胺碘酮对冠状动脉旁路移植术后室性心律失常的疗效评价

安景辉，马千里，石凤梧，刘苏

（河北医科大学第二医院心脏外科，河北石家庄050000）

胺碘酮对冠状动脉旁路移植术后室性心律失常的疗效评价

安景辉，马千里，石凤梧，刘苏

（河北医科大学第二医院心脏外科，河北石家庄050000）

目的探讨胺碘酮对冠状动脉旁路移植（CABG）术后室性心律失常的预防作用。方法125例CABG患者，随机分为2组，即治疗组68例围手术期给予胺碘酮药物治疗；对照组57例给予常规抗心律失常治疗。观察两组患者术后室性心律失常的发生情况及变化过程。结果治疗组室性心律失常发生率为16.17%，对照组室性心律失常发生率为45.61%，差异有统计学意义（P=0.015<0.05）。治疗组患者治疗前后左室射血分数（52.5±8.2）vs（69.5±10.5），对照组患者手术前后左室射血分数（53.8±8.5）vs（60.5±9.8），两组患者的左室射血分数治疗后较治疗前均有明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。其中治疗组患者术后的左室射血分数较对照组（69.5±10.5）vs（60.5±9.8）也有提高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后心率均较治疗前减慢（62.8±7.48）vs（76.2±6.72），P<0.05；（64.5±7.42）vs（78.5±4.83），差异有统计学意义（P<0.05），治疗患者住院时间和ICU监护时间均较对照组缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。结论围手术期应用胺碘酮可以有效的降低CABG术后室性心律失常的发生率。同时胺碘酮可明显提高患者的术后心功能，缩短住院时间，减少住院费用。

胺碘酮；冠状动脉旁路移植；室性心律失常

随着冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的广泛开展，术后室性心律失常是导致患者死亡的主要原因。目前室性心律失常的治疗主要有两种方式：药物和非药物治疗两种方式。非药物治疗包括射频消融和埋藏式心脏转复除颤器，虽然治疗效果显著，但其应用受到价格昂贵的限制，因此，室性心律失常的治疗仍以药物治疗为主。近年来研究证实胺碘酮作为一种广谱抗心律失常药的安全性及有效性，特别是对其他抗心律失常药无效的顽固性心律失常作用显著。

1 资料与方法

1.1病例选择

选取2014年3月-2015年6月于河北医科大学第二医院心脏外科患者行冠状动脉旁路移植术的患者。其中，男性72例，女性53例，年龄39～78岁，中位年龄66.5岁。

1.1.1入选标准冠状动脉旁路移植术的患者；窦性心律（术前均无心律失常发生）；无胺碘酮中毒史及过敏史；近4个月内未用过胺碘酮；近期未用除β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂及洋地黄类药以外的抗心律失常药；在未用减慢心律药物的情况下，静息状态时心率不低于50次/min；无心力衰竭；谷丙转氨酶和谷草转氨酶不超过正常高限的4倍。

1.1.2排除标准术前房颤；心动过缓（心率低于50次/min）；窦房传导阻滞；严重的束支传到阻滞，合并中度以上瓣膜病；甲状腺功能异常；碘过敏试验阳性；射血分数（ejection fraction，EF）<45%的患者，QT间期延长综合征（QT prolongationsyndrome，QT）的患者。

1.1.3药品及试剂胺碘酮片剂（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司），规格每片200 mg；胺碘酮针剂（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司），规格每支150mg。

1.1.4主要仪器心电监护仪SC7000购自德国西门子公司，麻醉机Dragger GE healthcare Aespire，呼吸机Servo-i购自德国MAQUET公司，心电图机ECG-9130P购自日本光电公司，血气分析仪stat profile M，购自德国NOVA公司，体外循环机S3购自德国STOCKERT公司。

