PCI术后患者血栓弹力图检测氯吡格雷药效与CYP2C19基因型相关性研究

沈　健　丁亚辉　陈秉宇　施欣蔚

1.浙江省人民医院输血科，浙江杭州310014；2.浙江省人民医院心血管内科，浙江杭州310014；3.浙江省眼科医院眼科门诊，浙江杭州310020

PCI术后患者血栓弹力图检测氯吡格雷药效与CYP2C19基因型相关性研究

沈健1丁亚辉2▲陈秉宇1施欣蔚3

1.浙江省人民医院输血科，浙江杭州310014；2.浙江省人民医院心血管内科，浙江杭州310014；3.浙江省眼科医院眼科门诊，浙江杭州310020

目的通过血栓弹力图（TEG）检测经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者ADP抑制率并结合患者CYP2C19基因型检测结果，了解CYP2C19基因多态性对氯吡格雷药效的影响。方法选取73例诊断为冠心病并接受PCI的患者，利用基因芯片试剂盒原理测定CYP2C19基因型，并分为三组：Ⅰ组为正常基因纯合子组（CYP2C19*1/*1），Ⅱ组为正常基因与突变基因杂合子组（CYP2C19*1/*2，CYP2C19*1/*3），Ⅲ组为突变基因纯合子或杂合子组（CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3，CYP2C19*3/*3）。所有患者使用血栓弹力图测定血小板ADP抑制率。结果Ⅰ组30例（41.10%），Ⅱ组25例（34.25%），Ⅲ组18例（24.65%）。三组间性别、年龄、血小板计数以及高血压和糖尿病患病率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组ADP平均抑制率中位数分别为44.20%、33.10%、21.40%，三者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论PCI术后患者血栓弹力图测定的ADP抑制率和CYP2C19基因多态性有明显相关性，带有正常基因CYP2C19*1的患者氯吡格雷药效明显优于突变基因纯合子或杂合子的患者。

氯吡格雷；血栓弹力图；ADP抑制率；CYP2C19；基因多态性；经皮冠状动脉介入治疗

［Abstract］Objective To investigate the influence of CYP2C19 gene polymorphism on antithrombotic effect of clopidogrel，through measuring the inhibition of ADP by thromboelastography（TEG）and detecting CYP2C19 gene type in postpercutaneous coronary intervention（PCI）patients.Methods 73 coronary artery disease patients undergoing PCI were detected CYP2C19 gene by gene chip kit，and then were divided into three groups according gene type of CYP2C19. The group I was the normal gene homozygous group（CYP2C19*1/*1），the groupⅡwas the normal gene and gene mutation in heterozygous group（CYP2C19*1/*2，CYP2C19*1/*3），the groupⅢwas the gene mutation in homozygous or heterozygous group（CYP2C19*2/*2，CYP2C19*2/*3，CYP2C19*3/*3）.Then the inhibition of ADP was measured by TEG in all patients.Results The groupⅠhad 30 patients（41.10%），the groupⅡhad 25 patients（34.25%），the groupⅢhad 18 patients（24.65%）.The age and sex constituent ratio，the prevalence rate of hypertension and diabetes mellitus，and blood platelet count in three groups had no obvious difference（P＞0.05）.The median of inhibition of ADP in three groups were 44.20%，33.10%and 21.40%.The differences of the ADP inhibition in three groups were significant（P＜0.05）. Conclusion There is significant correlation between the inhibition of ADP measuring by TEG and CYP2C19 gene polymorphism.The antithrombotic effect of clopidogrel in the patients with CYP2C19*1 is better than in the patients with CYP2C19*2 or CYP2C19*3.

