外固定支架与锁定加压钢板治疗桡骨远端C型骨折对比疗效分析

王坤堂，王　迪，杜　滨，吕尚军



·短篇论著·

外固定支架与锁定加压钢板治疗桡骨远端C型骨折对比疗效分析

王坤堂，王迪，杜滨，吕尚军

目的对比分析外固定支架和锁定加压钢板治疗桡骨远端C型骨折的临床疗效。方法锁定加压钢板治疗组(LCP组)患者38例，外固定支架治疗组(EF组)30例。其中男性32例，女性36例；平均年龄46.25岁。术后复查患肢腕关节正侧位X线片，观察并计算LCP组和EF组的桡骨高度、掌倾角、尺偏角。术后3个月和12个月计算患者腕关节的功能恢复得分。结果术后LCP组和EF组桡骨高度值分别为(9.40±0.52)mm、(9.20±0.50)mm；掌倾角值分别为(9.35±0.60)°、(9.27±0.71)°；尺偏角值分别为(20.40±0.78)°、(21.30±0.73 )°，无统计学差异(P>0.05)。术后3个月LCP组和EF组腕关节改良GW评分分别为(3.51±1.17)分、(5.36±1.58)分，有统计学差异(P<0.05)。术后12个月LCP组和EF组腕关节改良GW评分，分别为(2.86±1.01)分、( 3.12±1.00)分，无统计学差异(P>0.05)。结论LCP组短期内关节功能恢复较EF组好，远期无明显差异。

桡骨远端骨折； 接骨板； 外固定

桡骨远端骨折是临床常见的骨折类型之一，约占全身骨折的1/6，其中涉及到关节面的骨折约占1/4[1-3]。锁定加压钢板植入、外固定架作为两种桡骨远端C型骨折的常用治疗方法，术后腕关节功能是否有差异，目前尚有争论。笔者选取手术治疗的68例桡骨远端C型骨折患者，其中接受锁定接骨板治疗(LCP组)38例，接受外固定支架治疗(EF组)30例，对术后复位固定情况，3个月和1年后的腕关节功能进行对比分析。

临床资料

1一般资料

本组68例，其中男性32例，女性36例；平均年龄46.25岁。其中接受锁定接骨板治疗(LCP组)38例，其中C1型桡骨远端骨折13例，C2型桡骨远端骨折11例，C3型桡骨远端骨折14例；接受外固定支架治疗(EF组)30例，其中C1型桡骨远端骨折12例，C2型桡骨远端骨折8例，C3型桡骨远端骨折10例。两组患者年龄均在40～65岁，身体状况基本相同，均无严重的内科疾病，术后均早期活动，骨折分型均用AO标准，控制人为偏倚。

2方法

2.1EF组在全麻或臂丛麻醉下进行，麻醉满意后患者常规取仰卧位，气囊止血带用于患肢止血，在第二掌骨近端掌骨体桡背侧切开皮肤及皮下，切口长约1.5cm，向两侧分离软组织后在掌骨体近端避开指伸肌腱拧入2枚外固定螺钉，以同样的方法在距近端骨折块约8cm处拧入2枚外固定螺钉，拧入过程中注意保护桡神经浅支，安装好外固定支架，在C型臂下透视并手法复位，撑开腕关节恢复桡骨高度，术中拍摄腕关节正侧位X线片，调整掌倾角至10°～15°，尺偏角20°～25°,关节面平整，骨折阶梯<2mm[4]，调整外固定架使腕关节保持轻度掌屈尺偏位后拧紧外固定螺钉。如术中闭合复位腕关节面无法解剖复位，必要时还可以在桡骨茎突及关节面处作小切口，并用剥离子或是克氏针撬拨复位。如小骨折块不稳定还可以和经皮穿针技术联合应用。术后定期检查，必要时及时调整外固定架和术中的经皮穿针等辅助治疗可以维持较满意的远期复位效果。

2.2LCP组在全麻或臂丛麻醉下进行，麻醉满意后患者常规取仰卧位，患肢取外展位，气囊止血带用于患肢止血，在前臂远端桡侧掌面桡动脉外侧纵行切开皮肤及皮下，切口长约8cm,保护桡动脉，将桡侧腕屈肌腱及桡动脉拉向尺侧，暴露旋前方肌后在其桡骨连接起始处分离旋前方肌并拉向尺侧，粉碎的桡骨远端骨折可以很好地暴露。探查骨折情况后直视下复位，达到关节面平整(台阶<2mm)，掌倾角，尺偏角满意后螺钉固定骨折块，如有骨缺损可以行取髂植骨术或人工异体骨移植。复位满意后选择合适长度的加压接骨板，一般接骨板的长度为骨折线长度的4倍以上，骨折线近端骨块至少可以打入3枚螺钉为宜。常规冲洗缝合后石膏托固定3～4周，1个月后指导患者去除石膏进行功能锻炼。