1.2实验方法

1.2.1分组入选患者随机分为胺碘酮治疗组和对照组，治疗组服用胺碘酮，共68例，对照组不服用胺碘酮，共57例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2.2给药方法治疗组患者术前口服胺碘酮（商品名：可达龙，杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司），规格每片（200 mg），2次/d，连服7 d后减为200 mg 1次/d。手术当天给予胺碘酮针剂300mg加生理盐水50 ml微量泵入，12 h泵完，术后第1天能进食后改为口服胺碘酮200 mg（口服胺碘酮12 h后停用微量泵）1次/d，直到出院。对于术后出现室速患者，首剂静脉用药150 mg，稀释后推注10 min，对于术后出现室颤患者，心肺复苏中，2～3次除颤和血管升压药无效时，立即应用胺碘酮300 mg稀释后快推，然后再次除颤，如无效10～15min后追加胺碘酮150mg，用法同前。室颤转复后可静脉滴注维持量。初始6 h以1 mg/min速度给药，随后18 h以0.5 mg/min速度给药，第1个24h用药总量包括追加量控制在2.0～2.2g以内，第2个24h根据心律失常发作情况酌情减量。对照组术前术中均不给予胺碘酮治疗，术后如有心律失常发作给予抗心律失常药物治疗，包括利多卡因，心律平、补钾及纠正电解质紊乱等措施。

1.2.3手术方法全身复合麻醉，气管插管，前胸正中切口，非体外循环下（心脏不停跳）冠脉搭桥，术中常规以左乳内动脉-左前降支，主动脉-大隐静脉-病变冠状动脉血管搭桥。全部患者手术操作顺利，安返监护室，手术时间两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2.4术后处理全部患者术毕回心外科重症监护室，呼吸机辅助通气，据具体情况调整呼吸机参数，心电监护仪监测血压，心率，血氧饱和度，监测平均动脉压，监测中心静脉压，查动脉血气，调整酸碱平衡，维持电解质稳定，微量泵泵入血管活性药物。拔出气管插管后，常规给予扩冠，抗凝，控制血压等综合治疗。

1.2.5观察指标①所有患者术中，术后连续3d心电监测，记录室性心律失常发生变化过程。注：室性心律失常严重程度以Lawn分级进行评估，即0级：无室性早搏；Ⅰ级：偶发室性早搏，早搏数<5个/min或<30个/h；Ⅱ级：频发室性早搏，早搏数>5个/min或>30个/h；Ⅲ级：多源或多形性室性早搏；Ⅳ级：成对的室性早搏或短阵室性心动过速；Ⅴ级：R波落在其前1个QRS-T波群的T波上的室性早搏（R-on-T现象）。②术前术后查心脏彩超，通过左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）明确心功能改善情况。③术前术后监测血压和心率。④监护室留观时间，住院时间。⑤所有患者在用药期间监测肝功能，甲状腺功能，血压，心率，胸片，若患者出现恶心，转氨酶明显升高，头痛，共济失调等神经系统症状，角膜微小颗粒沉着，QT间期明显延长>0.55s等并发症时，减少胺碘酮用量或停药。

表1　两组患者一般资料比较[例（%）±s]

注：与对照组比较，P>0.05

男例（%）LAD/mmEF值/%心胸比心功能/级手术时间搭桥支数/支治疗组52.00±5.5241（0.603）47.35±4.9652.50±8.200.55±0.062.50±0.503.50±1.502.80±1.52对照组51.25±5.6039（0.684）46.50±4.3653.80±8.500.56±0.052.40±0.513.60±1.452.81±1.45 P值0.4540.3460.3150.3870.3190.2720.7070.970组别年龄/（岁，±s）

1.3统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者室性心律失常发生率的比较

治疗组68例患者中有11例发生室性心律失常，总发生率为16.17%。其中，室性早搏5例，室早二联律2例，室早三联律1例，室速2例，室颤1例。对照组57例患者中有26例发生室性心律失常，总发生率为45.61%。其中，室性早搏14例，室早二联律4例，室早三联律3例，室速3例，室颤2例。通过SPSS软件计算两组患者室性心律失常总发生率比较，差异有统计学意义（χ2=12.289，P=0.015）。其中治疗组1例和对照组2例患者终因术后顽固性恶性心律失常，室颤，多脏器功能衰竭而死亡。术中胺碘酮组有2例出现短阵室速，对照组有3例出现短阵室速，经过静脉应用胺碘酮后室速终止发作。所以，可以看出胺碘酮治疗组室性心律失常的总发生率明显低于对照组（P<0.05）。表明CABG患者围手术期预防性应用胺碘酮能明显降低术后室性心律失常的发生率。见表2。

