股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折疗效比较

周　超



·临床医学·

股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折疗效比较

周超

目的：探讨股骨近端髓内钉(PFN)与动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法：选取158例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象，其中行DHS治疗128例(DHS组)，行PFN治疗30例(PFN组)。比较两种手术的治疗效果。结果：DHS组、PFN组A1、A2型骨折患者手术时间、术中出血量、术后引流量和愈合时间差异均无统计学意义(P>0.05)；DHS组A3型骨折患者手术时间、术中出血量、术后引流量及愈合时间均明显多于PFN组(P<0.01)；DHS组、PFN组A1、A2型骨折术后各时间点Harris评分差异均无统计学意义(P>0.05)；DHS组A3型骨折术后各时间点Harris评分均明显低于PFN组(P<0.01)；2组术后1、3、6个月疼痛VAS评分均明显低于术前(P<0.01)，2组间VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；PFN组A3型骨折患者的肺栓塞1例。结论：对于A1、A2型老年股骨转子间骨折PFN、DHS治疗均能取得满意疗效；对于A3型股骨转子间骨折，PFN具有更好的力学稳定性，效果优于DHS。

股骨骨折；股骨近端髓内钉；动力髋螺钉；Harris评分

股骨转子间骨折为老年人最常见骨折类型之一，可伴严重髋部疼痛与关节功能障碍，若采取保守治疗易并发肺炎、压疮、尿路感染等一系列并发症，故对于该类型骨折患者如无绝对手术禁忌证，临床多采取手术治疗[1-3]。随着内固定材料及骨折治疗理念的不断更新，过去股骨转子间骨折多以动力髋螺钉(DHS)固定为主，现在对于稳定骨折，使用钢板固定操作简单，可获得满意治疗，对于不稳定骨折，髓外固定的较大的偏心力矩易致固定失效，故对于不稳定骨折多建议髓内钉固定，基本以股骨近端髓内钉(PFN)等髓内固定为主[4-5]。本文就PFN与DHS在股骨转子间骨折中的应用价值作一探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2008-2014年收治的158例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象，所有患者均符合以下纳入及排除标准。纳入标准：(1)经X线或CT三维重建确诊是股骨转子间骨折；(2)具有明确的手术指征；(3)所有患者均知情同意并签订知情同意书。排除标准：(1)病理性骨折，伴下肢其他部位骨折，股骨颈双侧骨折；(2)合并严重内科基础疾病，合并严重心肺肝肾功能不全；(3)精神障碍。根据手术方式的不同分为DHS组128例，PFN组30例。DHS组男60例，女68例，年龄52～87岁，骨折至手术时间3～12 d，骨折按AO/OTA分型：A1型44例，A2型52例，A3型32例；骨折原因为跌倒92例，车祸36例。PFN组男14例，女16例，年龄53～89岁，骨折至手术时间3～11 d；骨折分型：A1型6例，A2型10例，A3型14例；骨折原因为跌倒21例，车祸9例。2组患者在性别、年龄和骨折分型上均具有可比性。

1.2方法PFN：硬膜外麻醉，患者取仰卧位，使用骨科牵引床，于C臂机下闭合复位，复位满意后，在大转子上方作一长约3 cm的纵形切口，逐层分离组织，充分显露出大转子，并于大转子顶点处插入导针，扩髓，经导针植入略小于髓腔的主钉，C臂机下调整主钉深度，待其位置满意后与侧方瞄准器连接，经瞄准器向股骨头颈内植入导针至关节面5 mm，随后依次锁定髓内钉，拆卸瞄准器，逐层缝合切口。

DHS：麻醉与体位同PFN，于股骨近端作外侧直切口，入钉点选择在大转子下约2.5 cm处，经导向器沿着股骨头方向置入导针，待导针顶端到达股骨头软骨下方5 mm处，透视股骨颈正侧位，确定无误后钻孔、攻丝，测量股骨颈长度后将拉力螺钉拧入，装钢板螺丝，于拉力螺钉上10～15 mm大转子部植入防旋空心螺钉1枚。负压引流，逐层缝合切口。

1.3观察指标手术情况：比较2组患者手术时间、术中出血量、术后血红蛋白(Hb)值、术后引流量、愈合时间。Harris评分：对所有患者进行6个月随访，比较各组术后1、3、6个月Harris髋关节功能评分。疼痛VAS评分：比较2组术前、术后1、3、6个月疼痛VAS评分。并比较2组术后6个月内并发症发生情况。

1.4统计学方法采用t(或t′)检验及方差分析和q检验。

2　结果

2.12组不同骨折类型患者手术相关指标比较DHS组和PFN组A1、A2型骨折患者手术时间、术中出血量、术后引流量和愈合时间差异均无统计学意义(P>0.05)；DHS组A3型骨折患者手术时间、术中出血量、术后引流量及愈合时间均明显多于PFN组(P<0.01)。2组患者术后Hb值差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1　2组不同骨折类型患者手术相关指标比较±s)

*示t′值

2.22组不同骨折类型患者术后不同时间Harris评分比较DHS组、PFN组A1、A2型骨折术后各时间点Harris评分差异均无统计学意义(P>0.05)； DHS组A3型骨折术后各时间点Harris评分均明显低于PFN组(P<0.01)(见表2)。

2.3疼痛VAS评分2组术后1、3、6个月疼痛VAS评分均明显低于术前(P<0.01)。而2组组间VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

2.42组患者术后并发症比较DHS组A1、A2型患者无并发症发生;PFN组A1、A2型发生深静脉血栓1例。DHS组A3型患者发生感染1例,内固定失效1例，深静脉血栓2例；而PFN组发生感染1例,深静脉血栓1例,肺栓塞1例。