3观察项目与方法

所有患者术后复查腕关节正侧位X线片，并用Photoshop 5软件分别计算桡骨高度值(桡骨茎突顶点到腕关节面最低点的垂直距离)、掌倾角及尺偏角3个参考数值，然后对术后复位固定情况、3个月和1年后的腕关节功能进行对比分析。最后一次随访为患者术后12个月，评估腕关节功能恢复程度并计算得分，评估标准采用GW(Gartland-Werley)评分系统[5]。GW评分系统从基本情况(疼感、活动范围、是否伤残、日常生活是否自理;0～6分)，腕关节活动范围(背伸、屈曲、尺偏、桡偏、旋后、旋前;0～14分)、正中神经受压情况(0～3分)等方面，对腕关节功能进行评价。根据最终得分将腕关节功能分为4个等级:0～2分为优，3～8分为良，9～14分为中，15分以上为差。

4统计分析

采用SPSS 13.0统计软件将LCP组和EF组的桡骨高度值、掌倾角和尺偏角及术后3个月和1年LCP组和EF组的GW得分分别作t检验，P<0.05提示差异有统计学意义。两种治疗方法的腕关节活动度优良率用χ2检验，P<0.05提示差异有统计学意义。

结　果

12个月随访腕关节GW评分比较t检验值为1.58，P>0.05，初步说明1年后EF组的腕关节活动度与LCP组的腕关节活动度无显著性差异。LCP组12个月后的优良率为

91.5%，EF组12个月后的优良率为89.2%。两种治疗方法的χ2检验值为5.26，P>0.05，初步说明1年后两种治疗方法的临床关节活动度优良率无显著性差异。LCP组和EF组术后复查X线，用Photoshop 5软件分别计算桡骨高度值,尺偏角及掌倾角值并作t检验分析，显示两种手术方法的术后复位效果无显著性差异。所得实验结果见表1。

表1　LCP组和EF组术后桡骨高度、掌倾角、

3个月及1年后两组腕关节改良GW评分用统计软件SPSS13.0作t检验，显示LCP组的腕关节活动优于EF组；LCP组和EF组12个月随访腕关节GW评分作两独立样本间的t检验显示EF组的腕关节活动度与LCP组的腕关节活动度无显著性差异。见表2。

表2　LCP组和EF组3个月和1年随访腕关节GW评分比较

典型病例：EF组治疗前后见图1，LCP组治疗前后见图2。

a bcdabcd

图1患者男性，45岁，摔倒致桡骨远端粉碎性骨折(C型)，图2患者女性，53岁，摔倒致桡骨远端粉碎性骨折(C型)，

采用外固定支架治疗。a、b.术前X线片；c、d.复位后采用加压钢板治疗。a、b.术前X线片；c、d.复位后

X线片 X线片

讨　论

桡骨远端骨折在治疗过程中应尽可能地恢复关节的解剖结构以及关节面的平整性，尽量做到骨节面部分的绝对稳定性，追求骨折的一期愈合，同时兼顾皮肤、浅筋膜、肌肉、肌腱、骨膜等软组织的生物学功能，尽量保护血供。而且要求可以早期功能锻炼，预防关节僵硬、肌肉萎缩、慢性疼痛等并发症[6]。对累及关节面的粉碎性桡骨远端骨折，闭合复位很难奏效。锁定加压钢板植入、外固定架等为桡骨远端C型骨折的常用治疗方法，临床上如何选择这两种治疗方法目前争论不休，本实验拟初步了解两种治疗方法的术后复位效果及远期关节的活动度。

