PlGF、25-羟基维生素D、D-二聚体、vWF及P-选择素等指标预测子痫前期的价值

何雪仪，王晨虹

外周血sFlt-1、PlGF、25-羟基维生素D、D-二聚体、vWF及P-选择素等指标预测子痫前期的价值

何雪仪，王晨虹

目的：分析可溶性血管内皮生长因子受体-1（sFlt-1）、胎盘生长因子（PlGF）、25-羟基维生素D（25-OHVD）、D-二聚体、血管性假血友病因子（vWF）及P-选择素在子痫前期患者妊娠早期外周血中的表达，探讨其在子痫前期发生中的预测价值。方法：选择2013年1—12月在南方医科大学附属深圳妇幼保健院产科门诊进行产前检查的1 081例妊娠10～13+6周的单胎孕妇作为研究对象，选取发生子痫前期者为病例组（50例），同期无妊娠并发症以及合并症的正常妊娠妇女352例作为对照组。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测外周血中sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚体、vWF及P-选择素的浓度。通过受试者工作特征（ROC）曲线分析这6个生化指标预测PE发生的敏感度和特异度。结果：①病例组外周血sFlt-1、D-二聚体、vWF及P-选择素平均值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；外周血PlGF及25-OH-VD平均值病例组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；②ROC曲线结果显示，sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚体、vWF及P-选择素的中位数倍数（MoM）之和预测子痫前期，具有较高的敏感度（78%）和特异度（100%）。结论：妊娠早期联合检测外周血sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚体、vWF及P-选择素多项生物学指标联合能提高子痫前期的预测价值。

先兆子痫；血管内皮生长因子受体1；胎盘生长因子；骨化二醇；D-二聚体；血管性假血友病因子；选择素类

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:308-311）

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP）是妊娠与血压升高并存的一组疾病，我国的发病率为9.4%～10.4%，其中2%～7%为子痫前期。子痫前期严重地影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病死率升高的主要原因［1］，早期预测及预防是改善母婴预后的关键。目前子痫前期的发病机制尚未阐明。随着研究不断的深入，越来越多的证据均显示，内皮细胞的损伤以及功能障碍为子痫前期-子痫发病的核心［2］，孕妇血液循环中的可溶性血管内皮生长因子受体-1（sFlt-1）、胎盘生长因子（PlGF）、25-羟基维生素D（25-OH-VD）能够反映血管内皮的功能状态，与子痫前期的发生密切相关。妊娠期血液的高凝状态以及血栓形成倾向，使血液处于血栓前状态并且凝血功能发生改变，这与子痫前期的发生密切相关，一些血栓前状态和凝血功能改变的指标异常可预示子痫前期的发生。D-二聚体（D-dimer）、血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）和P-选择素（P-selectin）被认为是检测血栓前状态最重要的指标［3］。本研究检测子痫前期患者妊娠早期外周血的上述指标，并分析这些生物学指标在妊娠早期预测子痫前期发生的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象2013年1—12月孕10～13+6周健康并准备在南方医科大学附属深圳妇幼保健院完成产检和分娩的单胎孕妇共1 081例，平均采血孕周（12.26±0.86）周。随访妊娠结局，发生子痫前期者作为病例组，共50例。子痫前期诊断标准参照《妇产科学》第8版［4］。病例组年龄20～38岁。另选取同期无妊娠并发症及合并症的正常妊娠孕妇352例作为对照组，年龄20～39岁。2组孕妇的基线资料及新生儿体质量比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

1.2 研究方法所有孕妇均于孕10～13+6周抽取肘正中静脉血8 mL，分离血清及血浆，置-80℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测2组外周血sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚体、vWF及P-选择素的浓度。试验严格按照试剂盒提供的说明书操作要求进行；OD值的结果判定以酶标仪读数为准。

1.3 统计学方法采用Excel软件及SPSS13.0统计软件进行数据处理。定性资料用例数（百分比）表示，各组间比较采用χ2检验；定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验。将数据换算成中位数倍数（multiple of the median，MoM）后，应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线特征来评价各个指标单独以及联合应用对子痫前期的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12 组孕妇外周血sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚体、vWF、P-选择素浓度病例组外周血sFlt-1、D-二聚体、vWF、P-选择素浓度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而PlGF、25-OH-VD浓度低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.2 sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚体、vWF及P-选择素的MoM及各项指标预测子痫前期发生的情况外周血sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚体、vWF及P-选择素等单个指标的MoM比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。各指标ROC曲线下面积（AUC）均＞0.8；6个指标联合后对子痫前期的预测价值，敏感度和特异度分别为78.0%和100%；其中联合检测sFlt-1及P-选择素时，两者MoM之和预测子痫前期的发生，敏感度和特异度分别为92%和90.6%，见表4。

