肝纤维化及血小板减少指标预测乙型肝炎患者全髋关节置换术后并发症*

贺林华，何小平

（1.湖南司法警官职业学院执行系，湖南长沙410131；2.湖南省永州市第四人民医院骨外科，湖南永州425006）

肝纤维化及血小板减少指标预测乙型肝炎患者全髋关节置换术后并发症*

贺林华1，何小平2

（1.湖南司法警官职业学院执行系，湖南长沙410131；2.湖南省永州市第四人民医院骨外科，湖南永州425006）

目的探究乙型肝炎对于全髋关节置换术预后的影响。方法选取50例行髋关节置换术的乙肝患者为研究对象。回顾性分析研究组通过纤维化指标和血小板减少指标进行分层并匹配对照组。结果两组在平均住院日、术中失血量及血红蛋白丢失量没有区别，两组间长期并发症的发生率无显著不同，当以血小板减少为条件进行分层统计分析时，乙肝合并血小板减少亚组，深部感染率更高（12.50%vs4.55%，χ2=0.788，P=0.375）；冲洗清创率更高（25.00%vs2.27%，χ2=2.930，P=0.087）；再次手术率更高（25.00%vs9.09%，χ2=1.679，P=0.195）。当以纤维化为条件进行分层统计分析时乙肝合并成纤维化的情况下具有更大的血红蛋白损失[（4.9±1.4）mg/dl vs（3.8±1.2）mg/dl，t=2.629，P=0.012]；较大的深部感染率（21.4%vs0.0%，χ2=5.360，P=0.021）；和更大的蜂窝组织炎或血肿发生率（21.4%vs0.0%，χ2=5.360，P=0.021）。结论总体而言，乙肝患者和对照组患者手术预后无显著差别，但在一些重要的临床指标上差异仍有统计学意义。肝纤维化及血小板减少可能提示乙肝患者全髋关节置换术后预后较差。

乙肝；肝纤维化；血小板减少；全髋关节置换术；并发症

全球约20亿人曾感染乙型肝炎病毒（hepatitisB virus，HBV），其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。据推算，我国现有慢性HBV感染者约9 300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[1]。乙型肝炎是一种长进程的慢性疾病，退化性关节疾病在该患者群体中保持流行[2-7]。尽管疾病的患病率高，但很少有研究调查乙型肝炎和关节置换预后之间的关联。为了探究这种关联，本研究选取乙肝合并髋关节置换术后患者为研究对象，通过回顾性分析进行调查分析。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组

选取2006年1月-2015年5月于湖南省永州市第四人民医院由两位外科医生主刀的50例乙肝患者，进行52次全髋关节置换术，收集所有患者的流行病学数据，包括年龄、性别、体重指数和手术的日期。并依据流行病学资料匹配对照组，选取由相同的两个外科医生在同一时间段进行的全髋关节置换术的52例普通患者作为对照组。

对于乙肝组，依据是否血小板减少分为血小板减少亚组和血小板正常亚组；而根据是否成纤维化可分为成纤维化亚组和非显著纤维化亚组。

1.2分组依据及研究方法

乙肝组和对照组依据流行病学资料进行匹配，以期控制组间的无关变量的影响，平衡组间差异。对于乙肝组患者：依据术前最后一次血小板值的实验室数据进行进一步分组，若术前最后一次血小板值的实验室数据低于150 000/μl，则被分类为血小板减少亚组，否则分类为血小板正常亚组；依据是否成纤维化（根据年龄、APRI和FIB-4得分及性别等来评估纤维化[3-4]，无肝功数据的患者被排除在外），则分为成纤维化亚组和非显著纤维化亚组。

对乙肝组和对照组的围手术期及长短期并发症数据进行组间比较。而进行分层比较时，以血小板减少为条件分层的两亚组，对组间的长短期并发症数据进行比较，再与对照组比较。同理，以纤维化为条件分层的两亚组，进行组间的长短期并发症数据比较，再与对照组进行比较。

