血清降钙素原水平联合CURB评分对老年重症社区获得性肺炎死亡的预测价值

姚海珍　张芳芳　尹占良　邱建凯　李令娟



血清降钙素原水平联合CURB评分对老年重症社区获得性肺炎死亡的预测价值

姚海珍张芳芳尹占良邱建凯李令娟

目的探讨血清降钙素原(PCT)水平联合CURB评分预测老年重症社区获得性肺炎(SCAP)死亡风险的临床价值。方法选择105例老年SCAP患者为研究对象，根据入院后 28 d生存情况分为死亡组29例和生存组76例。入院 24 h 内进行肺炎严重度指数(PSI)、 CURB评分。入院后第1天和第4天应用化学发光法进行血清PCT 水平检测。采用多因素Logistic 回归分析老年SCAP死亡风险的独立危险因素,采用ROC 曲线下面积评估各项独立危险因素的预测效能。结果(1) 死亡组PSI≥130分和CURB≥3分患者所占比例均高于生存组 (P均<0.05)。死亡组入院第4天 PCT、第4天与第1天血清PCT水平的差值高于生存组 (P均<0.05);(2) 多因素Logistic 回归分析显示，入院第4天PCT水平、第4天与第1天 PCT水平的差值及CURB评分≥3 分与SCAP死亡相关(P<0.05),是影响老年SCAP预后的独立危险因素;(3) ROC 曲线下面积(AUC)分析显示,第4天 PCT、第4天与第1天 血清PCT水平的差值及CURB≥3分联合的预测效能较单一指标高,AUC为0.85,灵敏度为81.6%,特异度为90.5%,约登指数为0.721。结论入院后PCT 动态变化情况结合CURB评分对于预测老年SCAP死亡风险有一定临床价值。

社区获得性肺炎; 降钙素原; CURB评分

老年患者常伴发多种基础疾病,并且免疫功能低下,罹患社区获得性肺炎(CAP)的比例较高,另外老年CAP多起病隐匿,临床症状不典型,病情重且变化快,临床医生常常对病情的严重程度估计不足[1]。对CAP严重程度的评估及预后的预测与适宜治疗方案的确定、重症患者预后的改善、降低住院率及合理应用卫生资源密切相关。肺炎严重度指数(PSI) 和 CURB系统是评定 CAP 严重程度的常用工具[2],但PSI过分强调年龄及合并症对预后的影响;而 CURB系统注重区分不同患者的死亡风险,简便、可操作性强,但CURB评分未充分考虑合并症及除尿素氮以外其他实验室及影像学指标对病情的影响[3]。 因此PSI、CURB系统均可能低估患者的病情。血清降钙素原(PCT) 在严重感染时明显升高,与疾病严重程度和预后有一定的相关性,敏感度、 特异度均优于传统炎症指标[4]。本研究通过分析急诊重症监护病房住院的老年重症CAP(SCAP)患者的临床资料,探讨血清 PCT 水平联合CURB评分对老年患者病情及预后的预测作用。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2011年3月至2015 年12月我院ICU老年SCAP 患者的临床资料。其中男53例,年龄 65～93岁,平均(78. 63 ±5. 19) 岁;女52例,年龄 65～92岁,平均(79. 40 ±6. 71) 岁。入选标准:(1)年龄≥65岁;(2)符合2001年美国胸科学会制定的SCAP的诊断标准[5]。(3)患者院外未用抗生素。排除标准:(1)合并有心脑血管等疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能损害及自身免疫性疾病;(2)合并其他部位的感染;(3)伴有慢性阻塞性肺病、哮喘、肺水肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症和支气管扩张等肺部其他疾病;(4)患有严重免疫抑制疾病的患者;(5)入院后48 h内死亡或自动出院的患者。本研究经乐亭县医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1分组:以确诊为SCAP患者入住 ICU 为研究起点,随访28 d生存情况,根据转归分为存活组和死亡组。入院24 h 内，所有患者进行PSI及CURB评分，并按PSI≥130分或CURB评分≥3分组。CURB-65评分指标为:呼吸频率≥30 次/min;收缩压<90 mmHg和(或)舒张压≤60 mmHg;尿素氮>7 mmol/L;意识障碍。每一项达到标准得1分[6]。

1.2.2检测方法:所有患者入院后第1天和第4天进行血清 PCT 水平检测,检测方法为化学发光法, MAGLUMI2000化学发光测定仪及配套试剂均来自深圳市新产业生物医学工程公司,正常参考值为0～0.05 ng/ml。计算入院后第4天与第1天PCT 水平的差值。

2　结果

2.1患者的基本情况、器官衰竭情况和治疗情况105例老年SCAP 患者经治疗后死亡29例(死亡组),其中男20例,女9例,平均年龄 (79.29±6.38) 岁。生存76例(生存组),其中男54例,女22例,平均年龄(78.97±6.21)岁。死亡组与生存组性别比、平均年龄、进入 ICU 第 1天的PCT结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组进入 ICU 第 1天的序贯性器官衰竭评分为(8.10±1.63)分，明显高于生存组的(5.36±1.40)分,差异有统计学意义(P<0.05)。

死亡组PSI≥130分和CURB≥3分患者所占比例均高于生存组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。死亡组入院第4天 PCT、第4天与第1天 PCT水平的差值高于生存组,差异具有统计学意义(P均<0.05),见表 1。

