局麻药加温对 硬脊膜外分娩镇痛转剖宫产麻醉效果的影响

谢如峰　沈晓凤

局麻药加温对 硬脊膜外分娩镇痛转剖宫产麻醉效果的影响

谢如峰沈晓凤

目的 比较37℃2%利多卡因和24℃2%利多卡因对硬脊膜外分娩镇痛转硬脊膜外剖宫产产妇麻醉起效时间、不良发应发生以及对新生儿的影响。方法 60例硬脊膜外分娩镇痛转行剖宫产的初产妇，随机分为室温组（RT组，24℃）和体温组（BT组，37℃），每组各30例。室温组硬脊膜外注入24℃2%利多卡因，体温组注入 37℃2%利多卡因，观察两组产妇的麻醉起效时间、运动神经阻 滞程度、心电监测指标、麻醉不良反应以及新生儿Apgar评分。结果 体温组的产妇硬脊膜外麻醉到达T10及T6的时间均明显小于室温组（P＜0.05），两组产妇的局麻药的用量、运动神经阻滞程度以及新生儿Apgar评分差异无统计学意义。两组产妇的低血压 和恶心呕吐发生率无明显差异，体温组的寒战发生率低于室温组（P＜0.05）。结论 硬脊膜外分娩镇痛转硬脊膜外剖宫产麻醉时，使用37℃2%利多卡因，阻滞起效更快，且不增加麻醉后不良反应的发生，是一种安全、有效的加快局麻药起效速度的方法。

分娩镇痛 剖宫产 利多卡因

随着分娩镇痛在国内的普及，分娩镇痛转行剖宫产的产妇也相应增多。对于硬脊膜外分娩镇痛转剖宫产的产妇，经硬脊膜外导管直接追加高浓度的局麻药是最常用的麻醉方式。但此类产妇由于其硬脊膜外存在低浓度的局麻药液，影响麻醉的起效时间及阻滞效果。研究发现改变局麻药的温度可以影响硬脊膜外麻醉的起效时间，但不同研究结果并不一致［1-2］。作者通过改变局麻药的温度，观察其对硬脊膜外分娩镇痛转剖宫产产妇麻醉效果的影响。

1　临床资料

1.1一般资料 2015年2月至2016 年1月本院硬脊膜外分娩镇痛转行剖宫产的初产妇60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄19～38岁，孕周≥37周。排除分娩镇痛过程中补救给药次数≥2次、双胞胎及多胞胎的产妇。随机分为室温组30例（RT组）和体温组30例（BT组）。两组产妇的年龄、孕周、身高、体重等比较差异无统计学意义（见表1）。本项目经本院伦理委员会同意批准，患者签署知情同意书。

表1　两组产妇一般资料（x±s）

1.2方法 产妇入待产室后，主动要求分娩镇痛，排除椎管内麻醉禁忌证后，行硬脊膜外穿刺。选择L2～3或L3～4椎间隙，硬脊膜外腔 向头侧置管3cm，试验量（1.5%利多卡因3ml，含1：20万肾上腺素）反应阴性后，推注10ml镇痛负荷量（0.125%罗哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼），接患者自控硬脊膜外镇痛泵。镇痛泵内为0.08%罗哌卡因复合0.4μg/ml舒芬太尼，背景剂量8～10ml/h，追加剂量8～ 10ml，锁定时间30min。镇痛期间产妇对疼痛缓解不满意可要求麻醉医师补充给药，每次硬脊膜外推注0.125%罗哌卡因复合0.4μg/ml舒芬太尼溶液8～10ml。产科医师决定剖宫产后产妇入手术室，仰卧位，右侧臀部垫高30%。建立外周静脉通路，常规无创动脉血压、心电图、脉搏需氧饱和度监测。所有产妇均无术前用药，硬脊膜外试验量（1.5%利多卡因3ml，含1：20万肾上腺素）反应阴性后，随机分为两组，室温组给予24℃2%利多卡因，体温组给予37℃2%利多卡因，采用分次给药（每次4ml），总容量12～20ml。体温组局麻药提前放置于手术室内自带的恒温箱内，温度设置为37℃。

1.3观测指标 首要观测指 标为产妇的麻醉起效时间，硬脊膜外局麻药推注完毕后使用针刺法测试麻醉平面（1次/min，20min），记录达到不同麻醉平面（T10、T6）的时间；次要指标为产妇运动神经阻滞程度（改良Bromage评分）、心电监测指标、麻醉不良反应（包括寒颤、低血压、恶心呕吐）、新生儿Apgar评分。硬脊膜外麻醉失败定义为硬脊膜外注入足量的2%利多卡因后，感觉平面过低或偏于一侧，阻滞效果不全，不能完成手术，需要辅助镇痛镇静药或更改麻醉方式。低血压定义为麻醉后收缩压＜ 90mmHg或降低超过麻醉前基础值的20%。

2　结果

60例产妇中有2例硬脊膜外麻醉失败，两组均有1例，未纳入统计分析。两组产妇的麻醉起效时间、局麻药的用量、手术时 间、运动神经阻滞程度及新生儿Apgar评分比较见表2。结果显示体温组硬脊膜外麻醉到达T10及T6的时间分别为（6.25±3.63）min、（8.62±3.25）min，与室 温组到达T10及T6的时间（8.37±3.41）min、（10.46±3.33）min比较，差异有统计学意义。两组产妇的局麻药的用量、运动神经阻滞程度以和新生儿Apgar评分差异无统计学意义。体温组的寒战发生率低于室温组，差异有统计学意义。两组产妇的低血压和恶心呕吐发生率差异无统计学意义。（见表2、3）。

