内界膜剥除联合视网膜切开治疗复杂眼创伤视网膜脱离的疗效观察

吴鸣宇，叶　剑，许　多



·论著·

内界膜剥除联合视网膜切开治疗复杂眼创伤视网膜脱离的疗效观察

吴鸣宇，叶剑，许多

目的研究内界膜剥除联合视网膜切开在治疗创伤性视网膜脱离的临床意义。方法笔者对2012～2014年收治的开放性眼创伤所致视网膜脱离患者49例49眼进行前瞻性分析，所有患者增生性玻璃体视网膜病变分级(PVR)均为C3以上。将患者随机分为两组，A组22眼，术中广泛剥除内界膜联合周边视网膜大范围切开;B组27眼，行常规玻切手术治疗，并剪除视网膜牵引。随访时间6个月～2年，平均7.5个月，对比观察两组术后视力恢复情况、再次视网膜脱离发生率及术后黄斑前膜发生率。结果两组术前PVR分级及视力比较均无统计学差异(P>0.05);患者术后再次视网膜脱离发生率：A组术后发生2眼(9.1%)，B组11眼(40.7%)，两组间卡方值为6.229，P值为0.0125；术后光学相干断层扫描(OCT)检查A组中再次发现黄斑前膜1眼(4.5%)，B组9眼(33.3%)，两组间卡方检验，卡方值为4.540，P值0.033，均有统计学意义。结论A组剥除后极部内界膜患者，术后最佳矫正视力比较与B组差别不大，P值无统计学差异，但发生复发性视网膜脱离及黄斑前膜概率均低于未剥离组，且差别有统计学意义。

眼创伤； 内界膜； 视网膜脱离

严重眼创伤常常伴有眼内多个组织结构的破坏，而术后视网膜是否能复位很大程度上决定了伤眼术后是否能保留。近几年由于玻璃体手术及视网膜外科的发展,对重症眼球破裂伤的处理临床上常使用玻璃体切除联合巩膜外扣带术，以及玻切联合松弛性视网膜切开术，使许多面临眼球萎缩的患者保住了眼球,有的还获得了部分视力[1]。但是在随访期间，仍发现部分患者出现了复发性视网膜脱离，以及黄斑前膜增殖，术后效果仍然欠佳[2]。笔者在周边视网膜切开的基础上，对部分患者进行广泛内界膜剥除，取得了一定的疗效,现报告如下。

临床资料

1一般资料

笔者对2012～2014年收治的49例(49眼)眼创伤所致视网膜脱离患者进行前瞻性分析，所有患者增生性玻璃体视网膜病变分级(PVR)均为C3以上，A组C3 8眼，D1 7眼 ，D2 4眼，D3 3眼;B组C3共7眼，D1 11眼 ，D2 6眼，D3 3眼，排除非开放性眼创伤所致视网膜脱离及复发性视网膜脱离。一般情况见表1。

表1　患者一般情况

2手术方法

所有患者均行23G三通道睫状体扁平部玻璃体切除，仔细切除玻璃体基底部及裂孔边缘的增殖膜，小心剥除视网膜前膜、松弛视网膜固定皱褶及玻璃体视网膜增殖牵拉，对于视网膜僵硬及前部PVR不能复位时，均行视网膜切开、切除术[3]。A组靚蓝染色后广泛剥除内界膜至视网膜血管弓外，B组仅剥除后极部视网膜前膜，其余操作完全一致。松弛性视网膜切开一般选择牵引最紧张处与牵引方向垂直的切口，使视网膜贴附为止。视网膜切除是在电凝视网膜后用切割头切除卷曲僵硬的网膜边缘或裂孔缘，使视网膜恢复活动度和柔软性，以便使视网膜贴附，然后使用过氟化碳液体(LPFC)压平视网膜，用眼内激光沿裂孔和视网膜切开部后缘作4～5排光凝，最后行气液或油液交换。术后采用俯卧位或侧卧位4～8周。所有患者术前最佳矫正视力均<0.01，术后均使用硅油填充。

