老年脑卒中患者健康素养提升是慢病管理抓手

洪音　张桁忠　徐俊　宋斌　李晓波　夏仲芳



老年脑卒中患者健康素养提升是慢病管理抓手

洪音张桁忠徐俊宋斌李晓波夏仲芳

洪音　教授

健康素养是指个人获取和理解健康信息,并运用这些信息维护和促进自身健康的能力。居民健康素养评价指标纳入到国家卫生事业发展规划之中,作为综合反映国家卫生事业发展的评价指标。2015年12月30日,国家卫生计生委办公厅印发了《中国公民健康素养——基本知识与技能(2015年版)》[以下简称《健康素养66条》 (2015年版)],提出了现阶段我国城乡居民应该具备的基本健康知识和理念、健康生活方式与行为、健康基本技能,是各级卫生计生部门、医疗卫生专业机构、社会机构、大众媒体等向公众进行健康教育和开展健康传播的重要依据。包括了3方面内容:基本知识和理念、健康生活方式与行为、基本技能。但是其缺乏对老年人群的分层,以及缺乏对脑卒中为代表的心脑血管慢性病必要的阐释。2015年中国总人口数量超过13.6亿人,≥65周岁人口为13 755万人,占总人口的10.1%。老年人群是健康素养的弱势群体,随着年龄的增大,由于身体功能、认知、理解和行动能力下降造成健康知识的掌握、健康行为和技能的实践有困难,导致总体健康素养水平低。有限的健康素养使得老年人对慢性病的认识不足,对疾病的自我管理能力差,医疗资源利用率低,药物治疗依从性差,老年人住院率及死亡率增加。

1　脑卒中患者健康素养现状

2008年卫生部组织专家,运用Delphi方法确定调查指标,在中央补助地方项目资助下,首次在全国范围开展《中国居民健康素养调查问卷》的调查[1]。调查采用多阶段分层随机抽样方法,覆盖全国31个省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团,结果显示中国居民健康素养的总体水平为6.48%。总体健康素养和3个方面健康素养均显示如下特征:(1)城市高于农村;男性高于女性;(2)<45岁年龄组高于≥45岁年龄组;(3)受教育程度越高,具备健康素养的比例也越高,不识字、少识字和小学文化程度者具备健康素养的比例远低于全国平均水平。其中慢性病预防素养排名垫底,为4.66%。

2008年我国国民死因调查显示,中国脑卒中死亡率是欧美发达国家的4～5倍。而导致这一结果的原因并非是治疗上的差距,而是慢病管理上的差距。我国脑卒中现状是预防意识亟待提高。2009年底卫生部首次公布的国民健康素养调查显示,我国居民具备慢性病预防素养的人口比例在所有相关素养中比例最低,100个人里面不到5个人。众所周知,高血压、房颤、吸烟、糖尿病、运动少、体质量超标、高血脂、卒中家族史是脑卒中发生的8个关键危险因素。目前,我国存在巨量脑卒中高危人群:高血压患者2.66亿(2012心血管年报)、糖尿病患者1.36亿(JAMA 2013)、血脂异常者2亿、房颤患者800万人、吸烟人群3.5亿、肥胖者7000万人。这些人群中的绝大部分没有评估过脑卒中发生的风险[2]。

《2013年中国居民健康素养监测报告》继续对全国336个调查点覆盖31个省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团的15～69岁95 915名常住人口进行调查,有效问卷93 785份,有效率为97.78%。结果显示,2013年城乡居民健康素养水平为9.48%。其中,城市居民健康素养水平为13.80%,农村为6.92%。由此可见,我国城乡居民的健康素养总体处于较低水平,且提升速度缓慢。

2　提高脑卒中患者健康素养的举措

落后的健康素养水平不仅导致了我国居民高血压、糖尿病等患者高速增长,而且给社会和医疗资源造成了巨大的消耗,导致我国慢性病管控和世界先进国家的巨大差距。那么如何有效提高我们的健康素养?我们课题组提出从扬州地区社区居民中脑卒中高危人群筛查作为突破方向,将卫计委的“健康素养66条”分解,落实在社区医院，启动老年脑卒中人群的一级预防管理工作,通过苏北人民医院及10家医联体单位覆盖100余家社区医院,兼顾脑卒中高危人群的健康教育和早期筛查的重要职责。其中采取的干预随访充分体现了脑卒中筛查的重要意义。及时将结果反馈给社区居民,1周内出具检验检查结果,按照文件的要求,对经过初筛评估为脑卒中中危、低危的人群,以社区、乡镇基层医疗单位为主进行健康生活方式指导,对有糖尿病、高血压等慢性病史者,根据相关疾病诊治指南给予指导干预。对筛查出的脑卒中高危人群,根据相关疾病诊治指南给予指导干预,并建立追访档案,开展定期随访和规范化管理。对于其中疑似脑卒中、短暂性脑缺血发作或血管超声检查明确颈动脉狭窄≥50%等有明确治疗指征的人群,应及时到基地医院进行规范化诊疗。治疗结束后,转至社区卫生服务中心或乡镇卫生院继续规范化干预管理[3]。

此外,根据新医改提出:“分级诊疗,急慢分治”的总体要求,我们将卒中后遗症患者的综合康复也下沉到社区层面[4]。通过对社区医护人员定期巡讲卒中的高危因素及防控措施,以及联合对卒中高危因素人群、卒中后遗症人群健康教育,对可控危险因素进行积极干预,预防发病[5]。近5年的工作经验表明,社区医生对卒中防治意识的高低,直接影响防治的成败。通过慢性病社区管理,旨在为慢性病患者提供全面、连续、主动的管理,以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、提高生活质量同时降低医疗费用的目的[6]。

