超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺良性结节的价值

张兴海，方开峰，林宗武，黄振伟，丁以柱，梁兴忠



·临床医学·

超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺良性结节的价值

张兴海1，方开峰2，林宗武1，黄振伟1，丁以柱1，梁兴忠1

目的：探讨在超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺良性结节的安全性及临床疗效。方法：选取行超声引导下经皮微波消融治疗的甲状腺良性结节患者39例共58枚结节，观察甲状腺结节的消融情况、微波消融后结节体积缩小及并发症的发生情况。结果：39例共58枚结节均行微波消融，一次性完全消融54枚，完全消融率93.1%，4枚再次消融后达完全消融。随访6个月后所有结节体积均较术前缩小，其中25例患者治愈，8例结节体积缩小率>50%，4例25%～50%，2例<25%。术后轻度短暂声音嘶哑2例，患侧牙龈及肩部疼痛者4例，无继发性甲状腺功能减低等严重并发症。结论：超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺良性结节安全、有效、微创、美观，在掌握适应证的前提下，可在临床应用及推广。

甲状腺结节；超声；微波消融

甲状腺结节是临床常见病、多发病，其中大部分为良性结节，在我国甲状腺结节发病率为5%～50%[1]，且随着自我健康意识的增强及超声检查手段的进步，其检出率逐年增高。目前，甲状腺良性结节的治疗仍以常规手术切除为主，而常规手术的创伤及术后切口瘢痕形成给患者心理造成严重的负面影响。超声引导下经皮微波消融(microwave ablation,MWA)治疗甲状腺良性结节具有微创、安全、美观及疗效确切[2]等优点，逐渐成为临床非手术治疗甲状腺良性结节的重要方法。本文就我科接受超声引导下经皮MWA治疗的39例甲状腺良性结节患者临床资料进行回顾性分析，现作报道。

1　资料与方法

1.1一般资料2014年7月至2015年7月，在我科接受超声引导下经皮MWA治疗的甲状腺良性结节患者39例共58枚结节，其中男5例，女34例，年龄22～76岁。结节中超声最大切面值10.0～34.3 mm，囊性结节11枚，囊实性结节34枚，实性结节13枚。

1.2纳入和排除标准结合相关文献[3]制定入组标准:(1)消融前穿刺病理检查均为良性结节；(2)临床出现压迫症状，但患者不能耐受开放手术或拒绝接受常规手术；(3)虽无临床症状，但患者出现严重的焦虑心理，强烈要求消除病灶；(4)术前发音正常；(5)实性结节超声最大切面值≤25 mm；(6)心肺功能可耐受消融治疗。排除标准：(1)结节超声最大切面值>25 mm;(2)疑有或确诊恶变的结节;(3)合并亚急性甲状腺炎和甲状腺功能亢进者;(4)伴有严重的凝血功能障碍者。术前充分与患者沟通，告知相关风险并签署MWA治疗同意书。

1.3仪器及设备MWA治疗仪为南京亿高公司产ECO-100型多功能微波治疗仪，输出频率为2 450 MHz，输出功率设定为35 W，发射形式为连续和脉冲，天线为16 G水冷式微波天线，长度为100 mm，微波发射长3.0 mm，单病灶工作时间设定为3.0 min。彩色多普勒为Siemens ACUSONantares超声系统，探头为浅表高频探头，穿刺针为22G。

1.4手术方法

1.4.1术前准备所有患者术前常规检测血常规、凝血酶原时间、甲状腺功能、甲状腺组织自身抗体、肝肾功能以及心电图等。详细询问病史了解患者有无严重心肺疾患；常规准备急救药品包括阿托品、肾上腺素、尼卡地平等。

1.4.2方法患者仰卧位，肩下垫高，颈部充分暴露；术区聚维酮碘消毒、铺巾，术前超声检查病灶的部位、血供情况及范围，确定穿刺点；1%利多卡因液依次行皮肤、皮下与颈前肌内浸润麻醉；细针穿刺细胞学检查为良性结节后，于甲状腺结节周围注入0.9%氯化钠注射液，建立“液体隔离带”[4]；穿刺点以尖刀片做1.0 mm切口，切开皮肤及皮下组织；在超声引导下将穿刺针置入结节最远端，启动消融按钮(应用微波功率为30～35 W)，由远向近移动消融；消融时适时超声检查，保证气化区超过结节边缘1～2 mm，确保消融范围全覆盖，并根据结节的大小、回声决定消融时间，通常为3～5 min；在气化区完全覆盖结节及超声检查消融区无血流信号后退针，结束消融。在消融治疗时根据甲状腺结节的具体情况采取不同的措施，对于囊性或囊实性结节，穿刺抽液后再行消融；较大的实性结节则采取“移动消融法”[5]由下至上、由远及近、由深到浅的原则逐点消融；在液体隔离带建立效果不佳时采用“杠杆撬离法”[6]消融，以防止周围重要组织、器官热损伤。

1.4.3术后处理消融结束后颈部冰袋冷敷，减少术后疼痛不适；适当对症治疗，依据视觉模拟评分(VAS评分)评估患者疼痛情况，VAS评分>4分者口服布洛芬镇痛；嘱咐患者忌食油腻以及辛辣食物。

1.5评价指标主要观察指标:(1)甲状腺结节的消融是否完全，气化区完全覆盖并超过结节边缘，且超声检查消融区无血流信号为完全消融，否则为消融不全(见图1)。(2)术后3、6个月超声随访，观察结节体积缩小情况，疗效判定同FAGGIANO等[7]采用的标准：结节完全消失，甲状腺结构恢复正常为治愈；结节体积较术前缩小≥50%为显效；结节体积较术前缩小25%～50%为好转；结节无缩小或结节内出现血流信号为无效。(3)记录术后不良反应及并发症，包括吞咽不适、声音嘶哑、饮水呛咳以及抽搐、甲状腺功能减低等。