3观察指标

术后3个月行硅油取出术，术后随访3个月，对比观察两组术后视力恢复情况、再次视网膜脱离发生率及术后是否发现黄斑前膜。

4统计学方法

结　果

1术前PVR分级情况对比

两组术前PVR分级，Z=0.442，P=0.658,差异无统计学意义。

2术后最佳矫正视力对比

A组视力<0.01 10眼(27.3%)，0.01～0.1 10眼(45.5%)，>0.1 2眼(27.3%)；B组视力<0.01 14眼(40.7%)，0.01～0.1 12眼(44.4%)，>0.1 3眼(14.8%),两组视力间比较无统计学差异(P>0.05)。

3术后复发性视网膜脱离和黄斑前膜对比(表2)

随访时间平均7.5个月。术后A组发生再次视网膜脱离2眼(9.1%)，B组11眼(40.7%)，两组间卡方值为6.229，P=0.0125，统计学有明显差异。术后OCT检查：A组中再次发现黄斑前膜1眼(4.5%)，B组9眼(33.3%)，χ2=4.540，P=0.033，差异有统计学意义。

表2　术后复发性视网膜脱离和黄斑前膜对比

讨　论

眼创伤是主要致盲眼病之一,严重眼创伤对眼球结构及视功能影响很大,常导致视力丧失、眼球萎缩甚至眼球摘除。自1991年Machemer等[4]首先应用视网膜切开成功治疗1例外伤性视网膜嵌塞后,此项技术至今已有了很大发展,适应证范围越来越大,手术成功率不断提高,目前视网膜复位率已在40%～99%，其中20%～70%发现视功能有所改善[5]，较十年前已有明显提高[6]。眼球破裂伤在开放性眼创伤中较难处置,其伤情复杂,组织损伤广泛且严重,脉络膜损伤、视网膜嵌塞、玻璃体积血及脱出常见，治疗上具有相当的难度及特殊性。在研究中，笔者在传统的玻切联合视网膜切开的基础上行广泛内界膜剥除，研究显示术后黄斑前膜及复发性视网膜脱离的发生率得到有效控制[7]。

眼球破裂伤自身有许多严重的并发症,如脉络膜撕裂及出血,睫状体及脉络膜脱离,视网膜广泛嵌顿及卷曲等，而创伤性视网膜脱离更伴有术中易出血、术后易广泛增殖等特点。在手术操作中应当注意以下问题:(1)行视网膜切开之前，应先彻底剥除视网膜前膜,再切开周边网膜，取出或切断视网膜下膜,消除一切牵引因素;(2)切开周边视网膜之前应先行电凝，避免术中出血影响操作及术后出血引起术后增殖;(3)尽可能保留健康视网膜，术中仔细观察视网膜牵引力的方向及短缩的范围,确定切开及切除术的部位，过度的视网膜切除会导致术后顽固性低眼压，严重可致眼球萎缩;(4)游离的视网膜色素上皮细胞应彻底吸出,防止术后细胞增生,同时应避免损伤视网膜色素上皮。

本研究对A组22眼患者在原有玻切手术模式基础上，联合行广泛内界膜剥除术，术后随访发现，联合手术可有效降低术后黄斑前膜及复发性视网膜脱离的发生率。Aras等[8]对20眼PVR为D1的视网膜脱离患者行玻璃体切除联合内界膜剥离术后未发现任何黄斑皱褶，但在未行视网膜内界膜剥除术的网脱患者观察有27.3%术后形成黄斑前膜。分析其原因，认为内界膜在玻璃体-视网膜之间起着非常重要的作用。它由Muller细胞的基底膜、蛋白聚糖和IV型胶原纤维组成，构成了增殖性膜发展的所谓框架，是星形胶质细胞和肌纤维母细胞迁移和增殖深入的地方，会导致视网膜前膜的形成。神经胶质细胞、小胶质细胞和星形胶质细胞最有可能参与胶原蛋白原生层的形成，可能胶质细胞分泌因子会刺激肌纤维母细胞的分化和迁移。视网膜内界膜的移除或许可能抑制迁移过程和肌纤维母细胞增殖，但这种机制并不完全明确。本研究证明了视网膜内界膜剥除术可对明显纤维化的过程产生抑制作用。