1.3观察指标

乙肝组和对照组的人口学统计数，包括病例数、年龄、BMI指数、性别比例等；围手术期数据，如住院时间、血红蛋白水平的变化和术中失血量等；长期并发症的数据，包括感染、再次手术、冲洗清创、因蜂窝组织炎再入院等相关数据。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（例数）表示，通过t检验分析连续变量，用χ2检验和Fisher精确检验分析分类变量，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料

乙肝组人口统计学资料显示：50例乙肝阳性患者进行52次（初次）全髋关节置换术；其中，男性占52%，平均年龄61岁；平均BMI 30.0；随访时间43个月。对照组人口统计学资料显示：52例乙肝阴性患者进行52次（初次）全髋关节置换术；其中，男性占50%，平均年龄61岁；平均BMI 29.97；随访时间40个月。由表1可见，两组患者手术量、性别、年龄、BMI和随访时间之间差异无统计学意义。

表1　乙肝组与对照组人口学统计数据

两组间在平均住院日、术中失血量及血红蛋白丢失量之间差异无统计学意义（见表2）。两组间长期并发症的发生率之间差异无统计学意义（见表3）。

2.2以血小板减少为条件进行分层统计结果

当以血小板减少为条件进行分层统计分析时，尽管P>0.05，乙肝合并血小板减少亚组的深部感染率、冲洗清创率和再次手术率较血小板值正常乙肝患者均有增高趋势。见表4。

表2　乙肝组与对照组的围手术期和术后数据（±s）

表2　乙肝组与对照组的围手术期和术后数据（±s）

注：组间t检验

血红蛋白丢失量/（mg/ml）乙肝组3.29±1.04138±764.23±1.46对照组3.06±1.50197±1374.28±1.00 t值0.8971.8590.201 P值0.3630.0660.845组别平均住院日/ d术中失血量/ ml

表3　乙肝组与对照组的长期并发症统计数据[n=52，例（%）]

表4　以血小板减少分层的短期和长期术后并发症统计数据例（%）

2.3以纤维化为条件进行分层统计结果

当以纤维化为条件进行分层统计分析时，52例乙肝患者有15例没有肝功数据故排除在外。相对于非显著纤维化，纤维化的情况下具有更大的血红蛋白损失[（4.9±1.4）mg/dl vs（3.8±1.2）mg/dl，t= 2.629，P=0.012]；较大的深部感染率（21.4%vs0.0%，χ2=5.360，P=0.021）；和更大的蜂窝织炎或血肿发生率（21.4%vs0.0%，χ2=5.360，P=0.021）。见表5。

表5　以纤维化分层的短期和长期术后并发症统计数据

3 讨论

本研究比较髋关节置换术后，乙肝感染者和非感染者之间的差异。尽管总的预后没有显示出显著的差异，但研究显示在一些重要的临床指标上差异仍有统计学差异。该发现表明，乙型肝炎可能会影响矫形手术的效果。而其他的一些研究也与本研究结果不谋而合。COHEN等[5]研究肝硬化人群髋关节和膝关节置换术的手术风险，发现肝硬化患者的预后较差。由SHIH等[6]人的回归分析表明，乙肝病毒感染对TKA不良预后是独立的因子，表明乙型肝炎感染和矫形结果之间有相关性。