外固定支架在临床应用广泛，适用于桡骨远端的多种类型骨折，保持复位的理论基础是韧带的整复作用。一方面由于外固定架的牵引作用借助于骨折周围的韧带而使移位的骨折断端复位，另一方面由于外固定架的支撑作用对抗前臂肌肉的收缩作用而维持复位的骨折不丢失位置。特别对于桡骨远端背侧短缩移位骨折疗效佳，对桡骨远端掌侧短缩移位效果不明显[7-8]。由于外固定架对血运破坏较少，适合于严重软组织损伤的开放性桡骨远端骨折。桡骨远端严重粉碎骨折，行内固定困难，骨折块较小难以用钉板系统固定也是外固定支架的适应证。外固定支架治疗的桡骨远端粉碎性骨折由于手术时间短，局部操作并且很好地保护了血供，同时又有较好的复位和固定骨折，对合并多种基础疾病的老年患者是一种值得考虑的选择[9]，而且外固定支架无需二次手术取出内置物，减少患者痛苦和费用，待骨折愈合后可直接拆除外固定器。在累及桡骨茎突骨折的患者，由于骨折块受到屈伸肌腱的牵拉，所以复位的骨折块很难保持解剖位，可以通过联合穿入克氏针限制骨折块移动，对于累及月骨关节面的桡骨远端骨折，由于月骨的解剖位置和在腕关节力量传导的重要性，一般需行小切口克氏针撬拨复位术。术后早期进行手指活动的功能锻炼，4周后改成功能位，8～10周后根据骨折愈合情况拆除石膏并进行腕关节的早期功能锻炼[10]。由于手术创伤小，腕关节周围肌肉及肌腱未破坏，1年后的腕关节握力明显优于锁定加压钢板组患者的腕关节握力[11]，经过后期的积极锻炼，患者腕关节活动可以恢复或基本恢复正常。采用桡骨远端外固定支架治疗桡骨远端骨折，腕关节早期活动受限，常导致外固定支架拆除后腕关节僵硬。外固定支架固定常见的并发症是骨折再移位、复位不良、钉道感染[12]。特别是钉道感染使临床护理工作繁琐，常因护理不当，创伤时骨折局部软组织严重毁损，合并慢性疾病或应用免疫抑制剂时患者更易发生钉道感染。本组手术方式共有2例出现针道感染，及时发现后给予口服抗生素及换药处理后感染得到控制，对腕关节远期功能恢复无明显影响。1例合并糖尿病肾病，平均蛋白尿>3.5g/d，出现骨折延期愈合，4个月拆除外固定架，患者腕关节僵硬，肌肉萎缩。本实验初步显示术后3个月锁定加压接骨板组的患者腕关节活动度好于外固定架组，但是经过患者的积极锻炼，两组患者最终的腕关节活动度无明显差异。但是实际工作中经常会遇到由于外固定支架术后出现关节面塌陷、移位等情况，术后6个月约50%的患者会出现掌倾角丢失>5°[13]。造成骨折块失位的原因可能是外固定骨架钢针松动断裂降低了固定的力学稳定性，也可能是闭合复位的骨折碎片之间距离太大，局部的应变过大而造成骨折延迟愈合、畸形愈合和不愈合[14]。

锁定加压接骨板集合了普通钢板的动力加压功能和角稳定的锁定功能[15]，设计上和可以复合有限接触的理论，在力学的基础上进一步追求生物学的优势，所以临床上应用锁定加压接骨板治疗桡骨远端粉碎性骨折可以取得较满意的疗效，主要是由于锁定加压接骨板的钢板和螺钉起到角稳定的作用，钢板和骨皮质之间不需要完全贴服就可以取得理想的内固定作用，避免应力集中的同时可以有很好的抗拔出作用，可以更好地恢复关节面的解剖结构，特别是对骨质疏松患者由于螺钉不易松动，所以骨质疏松是其适应证之一，而且可以术后早期功能锻炼，对腕关节功能的恢复也是锁定接骨板的优点之一。切开复位后可以根据术中见到的情况给予自体骨或骨的替代物移植。锁定加压接骨板相当于内固定支架，起到内支撑作用，所以保护血供上也有一定的优势，粉碎严重的骨折不需要完全剥离骨膜，对骨膜及周围软组织的保护都有利于骨折愈合[16]。锁定加压接骨板对桡骨远端骨折的高度保持具有明显的优势，可以保持复位一直到骨折愈合。锁定加压钢板一般放在掌侧就可以解决绝大部分桡骨远端骨折问题，而且有旋前方肌的覆盖，避免了掌侧屈肌腱和钢板的直接摩檫而出现肌腱激惹综合征。背侧置板只在桡骨远端背侧粉碎性骨折的大小超过其远端直径的一半以上或是为修复背侧腕关节囊、肌腱时选用，因其容易引起肌腱激惹综合征。但是切开复位植入锁定加压钢板手术创伤相对较大，破坏局部结构，腕关节的活动虽然不受其影响，但是腕关节的握力在1年后不及外固定架治疗组[11]。

本实验初步显示EF组和LCP组术后桡骨高度(mm)、掌倾角、尺偏角t检验的P值均>0.05，无统计学意义。两种固定方法在复位桡骨远端C型骨折方面无明显差异。但是术后2个月内定期复查腕关节正侧位X线提示外固定支架固定组出现骨折再移位，复位不良的概率较大。术后3个月随访腕关节GW评分比较t检验值为2.23，P<0.05， 说明3个月后锁定加压钢板治疗组的腕关节活动优于外固定架治疗组，可能原因为术后锁定加压钢板治疗组可以早期功能锻炼。外固定架组虽然早期腕关节功能不及锁定加压治疗组，但是经过后期的积极锻炼，腕关节的功能可以恢复。1年随访腕关节GW评分比较t检验值为1.58，P>0.05，初步说明1年后外固定架治疗组的腕关节活动度与锁定加压钢板治疗组的腕关节活动度无显著性差异，而且握力明显优于锁定加压钢板组。临床中应根据患者的实际骨折情况及医生本人对各术式的熟练程度选择具体的方案，外固定治疗桡骨远端C型骨折仍有其一定的适应证。

[1] Michlovitz SL,LaStayo PC,Alzner S,et al.distal radius fractures:therapy practice patterns [J].Hand Ther,2001,14(4):249-257.