视网膜切开联合内界膜剥除手术，对于部分PVR极为严重的创伤性视网膜脱离患者仍可以使其视网膜复位，甚至视力也可能得到改善[9]。正因为如此，创伤所致的视网膜脱离不应盲目放弃进行视网膜手术，尤其是独眼患者。但大面积的视网膜切开，可造成术后色素上皮的广泛暴露，术后低眼压甚至眼球萎缩等问题，有可能达不到理想的效果，仍需后续的临床工作者不断努力。通过分析本组以及其他文献，笔者发现反复再增殖过程是增殖性玻璃体视网膜病变视网膜脱离手术过程中的一个非常严重的问题，再增殖过程的发展可能与视网膜脱离的严重性有关，而目前的手术并不可能消除所有的病理组织和刺激因素。但如果在术中大面积剥除内界膜，可以同时剥除肉眼下不能发现的视网膜前膜，尽可能消除牵引和增殖环境。综上所述，玻切术中联合视网膜内界膜大面积剥除术，即使在最严重的视网膜脱离病例中，仍是预防术后再次发生黄斑前膜及再次视网膜脱离的好方法。

[1] 邱新文,周朝晖,李定章.视网膜切开切除术治疗难治性复杂性视网膜脱离[J].中国实用眼科杂志,2012,29(11):1162-1166.

[2] Odrobina D,Bednarski M,Cisiecki S,et al.Internal limiting membrane peeling as prophylaxis of macular pucker formation in eyes undergoing retinectomy for severe proliferative vitreoretinopathy[J].Retina,2012,32(2):226-231.

[3] 张黎明,陈辉.部分视网膜切除在复杂性视网膜脱离术中的应用[J].实用临床医药杂志,2004,8(6):63-64.

[4] Machemer R,Aaberg M,Freeman MK,et al.An updated classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy[J].Am J Ophthalmol,1991,112(2):159-165.

[5] Alturki WA,Peyman GA,Paris CL,et al.Posterior relaxing retinotomies: analysis of anatomic and visual results[J].Ophthalmic Surg,1992,23(10):685-688.

[6] Tseng JJ,Barile GR,Schiff WM,et al.Influence of relaxing retinotomy on surgical outcomes in proliferative vitreoretinopathy[J].Am J Ophthalmol,2005,140(4):628-636.

[7] 张卯年.慎重开展大范围视网膜切开和视网膜切除术[J].中华眼科杂志,2004,40(7):436-438.

[8] Aras C,Arici C,Akar S,et al.Peeling of internal limiting membrane during vitrectomy for complicated retinal detachment prevents epimacular membrane formation[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2009,247(5):619-623.

[9] 张喜梅,徐晓莉,高晓虹.内界膜剥除术在复杂视网膜脱离手术中的应用[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2014,36(9):650-652.

(本文编辑： 秦楠)

Effect of internal limiting membrane peeling and retinotomy in the treatment of traumatic retinal detachment

WUMing-yu,YEJian,XUDuo

(Department of Ophthalmology，Institute of Surgery Research,Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing400042，China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of a combination of internal limiting membrane peeling and retinotomy in the treatment of traumatic retinal detachment. MethodsA prospective analysis was conducted on 49 eyes of 49 patients with retinal detachment caused by open eye injuries admitted in the hospital from 2012 to 2014. These patients were randomly divided into two groups: group A (22 eyes) received intra-operative extensive peeling of internal limiting membrane in combination with a large range of peripheral retinotomy;group B (27 eyes) received conventional vitreous surgical treatment and extermination of retinal traction. During an average follow-up of 6 months to 2 years,postoperative visual recovery,the incidence of recurrent retinal detachment and postoperative incidence of epimacular membrane in the two groups were observed and compared. ResultsPreoperative PVR classification and vision were compared between the two groups,with no statistically significant difference(P>0.05);The incidences of recurrent retinal detachment during follow-up were as follows: postoperative retinal detachment occurred in 2 eyes (9.1%) in group A and 11 eyes (40.7%) in group B;chi-square value between the two groups was 6.229;andPvalue was 0.0125. Postoperative OCT examination showed epimacular membrane in 1 eye (4.5%) for group A and in 9 eyes (33.3%,χ2=4.540,P=0.033) for group B. ConclusionFor patients ith internal limiting membrane peeling at the posterior pole in group A,the best corrected visual acuity after operation was comparable to that in group B,with no statistically significant difference. However,the probabilities of occurrence of recurrent retinal detachment and epimacular membrane in group A were lower than those in group B,with statistically significant differences.

ocular trauma； internal limiting membrane; retinal detachment

1009-4237(2016)07-0400-03

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科

R 779.1

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.005

2016-01-22；

2016-03-08)