［Key words］Clopidogrel；Thromboelastography；Inhibition of ADP；CYP2C19；Gene polymorphism；Percutaneous coronary intervention

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后发生缺血事件会对患者预后产生显著的不良影响，而缺血事件的发生与术后抗栓效果欠佳密切相关［1］。氯吡格雷是目前PCI术后应用最为广泛的抗栓药物之一，大量的临床实践发现，患者对于氯吡格雷的疗效有着较大的个体差异，有时出现氯吡格雷抵抗的现象。作为一种前体药物，氯吡格雷的药效受到细胞色素P450 CYP2C19基因型的影响［2］，美国FDA早在2010年3月建议医师在给患者使用氯吡格雷之前进行CYP2C19基因型检测。但CYP2C19基因型与氯吡格雷抗栓效果之间的关系尚缺少研究。本研究利用血栓弹力图（thromboelastography，TEG）检测血小板二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）抑制率，分析CYP2C19基因型与血小板ADP抑制率之间的关系，为个性化使用抗血小板药物提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象

选择2014年6月～2015年10月在我院住院诊断为冠心病并行PCI术的患者。排除标准：合并使用其他抗凝方案者；严重心功能不全者（NYHA4级）；严重肝肾功能损害者（丙氨酸氨基转移酶或天门冬氨酸氨基转移酶大于正常参考值上限3倍，eGFR＜60 mL/ min/1.73 m2）；6个月内有出血史或肝素诱发血小板减少者；3个月以内发生脑血管意外患者；1个月内有重大外科手术史的患者。共入选病例73例，其中男35例，女38例，均为汉族，年龄54～72岁，平均（65.0±7.3）岁。实验分组：Ⅰ组：正常基因纯合子组（CYP2C19*1/*1）；Ⅱ组：正常基因与突变基因杂合子组（CYP2C19*1/*2和CYP2C19*1/*3）；Ⅲ组：突变基因纯合子或杂合子组（CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3和CYP2C19*2/*3），三组患者的年龄和性别比例差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

患者在TEG检测前至少口服阿司匹林片（拜阿司匹灵，拜耳医药保健有限公司）100 mg qd和氯吡格雷片［波利维，赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司］75 mg qd 5 d以上。取静脉血使用TEG检测血小板ADP抑制率，同时取静脉血1 mL行CYP2C19基因检测。

1.2.1血小板ADP抑制率测定使用TEG 5000型（Haemoscope公司，美国）及其配套试剂使用4个通道进行检测，包括高岭土、激活剂F（由蝮蛇血凝酶和血小板XI-IIa因子混合而成）和ADP（2 μmol/L），通过TEG软件计算出血小板ADP抑制率。为了增加患者相互之间可比性和减少相关不确定因素对激活剂F的影响，激活剂F的实验以添加TEG功纤试剂进行。TEG血小板ADP产品批号：HMO227；TEG功纤试剂产品批号：HMO166。

1.2.2 CYP2C19基因检测利用基因芯片试剂盒检测原理，使用上海Baio（R）BE-2.0生物芯片识读仪。根据说明书提取外周血中的DNA，与固定有基因探针的基因芯片进行特异性杂交，经过酶促显色反应，测定出患者基因中的单核苷酸（single nucleotide polymorphism，SNP）信息，确定基因型。本实验中检测的基因型有：Ⅰ组CYP2C19*1/*1（636GG，681GG）；Ⅱ组CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG）；Ⅲ组CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19 *2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）。

1.3观察指标

三组患者TEG测定血小板ADP抑制率。

1.4统计学方法

应用Graph Pad Prism 6.02统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用方差分析；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验对组间差异进行分析；三组间平均ADP抑制率由于不是正态分布，以中位数表示，采用Graph Pad Prism的t检验的秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者临床资料比较

Ⅰ组和Ⅱ组人数占比较多（41.10%和34.25%）。三组间性别、年龄、血小板计数以及高血压和糖尿病患病率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　不同CYP2C19基因型分组患者临床资料比较

2.2三组患者平均血小板ADP抑制率比较

各基因型分型TEG测定的血小板ADP抑制率和三组平均ADP抑制率以中位数表示（图1）。三组间平均ADP抑制率进行两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

