伤椎置钉和经皮短节段固定治疗胸腰段椎体骨折的疗效比较

杨晓明，徐宏光，刘平，王弘

(皖南医学院弋矶山医院脊柱外科，安徽 芜湖　241001)



伤椎置钉和经皮短节段固定治疗胸腰段椎体骨折的疗效比较

杨晓明，徐宏光，刘平，王弘

(皖南医学院弋矶山医院脊柱外科，安徽 芜湖241001)

目的对比开放伤椎置钉和经皮微创短节段固定治疗胸腰段椎体骨折的近期临床疗效。方法回顾性分析35例胸腰段椎体骨折患者，分为开放伤椎置钉短节段固定组(A组)和经皮微创短节段固定组(B组)，测量手术前后骨折椎体压缩程度，椎体后凸畸形角度，疼痛视觉模拟评分(VAS)以及术后腰椎功能障碍指数(ODI)，统计两组患者住院时间，手术失血和手术时间，并对以上参数进行对比分析。结果两组患者一般资料，术前骨折椎体压缩程度和VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后骨折椎体高度均有效恢复(P<0.05)，且良好维持，术后VAS和ODI评分均较术前改善(P<0.05)，且B组术后ODI评分优于A组。B组在手术时间，失血量和住院时间上较A组缩短。结论两种手术方式均能有效恢复骨折椎体高度，改善术后功能，但经皮微创短节段固定在手术时间，失血量，住院时间和功能上要优于伤椎置钉短节段固定组。

脊柱骨折/外科学;骨折固定术;骨钉;内固定器

脊柱骨折是常见的脊柱外伤，其中以胸腰段椎体骨折多见，约占脊柱骨折的半数，甚至达到90%[1]。尤其是随着近年来高能量损伤的逐渐增多，胸腰段椎体骨折可为合并伤的一部分，亦可为单发损伤。国内缺乏大样本的官方数据，国外报道的发病率为30～117/10万[2-3]。骨折可严重影响患者活动能力，导致劳动力明显丧失，合并脊髓损伤的患者可伴有不同程度的瘫痪症状，致残率较高，有统计显示在主要器官损伤中，脊柱创伤可导致最差的临床疗效和最低的伤后重返工作率[4]。

手术治疗可提供即刻稳定，促进早期功能锻炼，预防局部生物力学环境的紊乱，显示出越来越多的优势。较多文献分别报道了开放短节段伤椎置钉和经皮微创置钉两种手术方式治疗胸腰椎骨折取得了良好的临床疗效，同时也降低了相关不良并发症的发生率[5-8]，但以上两种手术方式之间的对比研究较少，故本研究回顾性分析了一组临床病例，对比了两种手术治疗方式的临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性收集皖南医学院弋矶山医院2012年1月至2014年11月期间因外伤致单发胸腰段(胸12至腰2)椎体骨折患者资料，年龄18～60岁，均行手术治疗，所有患者术前均签署知情同意书，本研究取得本单位伦理委员会同意。依据手术方式不同分为开放经伤椎固定组(A组)和经皮椎弓根螺钉内固定组(B组)，对患者一般资料进行统计分析，入院后均给予相关影像学检查(X线，CT和MRI)和功能评价，对比手术前后和随访期间(术后6，12个月)相关参数变化情况。手术指征为：(1)椎体高度丢失超过50%或椎体后凸20°以上；(2)单发椎体骨折，椎管无明显累及，无神经功能损害；(3)排除肿瘤、感染等病理性骨折；(4)患者无法耐受卧床，强烈要求行手术治疗。

1.2测量指标利用腰椎侧位片测量骨折椎体压缩程度[1-(椎体前缘高度/椎体后缘高度)×100%]，骨折椎体后凸成角(Cobb法)等数据，术前测量腰部疼痛视觉模拟评分(VAS)，术后随访期间测量腰痛VAS评分、Oswestry功能指数(ODI)评分评价临床疗效。比较两组患者手术时间，术中失血量和住院时间，统计并发症发生情况。

2　结果

2.1两组测量指标比较本研究共纳入38例患者，其中3例因失访致资料不全予以剔除，剩余35例患者全部完成随访。所有患者致伤原因主要为高处坠落，其余为重物压砸或交通意外。A组19例(男14例，女5例)，B组16例(男12例，女4例)，两组患者性别和年龄组成差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者术前椎体压缩比为53.5%±8.0%，后凸角为24.65°±3.56°，B组患者术前椎体压缩比为49.1%±9.0%，后凸角为23.91°±3.61°，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后骨折椎体高度有效恢复，A组为13.9%±6.1%和4.93°±2.97°，B组为17.0%±5.3%和6.73°±3.38°，术后随访高度良好维持(表1,2)。术前腰痛VAS评分平均分别为5.95±1.18(A组)和6.31±0.95(B组)，差异无统计学意义，术后半年随访均较术前显著改善，两组间随访差异无统计学意义(P>0.05)，术后12个月VAS评分差异有统计学意义，B组显著低于A组(t=3.079，P<0.05)。术后两组ODI评分均处于正常范围，但B组评分显著低于A组(P<0.05)，表3。