我们从2013年开始实行“双轨制”慢病管理模式,一方面继续依托卫计委和疾病预防控制中心对扬州各社区卫生服务中心进行骨干培训,强化对分管片区居民进行持续、系统的慢性病知识健康讲座,提高对各类慢性病的正确认识,广泛开展城乡社区居民宣传发动工作,推动居民健康档案建立,从而对社区人群疾病的发病情况、慢性病相关行为和环境危险因素流行特征,以及存在的主要健康问题进行评估,提出优先解决的领域。指导社区卫生人员针对慢性病人开展积极的疾病干预和控制,大多数慢性病具有共同的危险因素,如不良饮食习惯(脂肪摄入过多、饮酒过量、食盐过多等)、缺乏锻炼和吸烟等不良生活方式以及血压偏高、血脂偏高;这些危险因素是可以通过预防、行为干预来控制的,控制这些危险因素有利于控制慢性病病情;而社区卫生服务机构就有预防、保健、健康管理的职能,促进健康、控制疾病的行为干预是社区卫生服务的长项[7]。通过对辖区内≥35岁的常住居民开展首诊测血压,对肥胖型糖尿病对象开展门诊免费测血糖,发现血压正常高值、糖调节受损高危人群纳入管理,每年提供1次免费血糖、血压检测和门诊随访服务。开展有针对性的健康教育,强化生活方式干预,督促其定期监测危险因素水平,必要时提出就医建议[3,8]。

另一方面,就是全面强化对脑卒中为代表的重点慢性病患者的管理。我院已经建立近10年住院慢性病患者随访管理档案,按照国家、省、市有关规定,开展高血压和糖尿病、脑卒中患者的健康管理和服务,提供健康生活方式和适宜的自我管理技能,提高患者自我监测水平和主动就医意识,定期对患病人群提供慢性病用药、防治知识咨询等。其中,脑卒中健康宣教个体化、细节化取得了很好的反响:例如,在宣传“高危人群需要坚持服用阿司匹林预防脑卒中”的基础上,要进一步讲解不同人群的剂型、剂量如何选择,需要控制哪些危险因素等,确保可操作性,提高患者的依从性[9]。

我们的工作经验提示,老年脑卒中患者及高危人群的健康素养提升是实现重点慢性病立体防控体系的突破口[10]。首先，在思想上高度重视,始终强调把健康素养作为慢性病管理的重要考核指标,在医疗联合体内各级医院已经形成制度和规范。其次，要建立健全健康管理中心,不断增强部门整合力量，从上到下成立专门的健康素养领导小组,给予机构、经费和人员保障,初步形成了主要领导分管、部门分工合作、专人认真负责的工作体系和目标量化、工作细化的跟踪管理体系,使健康素养提高工程落到实处、取得实效。最后，要不断完善社会响应机制,加大科普宣传力度，通过广播、电视、报纸、互联网、讲座、下乡义诊、现场咨询等多种方式进行健康知识的普及宣传工作,让健康素养教育深入民心。

[1]王萍, 毛群安, 陶茂萱, 等. 2008年中国居民健康素养现状调查[J]. 中国健康教育，2010, 26(4): 243-246.

[2]宇传华, 罗丽莎, 李梅, 等. 从全球视角看中国脑卒中疾病负担的严峻性[J]. 公共卫生与预防医学， 2016, 27(1): 1-5.

[3]宋斌, 张桁忠, 夏仲芳. 开展脑卒中高危人群筛查和干预项目的实践与思考[J]. 中国初级卫生保健， 2015, 29(10): 26-27.

[4]崔碧雪,宋琼,陈长香,等. 社区老年脑卒中患者的健康状况[J]. 中国老年学杂志，2016, 36(13): 3311-3312.

[5]王小凤,朱宗红,张洪霞, 等. 健康教育量化评价在脑卒中患者中的应用[J]. 护理管理杂志， 2016, 16(2):139-140.

[6]杨国莉, 严谨. 老年人健康素养现状[J]. 中国老年学杂志， 2014, 34(7): 3807-3809.

[7]张亚奇, 张振香, 陈颖. 社区脑卒中患者长期保健的制约因素分析[J]. 中国实用护理杂志， 2014, 30(8): 8-10.

[8]邢玉荣,海姣,贾文瑞, 等. 健康体检人群缺血性脑卒中流行特征及相关危险因素分析[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2016, 19(9): 75-76.

[9]周汝娟,何龙锦. 江苏泰兴地区人群缺血性脑卒中的危险因素[J]. 临床神经病学杂志, 2015, 28(5):385-387.

[10]宋斌, 张桁忠, 李晓波, 等. 扬州市城乡抽样人群脑卒中患病率及危险因素调查[J]. 中国初级卫生保健， 2016, 30(7): 43-45.

国家自然科学基金(81471215，81271211)，江苏省社会发展重点病种规范化诊疗项目(BE2015665)，江苏省自然科学基金(BK20151592)，江苏省“333”高层次人才(2013-Ⅲ-0077)，江苏省“六大人才高峰”(2012-ws-002)，扬州市绿扬金凤领军人才(yzlyjfjh2013CX056)

江苏省苏北人民医院健康管理中心(洪音，张桁忠，宋斌)，神经内科(徐俊)；脑卒中中心(李晓波，夏仲芳)

R 743.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.003

2016-08-05)