2.2两组患者治疗前后心功能情况的比较

治疗组患者治疗前后左室射血分数（52.5±8.2）vs（69.5±10.5），对照组患者治疗前后左室射血分数（53.8±8.5）vs（60.5±9.8），两组患者的左室射血分数治疗后较治疗前均有明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。其中治疗组患者术后的左室射血分数较对照组（69.5±10.5）vs（60.5±9.8）也有提高，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组与对照组患者术前心功能（52.5±8.2）vs（53.8±8.5），差异无统计学意义（P=0.387）。治疗后心功能均较治疗前有明显变化，表现为左室射血分数的提高（P<0.05）。见表3和附图。

2.3两组治疗前后血压和心率的比较

两组患者治疗后心率均较治疗前减慢（62.8± 7.48）vs（76.2±6.72）（P<0.05），（64.5±7.42）vs（78.5± 4.83），差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗前后组间比较舒张压有明显变化，分别以（P=0.003，0.000），差异有统计学意义。见表4。

2.4两组ICU监护时间和住院时间的比较

ICU监护时间，胺碘酮组为（1.8±0.6）d，对照组（2.9±1.5）d。结果显示，胺碘酮组患者的ICU监护时间较对照组明显缩短（t=5.545，P=0.000），差异有统计学意义。住院时间，胺碘酮组（11.5±2.5）d，对照组（17.6±3.2）d。胺碘酮组患者的住院时间较对照组明显缩短（t=11.960，P=0.000），差异有统计学意义。

表3　两组患者治疗前后左室射血分数的比较（±s）

注：1）治疗组和对照组治疗前比较，t=0.868，P=0.387；2）治疗组和对照组治疗后比较，t=4.920，P=0.000

组别左室射血分数治疗组治疗前52.5±8.2治疗后69.5±10.51）对照组治疗前53.8±8.5治疗后60.5±9.82）

附图两组治疗前后左室射血分数的改变

表4　两组患者治疗前后血压和心率的比较（±s）

表4　两组患者治疗前后血压和心率的比较（±s）

注：（1mmHg=0.133kpa）。治疗组治疗前后心率比较，t=10.989，P=0.000。对照组治疗前后心率比较，t=11.938，P=0.000。治疗组和对照组治疗前舒张压：t=3.076，P=0.003。治疗组和对照组治疗后舒张压：t=4.333，P=0.000。治疗组及对照组组间、组内比较均为P>0.05

组别收缩压/mmHg舒张压/mmHg心率/bpm治疗组（n=68）治疗前131.4±16.577.5±12.476.2±6.72治疗后128±15.676.1±6.562.8±7.48对照组（n=57）治疗前129.5±17.470.6±12.678.5±4.83治疗后127.4±14.570.2±8.764.5±7.42

2.5药物副作用

胺碘酮治疗组口服胺碘酮后出现心率减慢至50次/min以下两例，停药后心率恢复正常范围，未见房室传导阻滞，无发生肺纤维化患者，监测T3、T4未见明显异常变化，肝功能无明显受损异常。两组患者在治疗过程中均没有因心功能明显减退而停药的病例，未见QT间期异常而导致尖端扭转型室速等心律失常的发生。没有患者出现恶心，转氨酶明显升高，角膜微小颗粒沉着，头痛，共济失调等并发症而停用胺碘酮的病例。