肝纤维化是多种原因引起的慢性肝损害所致的病理改变，是慢性肝病发展到肝硬化必经之阶段。肝纤维化程度常作为评估肝脏功能的一项重要指标。本研究发现，乙型肝炎患者合并纤维化更容易经历蜂窝组织炎和术中失血。蜂窝织炎常为皮下、筋膜下、肌间隙或深部组织的一种急性化脓性感染，THA后并发蜂窝织炎是一种可引起假体周围晚期感染的高危因素，其发生率可作为评估术后免疫状况及恢复情况的一个重要指标。肝硬化已被证明对所有类型的手术均会导致更坏的手术结果[8，10-11]。报道显示肝硬化患者第二个主要并发症是植入失败[6，12-13]。血小板水平被认为是肝功能的另一个重要预测指标。最新的研究结果表明，肝病合并血小板减少会导致手术预后结果不满意，因此血小板值可作为肝病手术的一种术前评估手段[7]。本研究发现，乙型肝炎合并血小板减少患者接受全髋关节置换术，发生深部感染、冲洗清创和再次手术的概率更高。MATAR等[7-9]人提出，各种亚临床相关疾病，特别是血小板减少症，可能导致乙型肝炎患者和正常患者之间的差异。虽然作者没有直接探讨血小板值及其效果，但他们推测乙型肝炎合并血小板减少不利于伤口愈合，因此增加了感染的风险。其他的研究也表明，血小板减少为矫形外科术后并发症的危险因素[6-8]。最近血小板的研究表明，血小板减少症可能不只是感染风险的指标，也可能与外科手术部位较差的免疫监视直接相关[9]。基于本研究及相关研究资料推测，乙肝合并纤维化及血小板减少患者具有更高的并发症风险，可能是由于受损的肝脏无法产生足量的促进伤口愈合的凝血因子和免疫调节因子，因此在髋关节置换术后，伤口不易愈合，增加出血以及感染风险，凝血与免疫情况的持续不理想，最终导致乙肝患者髋关节置换术后，出血、感染及再手术率等手术预后指标出现差异。

本研究存在一些局限性。作为一组病例对照研究，本研究结果不能调查因果关系，仅暗示实验变量和因变量之间的相关性。此外，这项研究的回顾性无法理想捕获所有乙型肝炎患者，最后，本研究的队列依据纤维化状态和血小板水平分层，某些组的样本量较小，可能会影响调查结果的统计分析。

总之，本研究是为数不多的调查乙型肝炎与全髋关节置换术预后的研究之一，是关于这个主题迄今规模较大的回顾性研究。本研究表明，尽管乙肝患者与对照组患者进行关节置换术后总的结果差异无统计学意义，但在一些重要的临床指标上差异有统计学意义，具有一定的临床意义，乙肝合并纤维化或血小板减少会表现出更高的并发症发生率的趋势。因此，对乙肝患者纤维化和血小板减少指标进行术前评估是有用的，对乙型肝炎患者应该进行更彻底的术前评估来规避可能的风险。

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（张西倩编辑）

Liver fibrosis and thrombocytopenia as predictors for complications of hepatitis B patients undergoing total hip replacement*

Lin-hua He1，Xiao-ping He2
（1.Execution System，Hunan Judicial Police Vocational College，Changsha，Hunan 410131，China；2.Department of Orthopedics，the Fourth People's Hospital of Yongzhou City，Yongzhou，Hunan 425006，China）

Objective To investigate the effect of hepatitis B on total hip arthroplasty（THA）outcomes.Methods Fifty cases of hepatitis B receiving THA were selected，retrospectively identified，stratified by fibrosis and thrombocytopenia and compared to the matched controls.Results There was no difference in average hospital stay，blood loss or hemoglobin level change between the two groups.Long-term complication rates were not significantly different between the study and control groups.When stratified by thrombocytopenia，the hepatitis B patients with thrombocytopenia had higher rates of deep infection（12.50%versus 4.55%，χ2=0.788，P=0.375），irrigation and debridement（25.00%versus 2.27%，χ2=2.930，P=0.087），and reoperation（25.00%versus 9.09%，χ2=1.679，P= 0.195）.When stratified by fibrosis，the patients with fibrosis had greater hemoglobin loss［（4.9±1.4）mg/dl vs（3.8± 1.2）mg/dl，t =2.629，P=0.012），and higher rates of deep infection（21.4%versus 0.0%，χ2=5.360，P=0.021）andadmission for cellulitis or hematoma（21.4%versus 0.0%，χ2=5.360，P=0.021）.Conclusions Overall，hepatitis B and control patients have similar outcomes.But there are still significant differences in some important clinical indicators.Evaluation of fibrosis and thrombocytopenia may predict poor outcome in hepatitis B patients.

hepatitis B；liver fibrosis；thrombocytopenia；total hip arthroplasty；complication

R 687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.018

1005-8982（2016）18-0090-04

2016-05-09

湖南省教育科学“十二五”规划2013年度课题（No：XJK013CZY022）