3 讨论

子痫前期作为妊娠期特发疾病，其主要表现为妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿，严重影响母婴健康，目前仍然是导致孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一。血管内皮细胞的损伤以及功能障碍被认为可能是子痫前期-子痫发病机制的中心环节［2］，血管内皮细胞损伤后出现血管渗透性增加、组织缺氧、血液浓缩，并且凝血因子水平增高，抗凝蛋白纤溶因子水平降低，致使凝血系统与纤溶系统失去动态平衡，具有血栓形成倾向或者出血倾向。血栓前状态可导致子宫螺旋动脉的蜕膜区出现纤维素沉积、胎盘脉管系统损害（动脉粥样硬化或者粥样硬化性损害），造成胎盘缺血缺氧和功能紊乱，继而释放出血浆细胞毒性物质，导致母体血管内皮细胞功能损伤，最终致使子痫前期-子痫的发生。sFlt-1及PlGF与子痫前期密切相关［5］。Shokry等［6］通过检测240例妊娠13～16周孕妇血清中PlGF和sFlt-1的水平发现，sFlt-1的升高和PlGF的降低可预测子痫前期的发生风险，同时，sFlt-1与PlGF比值异常也提示抗血管生成因子和血管生成因子之间的平衡失调，这对预测子痫前期也有重要意义。sFlt-1/PlGF比值对预测早发型子痫前期具有更高的敏感度和特异度［7］。本研究结果显示，妊娠10～13+6周子痫前期患者外周血sFlt-1的升高和PlGF的降低提示子痫前期患者存在抗血管生成因子与促血管生成因子之间的平衡紊乱，当sFlt-1/PlGF的MoM为1.46时，预测子痫前期的敏感度为78.0%，特异度为84.4%。

表1 2组孕妇的基本资料及新生儿体质量情况（±s）

表1 2组孕妇的基本资料及新生儿体质量情况（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别n年龄（岁）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）孕次分娩孕周出生体质量（g）对照组35228.96±4.08108.14±10.6566.89±8.371.63±0.7939.37±0.963 307.20±394.84病例组5029.82±4.40158.98±13.9294.36±9.631.74±0.9038.16±1.472 888.24±451.34 t 1.36530.29321.3000.8985.6476.893 P 0.1730.0000.0000.3700.0000.000

表2 2组孕妇外周血生物学指标检测结果比较（±s）

表2 2组孕妇外周血生物学指标检测结果比较（±s）

sFlt-1（pg/mL）PlGF（pg/mL）25-OH-VD（ng/mL）vWF（U/L）D-二聚体（ng/mL）P-选择素（ng/mL）1004.10±456.1556.37±11.1034.12±6.54872.96±293.36275.52±173.7993.21±40.47 1456.12±253.3440.77±10.5922.86±9.711 309.90±308.63522.68±135.03150.39±29.87 10.4409.3447.9379.42411.64512.054 ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001组别对照组病例组t P n 352 50

表3 2组孕妇外周血生物学指标的MoM （±s）

表3 2组孕妇外周血生物学指标的MoM （±s）

n组别对照组病例组352 50 tP sFlt-1PlGF25-OH-VDvWF（U/L）D-二聚体P-选择素0.90±0.410.98±0.190.97±0.181.12±0.371.20±0.761.07±0.46 1.31±0.220.70±0.180.65±0.271.68±0.392.28±0.591.73±0.34 10.4409.3447.9379.42411.64512.054 ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 妊娠早期外周血生物学指标MoM预测子痫前期的发生情况

早在1993年Cruikshank等［8］研究已发现，子痫前期患者母血中25-OH-VD水平明显低于正常孕妇。Robinson等［9］的研究也发现，与正常妊娠妇女相比，早发型重度子痫前期患者血清中25-OH-VD水平显著降低。Wei等［10］荟萃分析2012年之前发表的相关文献后认为，孕妇血清中25-OH-VD水平的降低与子痫前期的发病有关，能够增加子痫前期患病的风险性。本研究也显示，在妊娠早期，发展为子痫前期的患者血25-OH-VD浓度低于正常妊娠者。