3 讨论

随着微创冠状动脉搭桥技术的开展，避免体外循环的不良事件，但对麻醉要求及监护室治疗提出更高要求，因术中及术后一旦并发室性心律失常将会产生严重不良后果，因此在心脏手术围术期找到一种安全有效的抗心律失常药物势在必行。胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，其药动学特征：高度脂溶性，吸收后广泛分布于脂肪，肌肉，皮肤，内脏等各种组织，清除半衰期极长（平均60 d左右），口服起效慢，因此一般给予较大负荷量后再给维持量维持。肝脏是其主要代谢器官。胺碘酮的电生理特征：它是一种多通道阻断剂，其作为临床上一种高效的抗心律失常药物，主要是通过阻断钠通道（失活）及内向钙通道，特别是失活状态下达到预防或减少心肌缺血性心脏病引发心律失常[1]，可以有效抑制钾离子通道的通透性，并阻碍钠离子与钙离子的通道，延长患者心房肌与心室肌的有效不应期[2]。

最新ACC/AHA急性心肌梗死指南指出，胺碘酮是室颤/无脉性室速患者的首选抗心律失常药，越早使用，短期效益越大。如果心律失常复发或对治疗首剂无效，可追加负荷量。静脉使用宜选大静脉，最好中心静脉给药，最好不要超过3～4d。在缺血性及非缺血性心脏病心脏性猝死一级预防中的应用，对有器质性心脏病同时伴有频发性室早和短阵室速的患者，特别是复杂室早伴有心功能不全者是发生猝死的高危人群。荟萃分析提示，胺碘酮可使总病死率明显下降[3]，急性冠状动脉综合征时，由于缺血性心电不稳定可出现室早，室速，室颤或加速室性自搏心律，也可出现各种室上性心律失常，胺碘酮是基本的选择[4]。胺碘酮可使心肌复极过度延长，口服该药后，心电图结果显示，QT间期延长，T波有一定程度的改变，可以减慢心率的程度大致为15%～20%，使QT间期和房室传导间期延长的程度10%左右[5]。本组研究结果证实冠状动脉搭桥围术期应用适合剂量胺碘酮可以有效地预防和减少术后及术中室性心律失常的发生。这一点与国内郝嘉等[6]证实的相一致：胺碘酮在心脏手术中治疗阵发性室性心动过速或室性早搏、快速性房颤有较好的效果。

胺碘酮治疗室性心动过速等疾病效果良好，但该药物给药方式、用药剂量存在一定的争议[7]。根据我国最新的抗心律失常药物指南建议，口服初始负荷剂量600 mg/d（平均分为3次/d口服），5～7 d后400mg/d（2次/d口服）维持5～7d，然后药物可减至200mg/d（100～300 mg/d）维持。静脉负荷量150mg（3～5 mg/kg），然后以1～1.5 mg/min静脉滴注维持，6h后减至0.5～1mg/min，每日总量不超过1200mg，最大可达2200mg，以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮最好不超过3～4d。叶亮等[8]研究表明，胺碘酮24h内静脉注射剂量在1200mg以下是安全的。本研究术前胺碘酮给药剂量平均约2 800 mg左右，手术当天胺碘酮针剂用量约300 mg左右，对于出现室性心律失常患者最大剂量控制在2 000 mg以内，以防不良并发症发生，通过研究证明上述使用剂量可以有效减少围术期冠状动脉搭桥术患者术后室性心律失常发生，本研究通过药物副作用观察，小剂量应用胺碘酮其副反应几乎很少发生，这可能与胺碘酮剂量，应用时间短有关，需进一步研究证实。有相关研究证明胺碘酮主要不良反应如下[9]：肺毒性、心脏毒性、甲状腺毒性、消化系统毒性以及神经系统毒性等。在本次实验当中胺碘酮治疗组没有因上述副作用而停药的病例。

基于上述胺碘酮的药代动力学原理以及其在心律失常中的相关研究，证实胺碘酮作为一种广谱抗心律失常药物在临床应用已经非常广泛，特别是在围手术期预防性应用胺碘酮能够明显减少术后各类心律失常的发生，几乎无导致尖端扭转型室速的发生。上述相关临床研究已经证实小剂量应用胺碘酮不会影响血压心率，而且有研究证实围手术期应用能够降低周围血管阻力，扩张冠状血管，从而增加左心室输出量，改善患者心功能。本研究证实两组患者术后心功能及血压均较术前有所提高，可以看出胺碘酮治疗组心功能改善较明显，这一点与胺碘酮药理代谢机制及相关研究相一致。

