低钠、低钙透析对尿毒症患者透析中高血压干预的临床观察

蒲超，白佳柠，陈永忠，朱再志，许志忠

（四川省眉山市人民医院肾内科，四川眉山620010）

低钠、低钙透析对尿毒症患者透析中高血压干预的临床观察

蒲超，白佳柠，陈永忠，朱再志，许志忠

（四川省眉山市人民医院肾内科，四川眉山620010）

目的观察低钠联合低钙透析对尿毒症患者透析中发生高血压干预的临床效果。方法选取2009年4月-2015年4月在四川省眉山市人民医院行维持性血液透析的48例在透析中发生高血压的患者为研究对象（在透析过程中平均动脉压升高>15 mmHg即可诊断为透析中高血压）。所有患者给予低钙透析（1.25mmol/L）和低钠透析（Na+135mmol/L）。分别测量治疗前及透析中1h、2h、3h和4h收缩压、舒张压，计算平均动脉压（每次透析的收缩压、舒张压和平均动脉压为平均值）；每周检测患者血浆钠、钙浓度；每月检测全段甲状旁腺素浓度。结果在治疗8周后，患者收缩压和舒张压较前均显著下降（P<0.01）；治疗前后钠、钙和全段甲状旁腺素浓度无明显改变（P>0.05）；无不良反应发生。结论低钠、低钙透析对在透析中发生高血压有显著的治疗效果，且无不良事件发生。

低钠透析；低钙透析；透析中高血压

有研究认为，在透析过程中有5%～15%维持性血液透析患者会发生透析中高血压（intradialytic hypertension，IDH）。所谓透析中高血压是指透析中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）升高> 15mmHg[1]。INRIG等[2]研究表明，透析中血压升高比血压下降的患者具有更高的短期住院率和死亡率。因此，干预IDH对提高透析患者的生活质量、改善预后及延长生存时间具有重要的意义。由于导致IDH的因素众多，本文拟在排除一些临床因素后研究低钠、低钙透析对IDH干预的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

IDH患者48例为研究对象。其中，男性28例，女性20例，年龄20～79岁，平均（52.0±12.2）岁。其基础疾病：慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病10例，高血压肾损害7例，多囊肾2例，狼疮性肾炎1例，梗阻性肾病1例，其他2例。透析时间3～120个月，平均（63±45）个月。

1.2入选及排除标准

①在本科行规律维持性血液透析患者（每周透析3次，每次透析时间4 h，Kt/V>1.3），连续12次透析中有8次以上发生IDH；②排除干体重不达标者：即有心衰的临床症状、水肿、胸腹腔积液及容量负荷不足伴有不适的主诉者；干体重的确定一般依据患者的症状、体征及相关检查（脑尿钠肽、生物电导度、心胸比及下腔静脉直径等）；③排除降压药物使用不合理者；④排除有其他继发性高血压；⑤排除血钠、血钙浓度低者。

1.3IDH诊断标准

IDH诊断标准：在透析过程中MAP升高>15mmHg即可诊断IDH。为避免单次测量值可能存在误差，本研究所选择研究对象均在连续12次透析治疗中出现大于8次以上符合IDH诊断标准者[3]。每次透析的收缩压、舒张压和平均动脉压均为平均值。

1.4治疗方法

所有患者干体重达标，使用降压药物合理，均给予低钙透析（1.25 mmol/L）和低钠透析（Na+135 mmol/L）治疗8周。分别测量治疗前及测量透析中1 h、2h、3 h和4 h收缩压、舒张压，计算平均动脉压（每次透析的收缩压、舒张压和平均动脉压为平均值）。血液透析均采用Fr-4008B透析机（德国，费森尤斯公司），碳酸氢盐透析液，钙离子浓度为1.25 mmol/L，钠离子浓度为135mmol/L，透析器选择F60聚砜膜滤过器（表面积1.3m2，超滤系数40ml/h·mmHg）（德国，费森尤斯公司）。血流量200～300 ml/min，透析液流500 ml/min，使用低分子肝素或普通肝素抗凝。血管通路为自体动静脉内瘘和中心静脉带cuff导管。所有患者每周透析3次，每次4 h，每次超滤量1000～3500ml。

