右美托咪啶复合布托啡诺在术后患者自控镇痛中的应用

姚菊，黄赛赛

（南通大学附属医院麻醉科，江苏南通226001）

右美托咪啶复合布托啡诺在术后患者自控镇痛中的应用

姚菊，黄赛赛

（南通大学附属医院麻醉科，江苏南通226001）

目的观察并评价右美托咪啶复合布托啡诺用于腹腔镜下胆囊切除术后患者自控静脉镇痛（PCIA）的临床效果及安全性。方法选取ASAⅠ～Ⅱ级，择期在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术的患者90例，随机分为3组，每组30例。A组采用布托啡诺10mg+阿扎司琼10 mg，B组采用布托啡诺15mg+阿扎司琼10 mg，C组采用布托啡诺10mg+右美托咪啶200μg+阿扎司琼10mg；均用生理盐水稀释至100ml，背景输注速率2ml/h，单次给药剂量1ml，锁定时间15min。所有患者均在手术结束前缓慢静脉注射布托啡诺1mg，术后行PCIA。观察并记录术后4 h、12 h、24 h及48 h的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、VAS评分、R amsay镇静评分、追加补救镇痛药例数，48h镇痛泵总按压次数以及术后镇痛期间不良反应发生情况，于术后48h评价患者满意度。结果3组患者各时间点MAP和SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05），C组患者的HR在术后4h、12h、24h及48h均显著低于A组和B组（P<0.05）。B组和C组术后4h、12h及24h的VAS评分均明显低于同时间点A组（P<0.05）；B组和C组镇痛泵总按压次数明显少于A组，C组又明显少于B组（P<0.05）；A、C组总不良反应发生率明显低于B组（P<0.05），C组又明显低于A组（P<0.05）；C组术后镇痛的满意度显著高于A组和B组（P<0.05）。结论右美托咪啶复合布托啡诺用于腹腔镜下胆囊切除术后患者自控镇痛效果满意，可减少布托啡诺用量，降低不良反应发生率，提高患者对术后镇痛满意度。

右美托咪啶；布托啡诺；自控镇痛

安全有效的术后镇痛长期以来都是麻醉医师追求的目标。但根据以往临床研究，单一模式或药物术后镇痛很难达到上述目的。因此提出多模式镇痛[1]，即联合应用不同作用机制的药物或通过不同途径给药，以提高镇痛效果并减少不良反应。高选择性的α2受体激动剂右美托咪啶和阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺，具有镇痛作用强、不良反应少等优点。两者合用于术后镇痛的研究报道目前较为少见。本研究观察右美托咪啶复合布托啡诺用于术后静脉镇痛的效果，旨在为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月-2015年6月于南通大学附属医院拟在全身麻醉下择期行腹腔镜下胆囊切除术的患者90例。其中，男性52例，女性38例，年龄25～70岁，体重50～85 kg，身高150～180 cm，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患者均无严重的精神神经疾病、心血管疾病及内分泌疾病，心肺、肝肾功能及电解质正常，近期未服用镇静药、镇痛药、抗抑郁药、β受体阻滞剂，无慢性疼痛史。采用随机数字表法将患者平均分为3组，即低剂量布托啡诺组（A组）、高剂量布托啡诺组（B组）、低剂量布托啡诺+右美托咪啶组（c组），每组30例。所有患者和麻醉医师都不知分组情况。本研究经南通大学附属医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法术前禁食8h，禁饮4h，术前30min给予长托宁0.5 mg肌肉注射。入室后监测心电图（ECG）、无创血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和呼吸频率（RR）。麻醉诱导：静脉推注咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、异丙酚1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，经口插入气管导管后接麻醉机行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，通气频率10～12次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）35～45 mmHg。麻醉维持：静脉泵注异丙酚2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min），间断静脉注射顺式阿曲库铵。于手术结束前缝皮时停用异丙酚和瑞芬太尼，缓慢静脉注射布托啡诺（批号：14042132，江苏恒瑞医药股份有限公司）1mg。手术结束后连接PCIA泵（上海博创医疗设备有限公司）。A组采用布托啡诺10mg+阿扎司琼10 mg，B组采用布托啡诺15 mg+阿扎司琼10 mg，C组采用布托啡诺10 mg+右美托咪啶（批号14051332，江苏恒瑞医药股份有限公司）200μg+阿扎司琼10mg，均用生理盐水稀释至100 ml，背景输注速率2ml/h，单次给药剂量1ml，锁定时间15min。