笔者通过研究证实，围手术期应用一定剂量的胺碘酮可以明显减少术后室性心律失常的发生，尤其减少室性早搏效果明显，同时可以减少住院时间及明显改善患者术后心功能。综上得出CABG患者围手术期应用胺碘酮治疗对预防术后心律失常有一定预防作用，小剂量胺碘酮应用对术后患者血压波动无明显影响。

[1]闫文杰.静脉注射胺碘酮治疗心动过速的临床效果[J].临床误诊误治,2014,10(5):95-97.

[2]陈青,孙伟,张鲤,等.胺碘酮治疗35例慢性肺心病并发阵发性室上性心动过速的临床观察[J].中国保健营养,2014,24(5):2839.

[3]AHA.The most important change in the intermational ECC and CRP guideline[J].Circulation,2000,102(1):112-128.

[4]AASBO J D,LAWRENCE A T,KRISHNAN K,et al.Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery:a meta-analysis[J].Ann Intern Med,2005,143:327.

[5]刘家灵,董知国.胺碘酮联合美托洛尔治疗快速心律失常疗效观察[J].心血管病防治知识:学术版,2014,7(9):72-73.

[6]郝嘉,肖颖彬,刘健,等.心脏术后心律失常应用胺碘酮针的疗效观察[J].医学临床研究,2006,23(5):666.

[7]张本超,刘超亮.胺碘酮与维拉帕米治疗阵发性室上性心动过速疗效观察[J].中国实用医刊,2012,39(6):103.

[8]叶亮,吴君平.急诊应用胺碘酮治疗顽固性室性心动过速临床分析[J].中国基层医药,2013,20(10):1541-1542.

[9]付丽娜.胺碘酮的副作用及其防治[J].医学理论与实践,2004,17(6): 650-651.

（张西倩编辑）

Efficacy of Amiodarone on ventricular arrhythmia after coronary artery bypass surgery

Jing-hui An，Qian-li Ma，Feng-wu Shi，Su Liu
（Department of Cardiac Surgery，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei 050000，China）

Objective To study the preventive effect of Amiodarone on ventricular arrhythmia after coronary artery bypass grafting（CABG）surgery.Methods One hundred and twenty five patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery were randomly divided into 2 groups.Among them the 68 patients in the treatment group accepted Amiodarone treatment during peri-operative period，The 57 patients in the control group were given conventional antiarrhythmic therapy.Ventricular arrhythmia was observed in two groups after operation.Results The incidence of ventricular arrhythmia was 16.17%in the treatment group and 45.61%in the control group，there was a significant difference between the 2 groups（P＜0.05）.The left ventricular ejection fraction（LVEF）before and after operation was（52.5±8.2）and（69.5±10.5）respectively in the treatment group，and（53.8±8.5）and（60.5±9.8）respectively in the control group，the LVEF in both groups was significantly improved after operation（P＜0.05）.The postoperative LVEF of the treatment group was significant better than that of the control group（P＜0.05）.The postoperative heart rate was significantly slower than the preoperative one in the two groups［（62.8±7.48）vs（76.2± 6.72），P＜0.05；（64.5±7.42）vs（78.5±4.83），P＜0.05］.Both the hospital stay and ICU intensive care time in the treatment group were shorter than those of the control group with significant differences between the two groups（P＜0.05）.Conclusions Application of Amiodarone in perioperative period can reduce the incidence of ventricular arrhythmia after CABG surgery.Meanwhile，Amiodarone can significantly improve patients'cardiac function，shorten the duration of hospital stay and reduce treatment costs.

Amiodarone；coronary artery bypass grafting；postoperative ventricular arrhythmia

R 547.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.025

1005-8982（2016）18-0123-05

2016-01-05

刘苏，E-mail：sliu117@sina.com；Tel：0311-66002995