表1　死亡组与生存组PSI评分 、CURB评分及血清 PCT 水平比较

注:与生存组比较,*P<0.05

2.2影响老年SCAP预后的多因素分析多因素Logistic 回归分析显示，入院第4天 PCT水平、第4天 PCT水平与第1天 PCT水平的差值及CURB评分≥3 分与SCAP死亡相关(P<0.05),是影响老年SCAP预后的独立危险因素,见表2。

2.3三项因素对老年SCAP 28 d 死亡风险的预测 ROC 曲线下面积分析显示,第4天 PCT、差值及CURB≥3分联合的预测效能较单一指标高,AUC为0.85,灵敏度为81.6%,特异度为90.5%,约登指数为0.721,见表3。

表2　影响老年SCAP预后的多因素分析

表3　三项因素对老年SCAP 28 d死亡风险的预测

3　讨论

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,是威胁人类健康的常见感染性疾病之一。近年来随着人口老龄化、病原体变迁、 抗生素耐药率上升等，CAP 的患病率不断升高,因此全面正确地评价患者病情严重程度并采取恰当的治疗方案是减少病死率和提高治愈率的重要环节。PSI和 CURB评分系统是目前国际上公认的肺炎病情评分系统,但其应用较为繁琐,且存在一定的局限性,如重症感染患者免疫功能低下,体温和白细胞等指标往往不能真实反映病情的严重程度[7]。

PCT是肺炎发生发展过程中产生的炎性标记物,为细菌感染的敏感指标。在正常生理情况下,机体血清中 PCT 处于极低的水平,但当患者有全身细菌感染时,机体在感染和促炎因子的作用下,甲状腺以外器官中的巨噬细胞、单核细胞大量合成并释放 PCT,从而导致血清中PCT 迅速升高[8],在感染后升高的时间早,且半衰期较长。另外,PCT 水平的升高较少受到激素、免疫抑制等因素的影响。当机体发生严重感染时,即使处于严重免疫抑制状态,患者PCT也能够上升到较高水平,因此其对于重症肺炎具有重要的临床诊断价值[9-10]。

本研究结果显示,死亡组PSI评分≥130分和CURB评分≥3分患者所占比例均明显高于生存组,且第4天 PCT及第4天与第1天PCT差值都显著高于生存组,提示 PCT 与老年CAP的预后密切相关。研究结果还显示,第4天 PCT、第4天 PCT与第1天 PCT 差值、CURB≥3分与SCAP死亡密切相关,是影响老年SCAP预后的独立危险因素。ROC 曲线下面积分析显示,第4天 PCT、差值及CURB≥3分都是预测老年SCAP 28 d 生存情况的有效指标,进一步对以上三项指标进行分析显示三项指标联合的约登指数为0.721,预测效能较单一指标高,三项指标联合 的 AUC 值为0.85,显著高于CURB评分≥3分。

综上所述, 初始 PCT 水平预测老年SCAP 28 d的生存情况的效能较差,但入院后PCT 动态变化情况结合CURB评分对于预测老年SCAP死亡风险有一定临床价值。

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Predictive value of serum procalcitonin level and CURB scoring system for mortality risk in elderly patients with severe community-acquired pneumonia

YAOHai-zhen.DepartmentofIntensiveCareMedicine,LaotingCountyHospital,Tangshan063699,China;ZHANGFang-fang.

DepartmentofICU;YINZhan-liang,QIUJian-kai.SecondDepartmentofInternalMedicine;LILing-juan.DepartmentofCardiology,theFourthPeople’sHospitalofLangfangCity,Langfang065700,China

ObjectiveTo explore the predictive value of serum procalcitonin(PCT) level and CURB scoring system for mortality risk in elderly patients with severe community-acquired pneumonia(SCAP).Methods105 cases of elderly patients with SCAP were included in this study. All patients were divided into death group(n=29) and survival group(n=76) according to the situation of survival 28 d after admission. Pneumonia severity index (PSI) and CURB scores were evaluated within 24 h after admission. Serum procalcitonin levels were detected by using the chemiluminescence method 1 d and 4 d after admission. The independent risk factors of death were analyzed by using multivariable Logistic regression analysis. The predictive efficiency of independent risk factors were assessed by the area under the ROC curve.Results(1) Both proportions of patients with PSI≥130 and CURB≥3 in death group were higher than those in survival group (P<0.05). The serum PCT level 4 d after admission and the differentials of serum PCT levels between 4 d and 1 d after admission in death group were higher than those in survival group (P<0.05). (2) The serum PCT level 4 d after admission, the differentials of serum PCT levels between 4 d and 1 d after admission, CURB≥3 were related to SCAP death (P<0.05). (3)The area under the ROC curve showed that, compared with single index, the predictive efficiency of the combination of serum PCT levels 4 d after admission, the differentials of serum PCT levels between 4 d and 1d after admission, CURB≥3 scores was higher. The AUC was 0.85,and the sensitivity, the specificity and Youden index was 81.6%,90.5%,and 0.721 respectively.ConclusionsThe dynamic change of PCT combined with CURB has certain clinical value of predicting the mortality risk in elderly patients with SCAP.

community-acquired pneumonia; procalcitonin; CURB scoring system

063699河北省唐山市，乐亭县医院重症医学科

(姚海珍)；065700河北省廊坊市，廊坊市第四人民医院

李令娟，Email： hbszyywy@163.com

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.020

2016-03-01)

ICU病房(张芳芳)，内二科(尹占良，邱建凯)，心内科(李令娟)