1.5观察指标

记录每次透析开始前、透析中每小时及透析结束时的收缩压和舒张压，并计算平均动脉压；记录患者干体重及透析液钙离子浓度的变化；每周检测患者血浆钠、氯和钙离子浓度；每4周检测1次全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）。

1.6统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较选用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.148例患者治疗前后DBP、SBP及MAP变化情况

48例患者治疗前后DBP、SBP及MAP变化情况见表1。

表148　例患者治疗前后DBP、SBP及MAP变化情况（mmHg±s）

表148　例患者治疗前后DBP、SBP及MAP变化情况（mmHg±s）

别收缩压舒张压平均动脉压疗前182±30101±19163±24疗后142±1488±13132±11 t值8.3723.9128.135 P值0.0000.0010.000

2.248例患者治疗前后Na、Ca及iPTH变化情况

48例患者治疗前后Na、Ca及iPTH变化情况见表2。

表248　例患者治疗前后Na、Ca及iPTH变化情况（±s）

表248　例患者治疗前后Na、Ca及iPTH变化情况（±s）

组别Na/（mmol/L）Ca/（mmol/L）iPTH/（pg/ml）治疗前143.0±15.02.5±0.7294.0±121.0治疗后139.0±12.02.4±0.5288.0±114.0 t值2.4310.8060.250 P值0.1520.4010.572

3 讨论

既往研究结果表明，IDH的发生有多种因素参与，主要包括以下机制[4-6]：①容量负荷增加；②超滤脱水导致的心输出量增加；③肾素一血管紧张素系统激活；④交感神经系统活性亢进；⑤透析对降压药物的清除；⑥透析液电解质浓度的影响等；⑦血管僵硬。本文在排除透析不充分、干体重不达标和降压药物使用不合理等后，研究低钠联合低钙对透析中高血压干预的临床效果。

血液透析过程中血清钠、钙水平的变化均可影响心肌收缩力和外周血管阻力，与血压调控密切相关。在血液透析过程中，钠的弥散作用依赖于透析液和血浆之间钠浓度的差异，即所谓的“钠梯度”。可分为正钠梯度（>0 mEq/1）、等钠梯度以及负钠梯度。DOPP研究[7]显示，>70%患者透析液钠浓度>140 mmol/L。有研究表明，目前有90%透析后血清钠浓度较透析前有升高[8]。负钠梯度透析是指透析液钠浓度低于血清钠浓度，透析中钠弥散清除增加。有前瞻性研究证实，负钠梯度透析可能有助于改善血液透析患者的血压，且临床耐受性良好。负钠梯度透析带来的降压作用除了与改善患者的容量负荷有关外，还可能是由于减轻钠负荷有独立于容量之外的降压作用。相对性低钠透析通过把透析液钠离子浓度调整到正常范围内的相对低水平，既可以加强对体内水钠的清除，又不致造成新的电解质紊乱及血浆渗透压的急剧下降，对控制患者血压、减少透析相关的不良反应可能都具有比较积极的作用[9]。

非容量超负荷的患者可能存在其他机制导致IDH的发生，其中透析液的离子成分可对透析中的血压变化造成影响。目前临床中普遍使用钙离子浓度为1.5 mmol/L透析液，因此透析过程中会导致血钙离子浓度的升高，从而可导致心肌收缩力增强、心输出量增加与及外周血管阻力的增加，引起透析过程中血压的升高。同时长时间高钙透析会出现心血管钙化或无动力型骨病等。因此，KDIGO指南也推荐避免使用高钙透析液。目前有大量研究证明，高钠、高钙透析液对尿毒症患者透析中血压有明显的升高作用，而低钙、低钠浓度的透析液对透析中高血压有显著的降压效果[10-12]。本研究入选标准排除低纳、低钙患者，且入选者存在不同程度的继发性甲状旁腺功能亢进而口服含钙的磷结合剂和活性维生素D3，所以48例患者血钙水平在正常高限。因此，笔者同时使用低钙、低钠浓度的透析液来干预透析中高血压，研究证实使用低钙、低钠浓度的透析液来干预透析中高血压8周后，48例透析中高血压患者收缩压、舒张压和平均动脉压较治疗明显下降（P< 0.01），与国内外报道一致。而且笔者还观察到治疗8周后，48例患者血清钠、钙离子浓度及iPTH无明显变化；且无明显低血压、恶心，呕吐等不良反应的发生从而也证明相对低钠，低钙透析是安全的。使用钙离子浓度为1.25 mmol/L透析液治疗后患者血钙浓度无明显下降，可能部分与骨钙动员有关。在这48例患者中仍有3例患者治疗前后血压无明显改变，推测可能存在其他导致透析中高血压发生的病因。

