微创髂腹股沟小切口联合后路K-L切口治疗髋臼双柱骨折

苑芳昌，陈翠莉，管西亮，马德营，周东生



·短篇论著·

微创髂腹股沟小切口联合后路K-L切口治疗髋臼双柱骨折

苑芳昌，陈翠莉，管西亮，马德营，周东生

目的探讨微创髂腹股沟小切口联合后路K-L切口治疗髋臼双柱骨折的手术治疗效果。方法选择2010年7月～2014年8月日照市人民医院收治的伤后3周内行切开复位内固定的46例髋臼骨折，其中按Judet-Letournel分类均为双柱骨折且采用微创髂腹股沟小切口联合后路K-L切口进行手术的患者19例，均采用漂浮体位，微创髂腹股沟切口联合后路K-L切口，髋臼前柱钢板放置在髂耻连线上(沿耻骨结节向外经过髂耻隆起到髂结节这条连线)，并非通常的骨盆界线上，内固定材料均使用重建钢板和螺钉。评估术中出血情况及术后患者功能恢复情况。结果平均随访13.5月(7～26个月)，19例患者临床愈合。术中出血量310～1 100mL，平均540mL。根据Matta标准评估骨折复位情况，解剖复位14例，良好复位4例，较差复位1例。髋关节功能按照D’Aubigne评分：优13例， 良2例，可3例，差1例。异位骨化1例。无感染，无股神经、坐骨神经、股血管损伤，无下肢静脉血栓等并发症发生。结论采用微创髂腹股沟小切口联合后路K-L切口，可以对髋臼双柱骨折进行良好的显露、固定，符合微创理念。髂耻前柱放置钢板操作简单，固定坚强可靠。

髋臼骨折; 内固定； 微创

髋臼双柱骨折是髋臼骨折中最复杂的类型，又称浮动髋，多为高能量损伤所致。非手术治疗长期随访结果显示有终身残疾、畸形愈合和慢性疼痛等最常见的并发症[1]， 手术切开复位内固定是必然选择，手术要求是恢复髋臼解剖结构，目的是使患者无痛行走和恢复伤前工作[2]。 2010年7月～2014年8月日照市人民医院收治伤后3周内行切开复位内固定的46例髋臼骨折，其中符合Judet-Letournel诊断标准全部为双柱骨折共19例，均采用微创髂腹股沟小切口联合后路K-L切口进行手术处理，效果满意，现报道如下。

临床资料

1一般资料

本组19例，其中男性13例，女性6例；年龄23～51岁，平均42.6岁。 致伤原因：道路交通伤12例，坠落伤7例。合并伤：骨盆骨折6例，失血性休克5例，泌尿系损伤3例，胸部及腹部脏器损伤4例，脊柱骨折1例，四肢骨折5例。合并骨盆后环复杂损伤的病例未纳入。

2治疗方法

2.1术前准备首先处理危及生命的损伤如休克等，根据情况行股骨髁上或胫骨结节牵引。完成必要的术前检查及化验。髋臼常规行骨盆前后位片，患侧髂骨斜位片及闭孔斜位片X线片，全部行骨盆CT平扫和三维CT重建。受伤至手术时间为5～20d，平均为7.8d。

2.2手术方法患者全部采用气管插管全麻，采用漂浮体位即健侧卧位，躯干不固定，可以前后翻转。前路采用微创髂腹股沟小切口、后路采用K-L切口，充分显露髋臼前后柱骨折情况。根据骨折情况，按照骨折解剖复位、坚强固定的要求，选择合适的钢板、螺钉进行固定。前后柱固定的顺序：先固定前柱，恢复前柱的解剖，纠正股骨头内陷；以前柱为基准和支撑，固定后柱及后壁骨折。