表1　伤椎组和经皮组不同时间骨折椎体压缩比的比较±s)

表2　伤椎组和经皮组不同时间骨折椎体后凸角的比较±s)

表3　术后疼痛和功能评价比较表±s

2.2手术评价两组患者手术时间，术中出血量和住院时间比较见表4，B组在以上三方面均显优于A组(P<0.05)。所有患者术中和术后均未出现神经损伤加重，内植物断裂或失败，切口感染等严重并发症，伤椎组中出现1例术后1月螺钉拔出，椎体高度部分丢失，后予支具保护后未加重，骨折良好愈合。

表4　两组手术时间、出血量和住院时间比较

3　讨论

3.1胸腰段椎体骨折的手术指征对于无神经损伤的稳定性胸腰段骨折的治疗，仍有相当多学者建议行保守治疗。随着对胸腰段生物力学研究的深入，内植物器械的长足进步，对该类患者的治疗理念发生了变化，对于较为严重的不稳定性骨折的治疗存在越来越多的争议，如后凸畸形大于20°或椎体高度丢失超过50%的患者[9]，这也是本组患者进行手术治疗的指征。Siebenga等[10]曾进行了一项前瞻性多中心研究，一组无神经损伤的胸腰段爆裂骨折行非手术治疗，随访4.3年后局部后凸畸形由原来的13.1°增加至19.5°。胸腰椎骨折后局部后凸畸形的存在不仅对脊柱平衡产生负面影响，同时也影响临床疗效[11]。虽然有众多文献报道保守治疗可取得与手术治疗相似的临床疗效，但手术治疗却具有保守治疗无法比拟的优点，如可促进患者早期功能锻炼，便于护理等，最近Kumar等前瞻性研究中发现，手术治疗胸腰段骨折不仅可缩短住院时间，显著改善功能，还能预防创伤后后凸畸形，提高患者重返工作的概率。作者还认为脊柱骨折的治疗应等同于一般骨折，需要复位，固定和康复锻炼，未行复位的脊柱骨折可能致残[12]。

3.2伤椎置钉的优势多数学者认为不稳定性脊柱骨折的治疗目标为恢复和保持脊柱序列，提供即刻稳定，保留神经功能，促进早期活动，提高生活质量。早期胸腰段骨折开放手术固定骨折椎体上、下各两个椎体，显露范围较大，不仅软组织损伤较大，且手术节段较长，牺牲了较多的运动节段。短节段固定的出现克服了传统长节段固定的缺点，但由于前柱在椎体负重中承担了约80%的负荷，对于较为严重的椎体骨折，前柱支撑丢失，短节段固定不能提供足够的矫形和支撑力，不仅对后凸的矫正有限，还存在较高的断钉率等内植物失败风险，最高可达45%[13-14]。载荷分享分型指出，对于评分超过7分的严重骨折，需行前路手术支撑，从而避免前柱负荷不足导致的手术失败。虽然前路手术在理论上具有椎管减压彻底和前方支撑确切的优势，但并不对术后神经功能的恢复产生积极影响，同时前路手术时间较长，失血量和治疗费用大，与后路手术相比并不具有突出优势[15]。1994年，Dick等[16]首次提出伤椎固定的概念，由于在骨折椎体增加了椎弓根螺钉内固定，这种新技术在理论上具有矫形力较强，前柱支撑充分的优势。生物力学研究也证实，增加的伤椎螺钉可有效分散减小螺钉应力，可有使螺钉应力的分布达到优化，可能有助于降低螺钉的断裂的几率[17]。本研究中伤椎置钉组在随访过程中，没有出现诸如螺钉或连接棒断裂等内植物的失败，后凸的畸形矫正也良好维持至骨折愈合。该组患者中出现1例螺钉早期拔出，追问病史，患者出院后即参加体力劳动，与患者过早体力劳动有关，后经保护后椎体高度未进一步丢失。对于椎体爆裂性骨折，伤椎置钉是否具有有效的把持力是学者们担心的问题，生物力学研究表明，只要骨折椎体椎弓根保持完整，伤椎置钉就具有相应的力学强度[18]。临床上，在与单纯短节段内固定的比较研究中，伤椎置钉可取得与其相似的疗效，在后凸矫正和维持，降低内植物失败等方面更具有优势[5]。Kanna等[6]报道即使对于载荷分享评分超过7分的患者，行短节段经伤椎固定也可获得满意临床疗效。