1.2.2监测指标及处理采用VAS评分评价疼痛程度，以0～10分表示。（0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛），若疼痛明显（VAS>4分），则认为镇痛效果差，追加布托啡诺1 mg作为补救；若5 min后仍不能达到满意则退出本研究，改用其他镇痛方法。采用Ramsay评分评价镇静程度（躁动不安为1分；清醒安静合作为2分；嗜睡，指令反应敏捷为3分；浅睡眠，可唤醒为4分；入睡，对呼叫反应迟钝为5分；深睡，刺激无反应为6分）。监测并记录术后4h、12 h、24 h及48 h的MAP、HR、SpO2、VAS评分、Ramsay评分、追加镇痛药例数；于术后48 h记录按压镇痛泵次数，评价患者对术后镇痛的满意度（优：自我感觉良好、舒适；良：没有明显的不适感；差：止痛不全或恶心呕吐，或有其他不适感觉。优和良为满意，差为不满意）；记录术后镇痛期间不良反应，如恶心、呕吐、嗜睡、头晕、瘙痒、低血压、心动过缓、呼吸抑制等。如果出现恶心呕吐时，静脉注射阿扎司琼2 mg；出现瘙痒时予静脉注射苯海拉明10 mg；发生心动过缓（HR<50次/min）时，予阿托品0.5 mg静脉注射，必要时重复；低血压（收缩压<80 mmHg或较基础血压降低>30%）时，加速输液，同时予麻黄碱5 mg静脉注射，必要时重复；过度镇静（Ramsay评分≥5分）、呼吸抑制（SpO2<90%或呼吸次数<10次/分)或需3种及以上药物来治疗恶心、呕吐、瘙痒时停止镇痛，退出研究。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，不同时间点的比较用重复测量设计的方差分析，同一时间点3组间比较用单因素方差分析；计数资料用率表示，计数资料比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13组患者一般资料比较

3组患者一般状况、年龄、性别、身高、体重，手术时间等无组间差异（P>0.05）。所有病例均取得较满意的麻醉效果，无术中知晓，术后迅速苏醒。所有患者均顺利完成研究，未有退出研究。

2.23组患者各时间点生命体征、VAS、Ramsay评分比较

3组患者各时间点MAP、SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05），C组患者的HR在术后4、12、24和48h均显著低于A和B组（P<0.05）。与A组比较，B、C组在术后4、12和24 h的VAS评分明显降低（P<0.05）。3组患者各时间点的Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表13　组患者术后各时间点生命体征、VAS、Ramsay评分的比较（±s）