2.2.1前方微创髂腹股沟手术入路于耻骨结节向外横行切开2～3cm作为内侧窗，分离保护精索或圆韧带，分离腹股沟韧带、耻骨梳韧带及耻骨肌等，此显露区相当于髂腹股沟入路的内侧窗。外侧窗以髂前上棘为起点，向外侧沿髂嵴切开4～5cm，根据骨折情况可适当向后延长。沿髂嵴内板剥离，用剥离器沿髋臼前缘、髋臼前柱向耻骨上支方向剥离。从两个切口分别向中间潜行剥离后，形成“隧道”，潜行剥离时要在骨膜下操作，以避免血管损伤和意外出血，隧道打通后用双手食指会师验证隧道内无软组织及血管神经卡压在骨折断端之间。用剥离器进一步扩大潜行隧道，最后使用小S拉钩从内侧窗捅向外侧窗，使用小S拉钩将潜行隧道扩大，进一步确保隧道是在骨折断端与中间窗组织之间，然后使用1根粗尿管将中间窗组织拉拢以便于显露相应结构。通过内侧窗可显露耻骨联合、耻骨结节、耻骨上支及髂耻隆起等，外侧窗可见髂骨内侧、髂前下棘、髋臼前柱的髂骨部分。对难于复位的骨盆内四边形区域骨折，术中即刻改为传统的手术入路，以减少不必要的创伤。

2.2.2后方入路在漂浮体位前提下向前翻转患者，使其处于健侧半俯卧位。沿髂嵴后侧缘的外侧1cm处做弧形切口，长约10cm，从髂嵴缘外侧推开臀肌，可显露骨盆后外侧结构：髋臼后柱、髋臼后壁，如向侧板分离，可显露骶髂关节。在充分显露骨折情况后，按照解剖复位坚强内固定的要求，在前后翻转体位下进行合理复位固定，一般临时使用克氏针固定，术中行X线透视。一般先将前柱固定后再进行后柱等后部结构固定，固定材料使用钢板、螺钉(图1)。

abc

图1患者男性，42岁，因道路交通事故致右侧髋臼复杂骨折。a.术前骨盆CT片，显示为右侧髋臼复杂骨折;b.前方髂腹股沟微创切口;

c.术后X线片，右侧髋臼复位固定满意

3术后处理

术后前后切口分别常规放置引流管，术后48～72h拔除。术后预防性应用抗生素48～72h。术后无需牵引，自由活动双下肢，10周内不能负重，12周后可完全负重。

结　果

所有患者获得平均13.5个月随访(7～26个月)，骨折全部达到临床愈合标准。手术时间2.5～3.6h，平均2.8h；术中出血量310～1 100mL，平均540mL。根据Matta标准评估骨折复位情况，解剖复位14例，良好复位4例，较差复位1例。髋关节功能按照D’Aubigne评分：优13例， 良2例， 可3例，差1例。异位骨化1例，无感染、股神经、坐骨神经、股血管损伤，无下肢静脉血栓等严重并发症的发生。

讨　论

髋臼双柱骨折在AO分类及Tile分类中为C型骨折。选择正确的手术入路是良好显露骨折、提高骨折复位满意度、缩短手术时间、减少术后并发症，获得满意临床疗效的关键。对于后柱为粉碎性骨折且合并后壁骨折、陈旧性骨折、髋关节面严重粉碎等类型的双柱骨折，通过单一的K-L入路或髂腹股沟入路通常无法充分显露并完成手术。有学者认为单一的扩展入路如髂股扩展入路完成双柱骨折手术等，手术创伤大、异位骨化发生率较高[3]。笔者体会手术入路的选择，应该综合考虑手术创伤大小、显露是否充分、术中出血量、术后并发症等情况，也包括术者对该入路的熟悉程度等诸多因素。髋臼双柱骨折前路采用微创髂腹股沟小切口联合后路K-L切口的手术入路，可以充分显露髋骨内外侧面的全部结构，较为直观，操作简单，是治疗髋臼双柱骨折的理想入路。

