双肾恶性混合性上皮和间质肿瘤1例并文献复习*

范晓明，王艳波，马小波，许文德，范芯岩，王春喜

（吉林大学第一医院1.泌尿外科；2.病理科，吉林长春130021；3.吉林省舒兰市人民医院放射科，吉林舒兰132600；4.延边大学2013级麻醉系，吉林延边133002）

病例报告

双肾恶性混合性上皮和间质肿瘤1例并文献复习*

范晓明1，王艳波1，马小波2，许文德3，范芯岩4，王春喜1

（吉林大学第一医院1.泌尿外科；2.病理科，吉林长春130021；3.吉林省舒兰市人民医院放射科，吉林舒兰132600；4.延边大学2013级麻醉系，吉林延边133002）

双肾；恶性；混合性上皮和间质肿瘤

1 临床资料

患者，女，23岁，2014年12月2日因体检行彩超发现右肾被膜下积液20 d入院。无发热及腰痛，无恶心呕吐，无血尿等排尿异常。既往无外伤史，无激素服用史。肾功能提示，肌酐117.3μmol/L。肾动态显像提示：GFR：57.73 ml/min，右肾=3.87 ml/min，左肾=53.86ml/min。肾脏CT平扫显示，右肾实质内可见混杂囊状低密度影，大小约为8.8 cm×7.0 cm，CT值9HU~36HU，实质呈受压状改变；左肾周桥隔增厚，余未见异常改变（见图1）。术前临床诊断为右肾被膜下积液，右肾无功能。全身麻醉下行后腹腔镜右肾切除术，术中见右肾上极与周围组织粘连严重，右肾腹侧外缘可见大小约8.5 cm×7.0 cm囊性肿物。术后病理回报：右肾混合性上皮和间质肿瘤（mixed epithelial and stromal tumor of the kidney MESTK）恶变。肿瘤由上皮及间叶两种成分构成，其中间叶成分为恶性，考虑滑膜肉瘤（见图2）。免疫组织化学结果：AE1/AE3（+），CD10（+），CD34（+），CD99（+），Demin（-），EMA（+），Ki-67（30%+），Vimentin（+），ER（-），PR（-），Bc1-2（+），WT1（-）。术后患者未接受放化疗等后续治疗。患者出院1个月后复查肾脏CT提示左肾实质内团块状囊实性混杂密度影，大小约7.6 cm×4.8 cm，其内可见多个分隔，增强扫描间隔及实质部分可见强化（见图3）。至北京大学第三医院行穿刺活检，病理及免疫组织化学提示同前。此后患者未治疗，每月定期复查肾脏CT，出院3个月后CT提示病变最大层面17.0cm×13.2cm（见图4），复查PET-CT提示全身未见明确转移病灶。后患者因放弃治疗于2015年4月28日死于肾衰竭。

图1　术前肾脏CT平扫

图2　恶性MESTK病理图（HE×40）

图3　术后1个月肾脏CT增强

图4　术后3个月肾脏CT平扫

2 讨论

肾混合性上皮和间质肿瘤（MESTK）是一种临床罕见的由上皮和间质成分混合而成，具有囊实性结构的肾脏良性肿瘤[1]，多见于围绝经期妇女[2]。发病年龄17～84岁，平均46岁[3]，男女发病率之比约1∶11。1998年MICHAL等[4]首次报道并命名，截至目前已有100余例被报道[5]，其中恶性MESTK占极少数。SVEC等[6]于2001年首次报道1例间质恶变的MESTK。向华等[7]于2011年报道国内首例间质恶变的MESTK。此外，JUNG[8]及KURODA等[9]报道2例上皮成分发生恶变的MESTK，IQBAL等[10]报道1例上皮和间质同时发生恶变的MESTK。既往报道的MESTK均发生于单侧，本例为双肾恶性混合性上皮和间质肿瘤，恶变成分为间质部分，国内外文献均未见报道。

