重型颅脑损伤并发早期癫痫持续状态患者的预后危险因素分析

夏森林　许　岚　邢利峰　胡鸿宇　周　峰　徐　鑫　晏玉奎　谈　鹰　汪　艳

1.浙江大学湖州医院急诊科，浙江湖州313000；2.浙江大学湖州医院神经科，浙江湖州313000；3.浙江大学湖州医院检验科，浙江湖州313000

重型颅脑损伤并发早期癫痫持续状态患者的预后危险因素分析

夏森林1许岚1邢利峰1胡鸿宇1周峰1徐鑫1晏玉奎2▲谈鹰2汪艳3

1.浙江大学湖州医院急诊科，浙江湖州313000；2.浙江大学湖州医院神经科，浙江湖州313000；3.浙江大学湖州医院检验科，浙江湖州313000

目的分析重型颅脑损伤并发早期癫痫持续状态患者的预后危险因素。方法将2012年1月～2015年1月连续收住我院EICU的46例重型颅脑损伤并发早期癫痫持续状态患者根据疗效分为预后良好组和预后不良组，比较两组近期和远期的预后，并分析预后不良的相关因素。结果近期预后不良患者的脑疝、癫痫持续时间、机械通气高于预后良好组。多因素Logistic回归分析提示脑疝及机械通气为近期预后不良的独立危险因素，校正的OR（95%CI）值分别为4.481（1.146～20.445）、4.885（1.080～22.095）。远期遗留癫痫患者的癫痫持续时间与癫痫发作类型均高于未遗留癫痫的患者。多因素Logistic回归分析发现癫痫持续时间和癫痫发作类型均是遗留癫痫的独立危险因素，校正OR（95%CI）分别为13.370（1.280～39.621）、13.370（1.280～39.621）。远期遗留功能缺损患者的脑疝形成、机械通气均高于未遗留神经功能缺损的患者。多因素Logistic回归分析发现脑疝是遗留功能缺损的独立危险因素，校正的OR（95%CI）为11.392（1.081～120.096）。结论脑疝和机械通气为重型颅脑损伤并发早期癫痫持续状态患者短期预后不良的独立危险因素；癫痫持续时间和癫痫发作类型均与远期遗留癫痫独立相关，脑疝与远期遗留功能缺损独立相关。

重型颅脑损伤；脑疝；癫痫持续状态；危险因素

［Abstract］Objective To evaluate the risk factors responsible for status epilepticus in the patients with severe craniocerebral trauma.Methods Retrospectively reviewed the medical records of 46 patients admitted to EICU in our hospital from January 2012 to January 2015 with the diagnosis of status epilepticus with severe craniocerebral trauma，the patients were divided into favourabe prognosis group and poor prognosis group，prognosis was compared between both groups and clinical datas associated with poor outcome were also analyzed.Results The difference between both shortterm prognosis groups was statistically significant in hernia cerebri，epilepticus duration and mechanical ventilation.By further multi-factor Logistic regression，hernia cerebri and mechanical ventilation were independently associated with short-term poor prognosis（OR=4.481，95%CI=1.146-20.445 and OR=4.885，95%CI=1.080-22.095）.The difference between both long-term prognosis groups was statistically significant in epilepticus duration and epileptic attack type in the epilepsia group.By further multi-factor Logistic regression，epilepticus duration and epileptic attack type were independently associated with long-term poor prognosis with epilepsia（OR=13.370，95%CI=1.280-39.621；OR=13.370，95%CI=1.280-39.621）.The difference between both long-term groups was statistically significant in hernia cerebri and mechanical ventilation in the function defeciency group.By further multi-factor Logistic regression，hernia cerebri was independently associated with long-term poor prognosis with function deficiency（OR=11.392，95%CI=1.081-120.096）.Conclusion Hernia cerebri and mechanical ventilation as independent risk factors for short-term poor prognosis in status epilepticus in the patients with severe craniocerebral trauma are confirmed.Epilepticus duration and epileptic attack type are associated with long-term poor prognosis with epilepsia.Hernia cerebri is associated with long-term poor prognosis with function deficiency.