3　讨论

近年来，随着我国人口老龄化的加剧，股骨转子间骨折的发生率呈明显上升趋势。由于该类型骨折属囊外骨折，保守治疗后长期卧床休息一般骨折可愈合，且股骨头坏死率低。但由于股骨转子间骨折多见老年人，老年人多合并多种基础疾病，长期卧床可并发一系列并发症，增加致残率与致死率[6-7]。故目前对于股骨转子间骨折多主张行早期手术治疗。但在手术方式的选择上，国内外尚未达成统一共识。PFN与DHS这两种手术方法临床使用最为广泛，在股骨转子间骨折的治疗上也各有优缺点[8]。

DHS具有加压与滑动双重功能，固定后可保持良好的股骨颈干角，依靠股骨外侧钢板支撑可起到稳定骨折端的作用，再加上松质骨螺钉可经股骨颈内滑槽向外下方滑移，使得骨折断端相互靠拢与嵌插，进而起到对骨折端控制性加压的作用，有利于术后骨折愈合，故一直以来被认为是股骨转子间骨折治疗的金标准[9-10]。但正因为DHS的滑动，提示其在轴向、横向与旋转方向的不稳定，故起不到有效防旋转作用，对于不稳定型或粉碎性骨折等复杂骨折类型临床不建议使用。肖柳斌等[11]通过对比髓内固定(PFNA、Gamma钉)与髓外固定(DHS、LCP)治疗Evans-JensenⅢ型股骨转子间骨折发现，髓内固定系统相对于髓外固定系统更具优势。黄国平等[12]通过对不稳定型股骨粗隆间骨折患者分别给予股骨近端锁定加压钢板(LCP)、DHS、PFNA治疗，发现LCP与PFNA在手术时间、术中出血量、术后愈合时间及并发症方面均明显优于DHS。由此可见，对于复杂类型股骨转子间骨折，髓内固定系统更为适用。

表3　2组不同骨折类型患者术后不同时点VAS评分比较±s)

△示t′值；配对t检验:与术前比较**P<0.01

PFN是常见的髓内固定系统，主钉位于髓腔内，故以内膨胀挤压式为其负荷传导方式。PFN通过于股骨近端打入一枚螺钉，使得内固定系统的抗旋转能力大大增加[13]。且PFN还可依据骨折严重程度调整远端的2枚交锁孔，使其保持静态或动态交锁[14]。但PFN在治疗过程中需要扩髓，过度扩髓可导致骨内膜血供遭到破坏，使骨强度减少，也可导致肺部或心血管系统疾病风险的增加。本研究中，PFN组患者的深静脉血栓、肺栓塞的发生率明显高于DHS组。韦汉鹏等[15]还指出，对于严重骨质疏松骨折患者，PFN内固定易导致退钉等并发症的发生。故对于行PFN内固定治疗的患者，术后应常规给予钙剂补充、双磷酸盐等进行抗骨质疏松治疗。

本研究中，通过对比不同类型股骨转子间骨折患者采取DHS及PFN治疗后发现，对于A1、A2型骨折患者采取DHS与PFN均能取得满意效果，2组患者在手术时间、术中出血量、术后引流量、愈合时间以及术后1、3、6个月Harris髋关节功能评分差异均无统计学意义(P>0.05)。故两种固定方式均适合于A1、A2型骨折，且DHS相对于PEN具有价格优势，故更适于在基层医院推广使用。但在A3型骨折上，本研究发现，PFN的效果则要显著优于DHS，这与PFN的有效防旋作用有关。可见对于更复杂、严重类型的股骨转子间骨折，PFN更为适用。故在老年股骨转子间骨折的手术方式的选择上还应综合各方面因素进行考虑。

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(本文编辑姚仁斌)

A comparative study of proximal femoral nail and dynamic hip screw treatment of femoral fractures in elderly

ZHOU Chao

(DepartmentofOrthopedics，BengbuFirstPeople′sHospital，BengbuAnhui233000，China)

Objective:To investigate the clinical efficacy of proximal femoral nail(PFN) and dynamic hip screw(DHS) treatment of intertrochanteric fracture.Methods:One hundred and fifty-eight cases of intertrochanteric fractures in elderly patients were selected as research subjects,which 128 cases were treated with DHS,30 cases were treated with PFN.Treatment effect of two surgery was compared.Results:There was no statistical difference about the operation time,blood loss,postoperative drainage,and healing time,between the group of DHS and PFN of A1,A2 patients with fractures(P>0.05);The Operative time,blood loss,amount of postoperative drainage and healing time in group of DHS patients with type A3 fracture were significantly more than in group of PFN(P<0.01);postoperative Harris scores in type of A1 and A2 fractures at each time point had no statistical difference between group DHS and PFN(P>0.05);The postoperative Harris scores of A3 fractures in group of DHS were significantly lower than that in group of PFN at each time point(P<0.01);Pain VAS scores of each group 1 month,3 months,6 months postoperative were significantly lower than preoperative(P<0.01),There was no statistical difference between the VAS scores of all groups(P>0.05);1 case of pulmonary embolism happened in group of PFN patients with A3 fracture.Conclusions:PFN,DHS has achieved satisfactory results for A1,A2 senile intertrochanteric fracture;Among A3 for intertrochanteric fracture,PFN has better mechanical stability,the effect is better than DHS.

femoral fractures;proximal femoral nail； dynamic hip screw；Harris score

2016-04-13

单位] 安徽省蚌埠市第一人民医院 骨科，233000

1000-2200(2016)09-1197-04

R 683.42

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.025

[作者简介] 周超 (1975-)，男，主治医师.