MESTK可能起源于具有向间质及上皮组织分化能力的原始间叶干细胞或后肾胚基[4]，COMPÉRAT等[11]研究发现，良性MESTK患者发生染色体异位：t（1；19）（p22；q13.1）。MESTK发病机制尚不清楚，ADSAY等[12]人认为，雌孕激素刺激可能对肿瘤的形成起一定作，但也有学者[13]认为，激素与MESTK之间无相关性。恶性MESTK因病例罕见，发病机制有待研究。本例为年轻女性，否认激素接触史，且免疫组织化学提示ER（-），PR（-），表明该患者肿瘤形成与雌孕激素刺激无相关性。

MESTK患者常见的临床表现包括腰腹痛、血尿、泌尿系感染症状等，查体可能触及腰腹部包块，但约有25%患者为无症状体检偶发[14]，恶性出现转移者[15]可出现转移灶疼痛、腹水、肠梗阻等，本例为体检发现。

MESTK因缺乏典型的影像学表现，超声、CT、MRI等检查只能发现肾肿物，而不能临床确诊。MESTK在CT上常表现为肾脏囊实性占位，其内可有或无分隔，增强可见肿瘤实质及分隔不同程度强化[1-17]，恶性MESTK与良性MESTK在影像学上难以区分，需依靠病理及免疫组织化学检查明确。因影像学表现相似[16]，MESTK应与肾被膜下积液、囊性肾瘤（Cystic nephroma，CN）和多房囊性肾癌（multilocular cystic renal cell carcinomas，MCRCC）等相鉴别。①肾被膜下积液：单纯囊性而无实性结构，典型表现为被膜下新月形低回声。根据积液性质不同可分为积血及积尿。当内容物为积血且病变时间较长时，因血液机化，CT平扫可表现为混杂囊状低密度影，易导致误诊，但CT增强为无结构强化。②囊性肾瘤：单纯囊性而无实性结构，其内可见分隔。增强可见囊壁轻度强化而间隔不强化。③多房囊性肾癌：单纯囊性而无实性结构，其内可见分隔，囊壁及分隔可见增厚及附壁结节，增强可见囊壁及间隔不同程度强化。因缺乏对该疾病的认识，本例术前误诊为肾被膜下积液。

MESTK的确诊主要依靠病理及免疫组织化学检查：病理大体观[7]肿瘤无包膜，切面呈灰褐色囊实性或实性，镜下可见上皮成分呈腺管样、成蔟或囊性扩张样散布于间叶成分之间，其中间叶成分主要为梭形细胞。恶性MESTK可见上皮和/或梭形细胞核分裂像及异型性等细胞形态学改变。MESTK常见免疫组织化学[12]中上皮成分表达CKpan及EMA，vimentin、WT-1及ER可呈阴性。间叶成分（主要是梭形细胞）表达Vimentin、Desmin及SMA，ER、PR可呈阴性，而S-100蛋白、HMB45及CD34均可呈阴性。结合文献报道[5-9]及本例特点，与良性MESTK比较，恶性MESTK因恶变类型不同，免疫组织化学可提示AE1/AE3（+）、Ki-67（+）、Bc1-2（+）、CD99（+）、CD10（+）。

JUNG等[8]总结分析数例良恶性MESTK患者的临床资料后提出，诊断恶性MESTK应具备以下几项标准：①肿瘤中心位于肾内；②清晰可见温和上皮细胞及梭形细胞呈管样或囊样排列组成良性上皮及间质结构；③恶性成分与良性成分在形态学上密切且相关；④排除原发性肾肉瘤或其他转移瘤。

目前，MESTK的治疗方法主要为手术切除，良性者多可治愈[4]。恶性MESTK患者术后可辅助放化疗[6-8]，但疗效尚不确切。良性MESTK尚无复发及转移病例报道，预后往往较好[3-5，12]。戚晓平等[17]统计的国外10例恶性MESTK患者中，4例健在，1例失访，5例死亡。死亡原因均为复发或全身转移等肿瘤或肿瘤相关疾病，其术后平均生存期为20.3周，据此并结合本例病情演变，笔者认为恶性MESTK进展极快，预后很差。因MESTK具有恶变可能，故术后应密切复查随诊。

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（张西倩编辑）

R 737.11

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.030

1005-8982（2016）18-0142-03

2016-03-29

国家自然基金科学基金（No：51403074）；吉林省卫生厅青年基金（No：2013Q026）

王春喜，E-mail：chunxi_wang@126.com