[2] Hanel DP,Jones MD,Tremble TE.Wrist fractures[J].Orthop Clin North(Am),2002,33(1):35-57.

[3] 霍力为，王广伟，庚伟中，等.同一机构1年1875例桡骨远端骨折流行病学分布特征[J].中国组织工程研究，2012,16(30):5591-5595.

[4] 周祖彬，曾炳芳，刘闻欣，等.挠尺远侧关节稳定性的解剖及临床研究[J].上海医学，2002,25(S):13-15.

[5] Sammer DM,Kawamura K,Chung KC.Outcomes using an internal osteotomy and distraction device for connective osteotomy of distal radius malunions requiring correction in multiple planes[J].J Hand Surg(Am),2006,31(10):1567-1577.

[6] Bartosh RA,Saldana MJ.Intraarticular fractures of the distil radius:a cadavcric study to determine if ligament otaxis restores radiopalmartilt[J].J Hand Surg(Am),1990,15(1):18-21.

[7] 张兴平.桡骨远端骨折治疗方法的选择与思考[J].中国骨伤，2011,24(11):887-889.

[8] 吉天乐，潘长江，单恩奇，等.半环式外固定支架治疗老年远端粉碎性骨折[J].实用骨科杂志，2006，12(2)：153.

[9] Dicpinigaitis P,Wolinsky P,Hiebert R,et al.Can exteral fixation maintain redunction after distal radius[J].J Trauma,2004,57(4):845.

[10] 胥少汀，葛宝丰，徐印钦.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005：387.

[11] 华俊，王树金，周立建，等.外固定架治疗挠骨远端粉碎性骨折的临床观察[J].中国骨伤，2011,24(11):901-903.

[12] 曾炳芳，张长青.创伤骨科新进展[M].北京：人民卫生出版社，2004:114.

[13] Frigg R,Appenzeller A,Christensen R,et al.The development of the diatal femur less invasive stabilization system (less)[J].J Orthop Sci,2003,8(2):252.

[14] 高伟.外固定支架与锁定加压钢板治疗桡骨远端关节内骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2010，18(2):89-91.

[15] Lichtman DM,Bindra RR,Boycr MI,et al.Treatment of distal radius

fracturcs[J].J Am Acad Orthop Surg,2010,18(3):180-189.

[16] Niu XG,Li G,Yan LS.Comparison between two kinds of surgical approaches for the treatment of distal radius fractures[J].Zhongguo Gu Shang,2012,25(10):856-860.

(本文编辑： 黄小英)

Curative effect of locking compression plate and external fixators for treatment of type C distal radius fractures

WANGKun-tang,WANGDi,DUBin,LVShang-jun

(Orthopaedic Hospital of Nanyang,Nanyang473000，China)

ObjectiveTo analyze the treatment effect of type C distal radius fractures using external fixator and locking compression plate. MethodsThere were 38 patients in the LCP (locking compression plate) group,and 30 patients in the EF(external fixators) group. There were 32 males and 36 females,with an average age of 46.25 years. The radius height,dorsal tilt,radial tilt of the LCP and EF group were assessed by X ray film. The wrist joint function was scored 3 months and 12 months postoperatively. ResultsThe radius height of the LCP and EF group was (9.40±0.52)mm and (9.20±0.50)mm,respectively. The dorsal tilt of the LCP and EF group was (9.35±0.60)° and (9.27±0.71) °,respectively. The radial tilt of the LCP and EF group was (20.40±0.78)° and (21.30±0.73 ) °,respectively. The wrist joint Gartland-Werley score of the LCP and EF group at postoperative 3 months was(3.51±1.17) points and (5.36±1.58) points,respectively,with statistical difference(P<0.05). The wrist joint Gartland-Werley score of the LCP and EF group at postoperative 12 months was (2.86±1.01) points and (3.12±1.00) points,respectively,without statistical difference(P>0.05). ConclusionThe wrist function of the LCF group is better than that of the EF group within 3 months after operation,but has no significant difference 12 months after operation.

distal radius fractures； bone plate; external fixation

473000 河南，南阳市骨科医院

1009-4237(2016)07-0425-04

R 683.41

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.012

2015-03-09；

2016-01-25)