3.3微创治疗的优势微创椎体成形术对于老年病理性胸腰椎椎体压缩骨折的治疗具有简便、有效的优点，但对于年轻患者存在骨折复位不满意、再骨折等缺点[19]，尤其是椎体爆裂骨折存在较高的骨水泥渗漏风险，因此，椎体成形术并不作为非病理性椎体骨折患者的首选手术治疗。近年来，微创经皮椎弓根螺钉固定得到了长足的发展，在胸腰段骨折的手术治疗中也得到了广泛的应用[7]。微创操作使软组织的保护得到了最大化，允许长节段操作，可提供即刻稳定，允许早期活动。Ni等[8]报道了一组A3型骨折患者行经皮椎弓根螺钉内固定，平均随访48.5个月，临床疗效满意。Lee等[20]报道了59例单发胸腰段椎体骨折的手术治疗结果，分为经皮椎弓根内固定和伤椎短节段固定+椎板间融合两组，结果显示两组在骨折椎体后凸矫正和丢失差异无统计学意义，但开放手术组手术失血量较多，术后功能评分较低，作者因此推荐经皮椎弓根螺钉内固定用于胸腰段爆裂性骨折的治疗。这与本组研究结果相似，两种治疗方法对于后凸畸形的矫正能力相似，但经皮固定组在住院时间，手术失血和手术时间均较伤椎固定组少，术后腰椎功能评分也较伤椎固定组优良，术后12个月时腰痛评分较伤椎组降低，这可能与经皮固定对椎旁肌损伤较小有关。由于经皮椎弓根螺钉系统均为万向螺钉，且为经皮操作，有学者担心对骨折复位作用有限，无法获得骨折椎体高度的有效恢复。Jeon等[21]研究显示，在胸腰段椎体爆裂性骨折的手术治疗中，置钉前手法复位在后凸畸形的矫正中具有重要作用，可完成后凸复位的66%。因此，手法复位具有重要的临床意义，本研究中的内固定系统配备了角度螺钉，在螺帽拧紧的过程中可通过连接棒的滑动将螺钉角度传递至骨折复位过程，从而可获得骨折椎体高度和后凸畸形的充分矫正。

本研究存在一定不足：(1)病例数量相对较少，且骨折椎体压缩程度相对较轻，但两组患者资料匹配良好，统计学分析有意义；(2)随访时间较短，数据统计均至术后1年，远期临床随访，尤其是对椎体高度的丢失的统计将更有助于评价两种治疗方法的优劣。

3.4结论伤椎置钉和经皮微创短节段固定对胸腰段椎体骨折的治疗均有良好疗效，两种方法对于后凸畸形的矫正和维持，术后疼痛的改善作用相似，但经皮固定在手术失血，手术时间，住院时间和腰椎功能恢复等方面较伤椎置钉优越，对于椎体压缩程度和神经损伤较轻的患者，经皮固定可减少手术时间，缩短住院时间，利于功能恢复。

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A clinical comparative analysis of the treatment between open short-segment pedicle screw fixation and percutaneous short-segment pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures

YANG Xiaoming,XU Hongguang,LIU Ping,et al

(DepartmentofSpinalSurgery,YijishanHospitalAffiliatedtoWannanMedicalCollege,Wuhu,Anhui241001,China)

ObjectiveTo comparatively analyze the clinical efficacies of the treatment between open short-segment pedicle screw fixation including the fractured vertebra and percutaneous short-segment pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures.MethodsA retrospective analysis was made of 35 cases of thoracolumbar fractures which were assigned into open short-segment pedicle screw fixation including the fractured vertebra(group A) and minimally invasive percutaneous short-segment pedicle screw fixation group(group B).The compression percentage of the fractured vertebra,vertebral kyphosis angle,visual analogue scale(VAS) of back pain and Oswestry Disability Index(ODI) were measured before and after surgery.Hospitalized time,blood loss and surgical time were also comparatively analyzed between the two groups.ResultsThe demographic data,compression percentage of vertebral fractures and VAS were not significantly different between the two groups before operation(P>0.05).All patients’ vertebral height were effectively restored,and well maintained postoperatively.Postoperative VAS and ODI scores improved significantly than preoperation(P<0.05),and postoperative ODI score in group B was higher than that in group A.Hospitalized time,blood loss and surgical time in group B were shorter(P<0.05).ConclusionsBoth the two operations can effectively restore vertebral height,improve postoperative function,but percutaneous short-segment pedicle screw fixation takes the advantages of shortened hospitalized time,less blood loss,reduced surgical time and functional superiority.

Spinal fractures/surgery;Fracture fixation;Bone nails;Internal fixators

徐宏光，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：脊柱疾病和老年骨病，E-mial：renmys2000@sina.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.019

2016-04-07，

2016-06-28)