前后柱均有骨折，缺乏有效的支撑点及复位参照点是双柱骨折复位比较困难的主要原因。通常的复位顺序为先行前柱复位固定。前柱达到解剖复位后，后柱就有了参照和固定支点，从而使后柱复位简单。当有股骨头内移时要先予以纠正，方法是用骨钩钩到大转子上方，向外下方牵拉，同时牵引同侧患肢，从而使内移的股骨头复位。前柱复位时骨折端复位以末移位的髂骨部分作为参照点，尽量解剖复位。前柱复位后可以先用克氏针临时固定，后柱也复位后再使用接骨板或螺钉固定。后柱复位的方法常使用Schanz螺钉固定到坐骨结节上，向前外提拉，以此纠正后柱旋转移位及内移位。采用双钉复位钳或Farabeuf钳将骨折复位，此时可从后方触摸坐骨大切迹平整程度，也可以牵开股骨头观察关节面复位情况。逐步复位法在复位困难时可采用，方法是先纠正明显的后柱移位特别是旋转移位，临时钳夹固定，再复位前柱；之后再进一步复位后柱，通过反复前后多次矫正，新鲜骨折最后一般都能达到满意复位。

双柱骨折的固定材料通常采用重建钢板加螺钉。传统的前柱钢板放置位置是先塑形后再沿骨盆的界线放置[4-5]，该手术对钢板塑形要求高，要求钢板前后、侧方及旋转预弯，操作复杂。笔者将钢板沿骨盆耻骨结节向外经髂耻隆起到髂骨结节这条线放置重建接骨板，这条连线骨质厚且致密，能保证坚强的固定。特别是钢板预弯简单，只行前后方向的简单预弯，就可达到良好的贴服性，而无需侧弯及旋转预弯等反复折弯，以影响钢板的强度。要求钢板足够长，在髂骨及耻骨端旋入螺钉固定，每端2枚螺钉即可达到内固定要求， 微创小切口即可完成内固定操作。后柱重建接骨板位置沿后柱放置，由坐骨结节向上至骨折端以上髂骨方向，使用双钢板时，一块置于坐骨大切迹位置，另一块置于髋臼后壁后柱交界部位。髋臼顶粉碎骨折块多有分离，可将重建钢板预弯后压在臼顶上方，钢板的两端分别固定1枚螺钉，固定于髋臼外侧骨皮质增厚区，钢板压牢臼顶骨折片。螺钉固定避免进入髋关节，前柱因为在钢板两端固定，固定位置远离髋关节在髂骨内侧面的投影区，危险性相对小。后柱固定时，螺钉方向要背离关节面，尽量避免在后柱的中部拧入螺钉。固定完毕要活动髋关节及术中X线透视。

临床常采用髂腹股沟入路、Stoppa入路对骨盆的前柱或前壁骨折、髋臼前方骨折行切开复位内固定，由于以上前方手术入路创伤较大，操作复杂，特别是中间窗的解剖分离操作容易损伤局部股神经及股血管，术后下肢静脉血栓的发生率高[6]。一些学者对传统髂腹股沟入路进行了改进[7]，避免了中间窗的切开。通过内、外侧窗的微创切口，绝大多数能充分显露髋臼前方骨折情况，达到手术要求。微创髂腹股沟小切口省略了中间窗的解剖，原髂腹股沟中间窗解剖结构完整保留，体现了微创操作。笔者认为：此前后联合手术入路通过对前方入路的改进，不进行中间窗的解剖，可以减少对局部解剖的干扰与损伤，特别是减少对髂血管刺激与损伤，缩短手术时间，减少术中出血，明显减少下肢深静脉血栓及异位骨化等并发症的发生，符合微创外科的理念和要求。需要指出的是，对于骨盆内侧四边形区域复杂骨折，若术中发现复位及固定困难，还是建议采用传统的入路以达到手术目的，不能因为“微创”而降低复位的质量。在条件许可时，该手术入路结合3D打印技术为良好的选择，术前制作出患者的骨折模型，在模型上可以直观地了解髋臼骨折及移位的程度，术前操作演练，复位后可以制作钢板的模型，从而可以提高髋臼骨折复位及固定的治疗，减少手术时间及并发症。

[1] Tile M,David L,James F，et al.Fractures of the pelvic and acetabulum[M].3rd ed.Philadelphia,PA:Lippincott Williams & Wilkins,2003.