表13　组患者术后各时间点生命体征、VAS、Ramsay评分的比较（±s）

注：1）与A组比较，P<0.05；2）与B组比较，P<0.05

指标4h12h24h48hF值P值MAP/mmHg A组105.2±7.5103.7±4.3104.7±5.6105.6±6.82.2130.589 B组103.5±4.5104.3±5.8103.2±3.3104.1±3.52.5710.358 C组103.2±6.3104.2±5.2105.3±3.8103.5±5.51.8920.635 F值，P值0.93，0.8450.99，0.3231.22，0.5322.16，0.652 HR/（次/分）A组73.3±5.675.2±5.874.5±6.673.9±4.61.9300.456 B组72.2±4.474.8±6.774.9±6.373.2±4.90.9620.653 C组65.1±4.41）2）65.5±6.51）2）64.2±7.41）2）65.9±3.31）2）3.3220.326 F值，P值24.67，0.01234.21，0.02355.67，0.01260.01，0.015 SpO2/% A组97.5±5.696.2±5.396.5±5.897.1±3.23.2340.872 B组96.5±6.395.8±5.295.8±7.296.1±5.51.5630.563 C组96.9±3.396.1±5.896.7±4.897.2±5.70.9910.765 F值，P值0.36，0.6630.16，0.3831.65，0.5631.89，0.371 VAS/分A组3.5±0.83.1±0.92.8±0.51.9±0.39.8600.032 B组2.5±0.71）2.3±0.81）2.0±0.51）1.8±0.3121.3330.023 C组2.4±0.61）2.2±0.31）2.0±0.61）1.7±0.244.2120.012 F值，P值60.02，0.00331.23，0.02243.27，0.0133.56，0.292 Ramsay/分A组2.3±0.32.3±0.52.1±0.62.0±0.20.2310.010 B组2.5±0.52.4±0.32.2±0.32.1±0.51.4520.015 C组2.5±0.62.4±0.32.3±0.22.1±0.50.6910.023 F值，P值2.54，0.6750.98，0.4381.33，0.7620.91，0.539

2.33组患者追加补救镇痛药例数及术后48h镇痛泵按压总次数比较

A组有1例患者追加补救镇痛药，B组和C组均无患者追加补救药。A组术后镇痛泵按压总次数为（12.3±3.6）次，B组为（8.1±4.3）次，C组为（4.2± 2.3）次。B组和C组按压总次数明显少于A组，且C组少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.43组患者不良反应发生情况比较

与B组比较，A组和C组术后总不良反应发生率降低（P<0.05）；与A组比较，C组术后总不良反应发生率降低（P<0.05）。见表2。

表23　组患者术后不良反应的比较例

2.53组患者对术后镇痛满意度比较

与A组和B组比较，C组对术后镇痛的总体满意度升高（P<0.05）。见表3。

表33　组患者满意度的比较例

3 讨论

术后疼痛若处理不当，不仅影响患者的生理心理，还会增加术后并发症，影响手术预后，延长住院时间；而良好的术后镇痛，不但可消除患者紧张情绪及疼痛，使患者舒适度过术后恢复期，还可纠正术后高代谢及内分泌异常，促进患者康复。为了安全有效地进行术后镇痛，使用不同类型镇痛药物行多模式镇痛是当前推荐方案。

布托啡诺于21世纪初推广应用于临床，系新型阿片类镇痛药，属μ受体部分激动剂、κ受体完全激动剂，其对δ阿片受体亦有优势拮抗力,因此具有良好的镇痛镇静作用，且呼吸抑制和药物依赖发生率低，适用于术后静脉自控镇痛。但大剂量易导致嗜睡、头晕、恶心及呕吐等不良反应[2]。而右美托咪定是一种新型的选择性α2肾上腺素受体激动剂，主要作用于中枢蓝斑核及脊髓后脚突触前的α2受体，具有明显的镇静、镇痛及抗交感作用[3]，而对呼吸几乎没有抑制作用[4]。但右美托咪啶仅具有中度镇痛，故只用作术后镇痛的辅助用药。有研究表明，静脉注射右美托咪啶可减少麻醉药及阿片类药物的用量[5]。因此，本研究将右美托咪啶复合布托啡诺用于PCIA，观察其镇痛效果及安全性。

结果显示，3组患者各时间点MAP和SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明右美托咪啶有稳定血流动力学作用，且无明显的呼吸抑制作用。C组患者的HR在术后4 h、12 h、24 h及48 h均显著低于A组和B组（P<0.05），表明右美托咪啶有明显的抗交感作用,与WIJEYSUNDERA等[6]研究结果一致。