子痫前期患者的机体处于慢性弥漫性血管内凝血（DIC）状态，内皮细胞的损伤，血小板的活化，凝血、抗凝与纤溶之间的平衡失调，这些均在凝血功能障碍的发病机制中起到了重要作用［11］。传统的凝血功能检查，如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白与血小板均不能敏感地反映血栓前状态及凝血功能的改变。D-二聚体是由交联纤维蛋白特异性降解产生的一种特异性终产物，仅见于血栓形成所引起的继发性纤溶过程，被认为是体内高凝状态与纤溶亢进的分子标记物。vWF是外源性的凝血系统启动的因子以及血栓形成的重要因子，能够敏感地反映血管内皮细胞的损伤。P-选择素又叫GMP-140 或CD62P，是目前反映血小板活化程度最特异的指标。Hansen等［12］动态检测正常妊娠孕妇血浆的D-二聚体水平，结果显示D-二聚体从妊娠早期到妊娠中期，以及从妊娠中期到妊娠晚期均明显升高。国内外许多研究均已证实，子痫前期患者处于病理性的高凝状态，血浆中D-二聚体的浓度随着病情的加重而逐渐升高［13］。有研究发现，与正常妊娠相比，血浆vWF水平在重度子痫前期患者中明显升高［14］。HDCP患者的临床表现出现时就可以在患者血浆中测得vWF的含量升高［15］。Banzola等［16］在妊娠11～15周检测孕妇血浆P-选择素水平，发现子痫前期组明显高于正常妊娠组。Youssef等［17］在妊娠11～13+6周进行的前瞻性研究表明，与血压正常的孕妇相比，血浆P-选择素水平在子痫前期患者中明显升高，对晚发型子痫前期有一定的预测价值。本研究结果证实子痫前期患者血浆中D-二聚体、vWF、P-选择素水平均高于正常妊娠者。应用ROC曲线对数据进行分析发现，外周血sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚体、vWF及P-选择素等指标均对妊娠期发生子痫前期具有预测价值（AUC均＞0.8）；多项生物学指标联合的预测价值高于单项指标的预测；妊娠早期联合检测sFlt-1、P-选择素等指标对预测子痫前期的发生有较好的临床意义。

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Clinical Value of Soluble Fms-like Tyrosine Kinase-1，Placental Growth Factor，25-hydroxyvitamin D，D-dimer，von Willebrand Factor，P-selectin for the Risk Assessment of Preeclampsia during the First Trimester of Pregnancy

HE Xue-yi，WANG Chen-hong.Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital，Southern Medical University，Shenzhen 518028，Guangdong Province，China

Objective:To evaluate the signification of serum soluble fms-like tyrosine kinase-1（sFlt-1），placental growth factor（PlGF），25-hydroxyvitamin D（25-OH-VD），D-dimer，von Willebrand factor（vWF），P-selectin for predicting risk of pre-eclampsia（PE）during the first trimester of pregnancy.Methods:In this nested cohort，we recruited 1 081 consecutive women who presented for antenatal care between 10 and 13+6weeks of gestation from Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital from January 2013 to December 2013.Of the 1 081 pregnant women studied，50 patients were diagnosed with PE as case group.There are 352 normal pregnant women without complications as control group.Serum sFlt-1，PLGF，25-OH-VD，D-dimer，vWF and P-selectin were detected by ELISA.Using ROC curve to evaluate the value of diagnosis preeclampsia for the six index alone or combination.Results:During 10-13+6weeks of gestation serum levels of sFlt-1，D-dimer，vWF，P-selectin of gravida with PE were significantly higher than the control group（P＜0.05）.The serum PlGF and 25-OH-VD levels in case group was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.Combining total multiple of median（MoM）of serum sFlt-1，PlGF，25-OH-VD，D-dimer，vWF，P-selectin using ROC curve analysis can get a sensitivity of 78%and a specificity of 100%for predicting the risk of PE.Conclusions:Combining screening of different biomarkers such as serum sFlt-1，PlGF，25-OH-VD，D-dimer，vWF and P-selectin could increase the predictive value of PE at the first trimester pregnancy.

Pre-eclampsia；Vascular endothelial growth factor receptor-1；Placental growth factor；Calcifediol；D-dimer；von Willebrand factor；Selectins

2015-11-13）

［本文编辑 王昕］

518028广东省深圳市，南方医科大学附属深圳妇幼保健院