[2] Papakostidis C,Kanakaris NK,Kontakis G,et al.Pelvic ring disruptions:treatment modalities and analysis of outcomes[J].Int Orthop,2009,33(2):329-338.

[3] Starr AJ,Waston JT,Reinert CM,et al.Complications following the "T extensile" approach : a modified extensile approach for acetabular fracture surgery-report of forty-three patient[J].J Orthop Trauma,2002,16(8):535-542.

[4] 周东生.骨盆创伤学[M].2版.济南：山东科学技术出版社，2009:345-369.

[5] Harnroongroj T.The role of the anterior column of the acetabulum on pelvic stability:a biomechanical study[J].Injury,1998,29(4):293-296.

[6] Giannoudis PV,Kanakaris NK,Dimitriou R,et al.The surgical treatment of anterior column and anterior wall acetabular fractures:short-to medium-term outcome[J].J Bone Jiont Surg(Br),2011,93(7):970-974.

[7] Jakob M,Droeser R,Zobrist R,et al.A less invasive anterior intrapelvic approach for the treatment of acetabular fractures and pelvic ring injuries[J].J Trauma,2006,60(6):1364-1370.

(本文编辑： 郭卫)

Operative treatment for double-column acetabular fractures through minimally invasive ilioinguinal approach combined with posterior Kocher-Langenbeck approach

YUANFang-chang1,CHENCui-li1,GUANXi-liang1,MADe-ying1,ZHOUDong-sheng2

(1.Department of Traumatic Orthopaedic,Rizhao City People’s Hospital,Rizhao276826,China; 2.Department of Traumatic Orthopaedic,Orthopedics Hospital of Shandong provincial Hospital,Jinan250021,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of operative treatment for double-column acetabular fractures through minimally invasive ilioinguinal approach combined with posterior Kocher-Langenbeck approach. MethodsFrom Jul.2010 to Aug.2014,46 acetabular fracture patients who were treated by open reduction and internal fixation in our department within 3 weeks after injury were selected for this study. Among them,19 patients who were diagnosed as both-columns fractures according to Judet-Letournel’s classification system,were treated through minimally invasive ilioinguinal approach combined with posterior Kocher-Langenbeck approach. All the 19 cases were put in a floating position. The reconstruction plates were placed on the iliopubic line (from pubic tubercle to tubercle of iliac crest through iliopubic eminence). Intra-operative blood loss was measured and postoperative functional outcomes were evaluated at follow-ups. ResultsAll cases obtained an average follow-up of 13.5 months (range,7 to 26 months). Intra-operative blood loss was 540mL on average (range,310 to 1100mL). The quality of reduction according to Matta’s criteria was graded as excellent in 14 cases,good in 4 cases,and poor in 1 case. Hip functions were excellent in 13 patients,good in 2,fair in 3,and poor in 1 patient according to the D’Aubigne scoring system. Heterotopic ossification was observed in 1 patient. No complication such as infection,iatrogenic nerve injury or deep venous thrombosis occurred. ConclusionThe modified ilioinguinal approach combined with posterior Kocher-Langenbeck approach for treating double column acetabular fractures can obtain good exposure and reliable fixation. The iliopubic anterior column plate has advantages of simple operation and reliable fixation.

acetabular fracture; internal fixation; minimally invasive

276826 山东,日照市人民医院创伤骨科(苑芳昌，陈翠莉，管西亮，马德营)； 250021 山东 济南，山东省立医院骨科医院创伤骨科(周东生)

1009-4237(2016)07-0429-03

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.013

2015-11-20；

2015-12-24)