本研究发现，B组和C组在术后4 h、12 h及24 h的VAS评分均低于A组；B组和C组术后48 h镇痛泵按压总次数少于A组，且C组少于B组，可见右美托咪啶具有良好可靠的镇痛效果，能减少阿片类药物的用量。这与BELGRADE等[7]及SITILCI等[8]的实验结果一致，原因可能为右美托咪啶与布托啡诺等阿片类药物的作用机制不同，右美托咪啶通过激活脑内蓝斑区域及脊髓α2肾上腺能受体而发挥镇痛作用，将二者联合应用时，作用于不同位点而产生了协同镇痛效应。本研究结果显示，C组在术后4 h、12 h及24 h VAS评分显著低于A组，但两组同时点Ramsay镇静评分差异无统计学意义，可能与右美托咪啶类似于正常睡眠的“清醒镇静”特点有关。此外，右美托咪啶镇静呈剂量依赖性，而本研究中右美托咪啶是在与布托啡诺联合用于静脉自控镇痛前提下,平均消耗量仅为0.07μg/（kg·h），远低于推荐镇静剂量的0.2～0.7μg/（kg·h）。

有研究表明[9]，右美托咪啶有降低术后恶心呕吐的作用。本研究结果也发现，将右美托咪啶与布托啡诺联合应用，明显降低术后镇痛期间恶心、呕吐、头晕等不良反应发生率，提高患者满意度。可能原因为：①右美托咪啶通过抑制交感神经兴奋性而降低儿茶酚胺释放。②右美托咪啶直接作用中枢的α2受体，通过突触前机制调节胃酸分泌，从而产生明显的抗呕吐作用[10]。③右美托咪啶能减少阿片类药物剂量。此外，右美托咪啶本身具有一定的镇痛、镇静作用，能减轻疼痛引起的不适感，这可能也是镇痛满意度提高的原因之一。

综上所述，右美托咪啶复合布托啡诺用于腹腔镜下胆囊切除术后患者自控镇痛，血流动力学平稳，镇痛、镇静效果好，减少布托啡诺的用量，降低不良反应发生率，患者满意度高，可为临床选用。

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（张西倩编辑）

Effect of Dexmedetomidine combined with Butorphanol for postoperative patient-controlled intravenous analgesia

Ju Yao，Sai-sai Huang
（Department of Anesthesiology，Hospital Affiliated to Nantong University，Nantong，Jiangsu 226001，China）

Objective To evaluate the effect of Dexmedetomidine combined with Butorphanol for postoperative patient-controlled intravenous analgesia（PCIA）.Methods Ninety patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into three groups（30 in each）.The patients in the group A received Butorphanol 10 mg combined with Azasetron 10 mg，the patients in the group B received Butorphanol 15 mg combined with Azasetron 10 mg，the patients in the group C received Butorphanol 10 mg combined with Dexmedetomidine 200 μg and Azasetron 10 mg.The analgesic pump was set in all the groups as follows:background infusion rate 2 ml/h，single bolus dose 1 ml，lockout interval 15 min，with the total volume of 100 ml.Butorphanol 1 mg was given before the end of the operation and PCIA was performed in all the patients after operation.MAP，SpO2，HR，VAS scores，Ramsay sedation scores，and the number of patients requiring rescue analgesics were recorded at 4，12，24 and 48 h after operation.The total pressing times of the PCA button，the overall satisfaction of analgesia and postoperative complications were recorded 48 h after operation.Results There was no significant difference in MAP or SpO2at various time among the three groups（P＞0.05）.The HR in the group C was significantly lower than that in the groups A andB at 4，12，24 and 48 h after surgery（P＜0.05）.The VAS scores of the groups B and C at 4，12 and 24 h after surgery were lower than the corresponding ones of the group A（P＜0.05）.The total pressing times of the analgesic pump in the groups B and C were fewer than those in the group A（P＜0.05）.The overall incidence of adverse reactions in the group C was significantly lower than that in the group A which was in turn lower than the incidence in the group B（P＜0.05）.The postoperative analgesia satisfaction of the patients in the group C was significantly higher than that in the groups A and B（P＜0.05）.Conclusions Combination of Dexmedetomidine with Butorphanol has satisfactory analgesic effect for PCIA，can reduce the consumption of Butorphanol and decrease the incidence of adverse reactions.

Dexmedetomidine；Butorphanol；analgesia；patient-controlled analgesia

R 614

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.027

1005-8982（2016）18-0131-05

2016-02-03