2　结果

2.1结节改变本组39例共58枚结节均进行MWA治疗，一次性完全消融54枚，完全消融率为93.1%，4枚再次消融后达完全消融。术后6个月超声复查所有结节体积均较术前缩小(见图2、3)，其中治愈25例，8例结节体积缩小率≥50%，4例25%～50%，2例<25%。14例未完全消失者在延长临床观察后结节体积均继续缩小，其中4例在消融治疗1年后达治愈，其余未治愈者因结节已失活而继续超声随访。

2.2并发症及不良反应本组39例患者中2例出现轻微声音嘶哑，24 h内恢复正常，4例出现患侧牙龈及肩部疼痛，停止消融后消失，无气管、食管及甲状旁腺损伤，无术后出血及感染。所有患者术后1个月均复查甲状腺功能，较术前均无降低。

3　讨论

MWA是近十年来新兴的经皮热消融技术，其原理为利用微波天线发出微波，通过电压改变形成交变电场，从而直接产热，使周围组织凝固、坏死，通过冷循环液降低穿刺针周围组织的温度，减少穿刺针周围组织热损伤，凝固、坏死组织逐渐被自身免疫细胞吞噬、吸收。国内外众多研究[8-9]表明超声引导下经皮MWA治疗甲状腺良性结节疗效确切、安全可靠。YUE等[10]对222例良性甲状腺结节患者进行MWA治疗，结果显示，MWA后所有甲状腺结节的体积显著降低，甲状腺结节的体积平均下降了65%,治疗耐受性良好，观察过程中没有严重的并发症。王淑荣等[11]对104例289枚甲状腺结节行MWA治疗发现,289枚结节全部灭活，消融后3～6个月结节缩小率达100%，无一例严重并发症。本组39例58枚结节中一次性完全消融率为93.1%，术后6个月超声随访显示所有结节内未见血流信号，其体积均较术前缩小，其中达治愈标准者25例，另有8例为显效，治愈率较奚淑芳等[12]明显提高，主要与本研究严格筛选囊实性结节及最大切面<25 mm的实性结节的患者入组有关。同时，本研究发现位于腺体深部的囊性或体积较小的实性结节MWA后体积缩小明显；而位置表浅、体积较大的实性结节及消融时组织过度碳化的结节MWA后体积缩小缓慢，随访时间延长，结节体积继续缩小，甚至消失。

超声引导下经皮MWA治疗甲状腺良性结节不良反应轻微，并发症较传统开放手术减少，消融前对甲状腺结节进行风险评估有助于并发症的预防[6]。本组39例患者中仅4例出现短暂的患侧牙龈及肩部疼痛，无吞咽困难及颈部僵硬不适，消融时适当运用“液体隔离法”及“杠杆撬离法”加大了结节与周围组织的距离，有效预防气管、食管、喉返神经及颈动脉的损伤，术后无出血等严重并发症，2例短暂声音嘶哑与应用利多卡因液建立液体隔离带，致喉返神经麻醉有关。传统外科手术创伤大、甲状腺腺体损伤较多，术后继发性甲状腺功能减低发生率较高；而超声引导下经皮MWA是针对病灶精确灭活，较

少损伤甲状腺腺体，对甲状腺功能影响较小，本组39例患者在MWA后1个月复查甲状腺功能，未见明显改变，与胡越等[11]研究结论相符。

综上所述，超声引导下MWA治疗甲状腺良性结节具有安全、有效、微创、美观等优点，在掌握甲状腺良性结节MWA适应证的前提下，可作为临床非手术治疗甲状腺良性结节的方法。

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(本文编辑刘梦楠)

Clinical value of the percutaneous microwave ablation guided by ultrasound in the treatment of benign thyroid nodules

ZHANG Xing-hai1,FANG Kai-feng2,LIN Zong-wu1,HUANG Zhen-wei1,DING Yi-zhu1,LIANG Xing-zhong1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,2.DepartmentofUltrasonography,TheGeneralHospitalofWanbeiCoalGroup,SuzhouAnhui234000,China)

Objective:To explore the safety and clinical effects of the percutaneous microwave ablation(MWA) guided by ultrasound in the treatment of benign thyroid nodules.Methods:Thirty-nine patients with 58 benign thyroid nodules were treated with the percutaneous MWA guided by ultrasound.The nodule shrink and occurrence of complications after MWA were observed.Results:Fifty-eight benign thyroid nodules in 39 cases were treated with MWA,54 nodules were completely ablated at one-time,the complete ablation rate of which was 93.1%,and 4 nodules were completely ablated after MWA again.Compared with before treatment,all nodules volume shrinked after six months of following up.Twenty-five cured.The nodule shrinkage rate more than 50% in 8 cases,25% to 50% in 4 cases and less than 25% in 2 cases were found.The postoperative mild transient voice hoarse in 2 cases,lesion side gumand shoulder pain in 4 cases and no secondary hypothyroidism and serious complications were identified.Conclusions:The treatment of benign thyroid nodule with percutaneous MWA guided by ultrasound is effective,safe,less invasion and beautiful,which is worthy of application and promotion under the premise of mastering the indications.

thyroid nodule;ultrasound;microwave ablation

2016-01-20

单位] 皖北煤电集团总医院1.普外二科，2.超声科，安徽 宿州 234000

[作者简介] 张兴海(1973-)，男，副主任医师.

1000-2200(2016)09-1211-03

R 581.3

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.029