在临床中导致透析中高血压发生的因素众多，因此透析中高血压的治疗应采用个体化的措施，针对不同的病因使用不同的治疗手段。由于血液透析过程中血清钠、钙水平的变化也是导致透析中高血压发生的重要原因，因此作者使用相对低钠，低钙透析干预透析中高血压证明有显著的治疗效果，同时无明显的不良反应发生。但笔者仅仅观察48例患者8周的治疗效果，对于大样本、长时间的治疗效果还有待于进一步证实。

[1]LOCATELLI F,CAVALLI A,TUCCI B.The growing problem of intradialytic hypertension[J].Nat Rev Nephml,2010,6(1):41-48.

[2]INRIG J K,ODDONE E Z,LLASSELBLAD V,et a1.Aseociation of intradialytic blood pressure clumses with hospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patients[J].Kidney Int, 2007,71(5):454-461.

[3]CHOU K J,LEE P T,CHEN C L,et al.Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension[J]. Kidney Int,2006,69(10):1833-1838.

[4]CHEN J,GUL A,SAMAK MJ.Management of intradialytie hypertension:the ongoing challenge[J].Semin Dial,2006,19(2): 141-145.

[5]DUBIN R,OWENS C,GASPER W,et al.Associations of endothelial dysfunction and arterial stiffness witll intradiMytic hy potension and hypertension[J].Hemodial Int,2011,15(3):350-358.

[6]王猛,董勤,崔杰.维持性血液透析患者透析中高血压控制临床相关因素分析[J].武警后勤学院学报（医学版）,2013,22(5):360-362.

[7]CARLO L,CARLO B.Do not forget to individualize dialysate sodium prescription[J].Nephrol Dial Transplant,2011,26:1126-1128.

[8]MANFRED H,ANGELO K,RAJIV S,et al.Dialysate sodium concentration and the association with interdialytic weight gain, hospitalization,and mortality[J].Clin J Am Soc Nephrol,2012,7: 92-100.

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[10]张静,王梅.维持性血液透析患者透析中高血压的临床分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(6):501-505.

[11]夏运风,史伟,马建,等.透析液钠浓度对尿毒症患者血压和心脏功能的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2009,18(2):106-109.

[12]陈爱群,孙颖,吴华,等.非对称性二甲基精氨酸与血液透析中血压变化的研究[J].中国血液净化,2014,13(4):293-297.

（张西倩编辑）

Clinical effect of low-sodium and low-calcium dialysis onintradialytic hypertension of maintenance hemodialysis patients

Chao Pu，Jia-ning Bai，Yong-zhong Chen，Zai-zhi Zhu，Zhi-zhong Xu
（Department of Nephrology，the People's Hospital of Meishan City，Meishan，Sichuan 620010，China）

Objective To observe the intervention effect of low-sodium and low-calcium dialysis on intradialysis hypertension（IDH）of maintenance hemodialysis（MHD）patients.Methods Forty-eight cases who had IHD during MHD in our blood purification center from April 2009 to April 2015 were selected as the research subjects.All the participants were given the treatment of low-sodium（135 mmol/L）and low-calcium（1.25 mmol/L）dialysis.Systolic blood pressure（SBP）and diastolic blood pressure（DBP）were measured before treatment，1，2，3 and 4 hours after the beginning of dialysis，and the mean arterial blood pressure（MAP）was calculated according to SBP and DBP. Serum levels of sodium and calcium were surveyed and analyzed every week after treatment；intact parathyroid hormone（iPTH）level was monitored each month.Results The SBP and DBP significantly decreased 8 weeks after therapy compared with those before treatment（P＜0.01）.But the concentrations of Na+，Ca2+，and iPTH were not obviously changed after treatment（P＞0.05）.There was no adverse reaction.Conclusions Low-sodium and low-calcium dialysis has obvious effect on IDH of MHD patients.

low-sodium dialysis；low-calcium dialysis；intradialysis hypertension

R 459.5

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.026

1005-8982（2016）18-0128-03

2016-01-06