图1　三组TEG测定血小板平均ADP抑制率（以中位数表示）

3　讨论

氯吡格雷抵抗会造成PCI术后支架内血栓形成等严重心血管不良事件的增加。近年来针对氯吡格雷抵抗的基因学研究受到了高度重视，其中细胞色素P450同工酶系统中的CYP2C19的基因型变化对氯吡格雷代谢影响是研究的重点之一［3，4］。由于个体差异，约4%～30%的患者服用常规剂量的氯吡格雷达不到预期的抗血小板疗效［5］。氯吡格雷是一种前体药物，需经过两步代谢生成活性代谢产物，其中细胞色素P450（CYP2C19）参与了氯吡格雷的两次代谢［6］。最近相关研究发现编码CYP2C19酶的基因位点多态性与氯吡格雷抵抗有关，若该位点突变为失功能等位基因可使氯吡格雷的疗效降低，并增加患者心血管事件的发生率［7-10］。目前CYP2C19有三种已知的基因型，分别是CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3。CYP2C19*1是正常基因型，而CYP2C19*2突变机制是第5个外显子681位的碱基发生变异（G→A）；CYP2C19*3是第四外显子636位碱基发生突变（G→A），这两种突变等位基因均能造成CYP2C19酶活性的降低或完全丧失，从而对氯吡格雷的疗效产生重要的影响［3，4，11-13］。而TEG是临床上测定血小板ADP抑制率的方法之一，可用来评估氯吡格雷的抗栓效果，判断是否可能存在氯吡格雷抵抗［14，15］。本研究通过TEG测定汉族人群不同CYP2C19基因型的血小板ADP抑制率，以了解CYP2C19基因型对TEG测定的氯吡格雷疗效的影响。

本研究结果表明，我国汉族人群大多数人为正常基因纯合子型（Ⅰ组）或正常基因与突变基因杂合子型（Ⅱ组），占75.35%，其中41.10%的患者为正常基因纯合子CYP2C19*1/*1，有28.77%的患者为CYP2C 19*1/*2基因型，与周健等［16］的结论基本一致。有研究表明［17］，亚洲人群中携带CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因的人群再发心血管事件比无此基因携带者再发心血管事件多3.58倍。本研究也发现携带CYP2C19*2、CYP2C19*3基因型患者的TEG测定的血小板ADP抑制率有不同程度的下降。其中Ⅱ组的平均血小板ADP抑制率与Ⅰ组相比下降了11.10%（33.10%vs 44.20%，P=0.0096）。Ⅲ组的平均血小板ADP抑制率与Ⅰ组相比下降了22.80%（21.40%vs 44.20%，P= 0.0017）。Ⅲ组的血小板ADP的抑制率与Ⅱ组相比下降了11.70%（21.40%vs 33.10%，P=0.0134），与Hulot等［18］及Trenk等［19］的研究结果相似，可见CYP2 C19*1正常基因对血小板ADP的抑制率影响明显。需要注意的是，部分患者合并服用其他药物（地西泮、奥美拉唑、伏立康唑等）也均通过CYP2C19酶代谢，可能会对氯吡格雷的代谢产生竞争性抑制，从而可能影响临床疗效［20］，但不同基因型患者受这些药物的影响如何，还需要进一步研究证实。

综上，无论进行CYP2C19基因多态性还是血栓弹力图检查，其目的均是早期识别高危患者，及时调整抗血小板治疗，以预防不良事件的发生。但是，从目前有关基因多态性和血小板功能检测指导抗血小板治疗的相关临床研究结果来看，并没有充分证据表明可以改善预后［21-23］。目前国内外临床指南也并不推荐对PCI术后应用氯吡格雷者常规进行基因型、血小板功能等检测［24］。本研究仅对CYP2C19基因多态性与血栓弹力图结果进行分析，数据变化明显，但PCI术后患者的心血管不良事件发生率还受多种因素的影响，如支架植入情况、合并用药等，因此CYP2C19基因型和PCI术后不良事件的关系还需要通过更多的随访研究证实。

表2　CYP2C19基因型与ADP抑制率之间的关系（n=73）

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Relationship between antithrombotic effect of clopidogrel measuring by thromboelastography in post-percutaneous coronary intervention patients and CYP2C19 gene polymorphism

SHEN Jian1DING Yahui2CHEN Bingyu1SHI Xinwei3
1.Department of Blood Transfusion，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou310014，China；2.Department of Cardiovascular Medicine，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou310014，China；3.Department of Eye Clinic，Zhejiang Eye Hospital，Hangzhou310020，China

R541.4

A

1673-9701（2016）22-0001-04

2016-01-22）

浙江省医药卫生科技计划（2012KYB013）