表2　两组产妇麻醉和手术情况对比（x±s）

表3　两组产妇麻醉不良反应（n）

3　讨论

硬脊膜外分娩镇痛转剖宫产是常见的临床处置，对于这类产妇，除非情况非常紧急危及胎儿，全身麻醉常并不纳入考虑。此外，产妇硬脊膜外腔存在一定容量的低浓度局麻药 ，对蛛网膜下腔形成压迫，重新穿刺腰麻局麻药的用量及麻醉平面不易控制，因此也不作为首选；已经置入的硬脊膜外导管追加药物是较好的选择，提供持续镇痛的同时降低不良事件发生。

急诊剖宫产需要起效迅速的镇痛，荟萃分析显示常用的局麻药中利多卡因起效最快［3］，本资料中升高利多卡因的温度可以进一步加快硬脊膜外麻醉的起效时间。与传统的在局麻药中加入碳酸氢盐或阿片类药物以缩短起效时间的方法比较，节省药液配置的时间，且紧急情况下使 用更加安全。硬脊膜外注入37℃的利多卡因较24℃起效更快的具体机制并不确切，可能与温度影 响局麻药的离解常数（pKa）和被动扩散能力有关。Na KB等［4］研究认为局麻药的温度和pKa成反比，升高温度降低pKa的同时，局麻药的非离子化的碱基增多，从而更有利于局麻药在神经纤维上的穿透和扩散。同时，升高温度还可降低局麻药的粘滞度，提高其被动扩散能力，从而有利于在硬脊膜外腔的扩散。此外，还有研究发现升高温度可以降低局麻药的密度，从而影响其在蛛网膜下腔的扩散，但对硬脊膜外麻醉的作用尚无证据［5］。

硬脊膜外分娩镇痛转行硬脊膜外剖宫产麻醉的失败率较高，国外报道为0%～38%，研究显示分娩镇痛期间突发性疼痛（需要麻醉医师额外补救给药）＞2次是重要的危险因素［6］。因此，本资料排除补充给药次数≥2次的产妇，以减少样本脱落。本资料中两组产妇各有1例因硬脊膜外麻醉失败未纳入统计，可能与分娩过程中体位改变导致 导管移位有关，其余产妇均顺利完成手术。两组产妇局麻药的用量、运动神经阻滞程度及新生儿Apgar评分差异无统计学意义；麻醉后低血压和恶心呕吐发生率差异无统计学意义，但体温组的寒战发生率低于室温组，差异有统计学意义，与既往研究结果类似［7］。其机制可能为温度较低的局麻药直接刺激椎管脊髓内的温度感觉神经元，加重麻醉后体温调节中枢功能障碍，使寒战发生阈值降低而产生寒战反应。

［1］ Sviggum HP，Yacoubian S，Liu XI et al. The effect of bupivacaine with fentanyl temperature on initiation and maintenance of labor epidural analgesia: a randomized controlled study. Int J Obstet Anesth，2015，24（1）:15-21.

［2］ Clark V，McGrady E，Sugden C，et al. Speed of onset of sensory block for elective extradural caesarean section: choice of agent and temperature of injectate. Br J Anaesth 1994，2:221-223.

［3］ Hillyard SG， Bate TE， Corcoran TB， et al. Extending epidural analgesia for emergency Caesarean section: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2011，107（5）:668-678.

［4］ Na KB，Kopacz DJ. Spinal chloroprocaine solutions: density at 37 degrees C and pH titration. Anesth Analg，2004，98（1）:70-74.

［5］ Critchley LA，Morley AP，Derrick J. The influence of baricity on the haemodynamic effects of intrathecal bupivacaine 0.5%. Anaesthesia，1999，54:469-474.

［6］ Lee S，Lew E，Lim Y，et al. Failure of augmentation of labor epidural analgesia for intrapartum cesarean delivery: a retrospective review. Anesth Analg，2009，108: 252.

［7］ 李林森，周亮.不同温度局麻药物对硬脊膜外麻醉后寒战的影响作用. 中国医药指南，2010，2:29-30.

Objective To compare the effect of different temperature on initiation of epidural anesthesia for caesarean section after epidural labor analgesia. Methods Sixty primiparas，undergoing caesarean section after epidural labor analgesia，were randomly allocated into two groups of equal size. Both

2%lidocaine solution injected via the epidural route，with one group receiving the solution at room temperature （RT group，24℃） and the other receiving the solution warmed to body temperature （BT group，37℃）. Onset times of sensory blocks at the T10 /T6 dermatomes were assessed by pinprick and recorded. Motor blockade，blood pressure，heart rate，side effects，and neonatal Apgar score were also recorded. Results The onset time of anesthesia were shorter in BT group than in RT group（P＜0.05）. Dosage of lidocaine，motor blockad e，and neonatal Apgar score time was similar in two groups. Less puerperants experienced sh ivering in the BT group than in the RT group（ P＜0.05）. Conclusion Administration of lidocaine at 37℃ co mpared to 24℃ shortens the onset time of epidural anesthesia for caesarean section after epidural labor analgesia with no associated adverse effects.

Labor analgesia Caesarean section Lidocaine

210004 南京医科大学附属南京妇幼保健院

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料比较采用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。