［Key words］Severe craniocerebral trauma；Hernia cerebri；Status epilepticus；Risk factors

重型颅脑损伤患者越来越多，重型颅脑损伤后早期癫痫持续状态紧急而严重，病死率较高，处理起来较为棘手［1，2］。本文将2012年1月～2015年1月收住我院EICU的46例重型颅脑损伤并发早期癫痫持续状态患者根据疗效分为预后良好组和预后不良组，比较两组近期和远期的预后，并通过分析预后不良相关因素为改善预后提供指导。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

46例患者均于2012年1月～2015年1月在我院急诊重症监护病房（EICU）住院治疗，其中女24例，男22例，年龄21～58岁，平均41岁。致伤原因：交通伤27例，高处坠落伤6例，砸伤5例，挤压伤5例，击打伤3例。颅脑损伤类型：硬膜外血肿22例，硬膜下血肿12例，脑挫伤伴颅内血肿8例，弥漫性脑肿胀4例。伤后首发癫痫≤24 h 19例，2～4 d 27例。首次癫痫持续状态持续时间≤1 h 18例，1～6 h 12例，6～12 h 16例。根据出院时意识恢复情况分为近期预后良好组23例和近期预后不良组23例，其中出院时恢复意识为近期预后良好组，而昏迷及死亡患者为近期预后不良组。对出院时存活并超半年以上的26例患者随访6个月，根据遗留症状性癫痫分为远期预后不良遗留癫痫组14例和远期预后良好12例；根据神经功能缺损，包括语言、行为与认知障碍分为远期预后不良遗留功能缺损组15例，未遗留的为远期预后功能良好组11例。

1.2入选标准

重型颅脑损伤后早期癫痫持续状态诊断标准：因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，颅脑损伤后昏迷6 h以上或再次昏迷，同时GCS昏迷计分为3～8分，并且在损伤后1周内并发癫痫发作，癫痫连续发作直接意识未完全恢复又频繁再发，或持续发作30 min以上。排除标准：既往有癫痫发作史、颅内感染、脑发育异常、颅脑肿瘤、脑血管病等中枢神经系统疾病及低血钙、低血糖、阿斯综合征、中毒性疾病引起的癫痫发作以及癫痫持续状态。

1.3治疗方法

颅脑损伤的手术治疗：46例患者均在伤后行手术治疗，对于硬膜外血肿患者，行开颅清除血肿。对于硬膜下出血患者，切开硬膜吸出部分硬膜下血肿或脑内血肿，缓解颅内高压后再常规开颅，清除颅内血肿或挫裂伤灶，根据患者的脑压情况决定是否去除骨瓣。对于单侧瞳孔散大≥2 h，或双侧瞳孔散大患者则加行小脑幕剪开，从而解除对脑干的压迫。46例患者中29例行气管切开术并行机械通气治疗。抗癫痫治疗：患者在抽搐5 min后立即予以安定10～20 mg静脉注射，速度控制在2 mg/min，再给予安定50 mg加入生理盐水40 mL中微泵静脉注射，根据发作情况调整泵速，同时采用苯巴比妥钠针（福建省闽东力捷迅药业有限公司，规格0.1/支，国药准字H20057384）100 mg肌肉注射，每8小时1次。若上述方法仍不能控制抽搐发作，加用丙戊酸钠针［赛诺菲（杭州）制药有限公司，规格：0.4 g/支，国药准字J20150084］400～800 mg微泵静脉注射。癫痫持续状态控制后改为足量长效抗癫痫药物口服或胃管内注入治疗。其他治疗：保持呼吸道通畅、退热、脱水、抗感染、止血、亚低温脑保护等。

1.4观察指标

所有患者入院时行血常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质等实验室检查以及头颅CT，观察和记录抽搐发作类型（持续发作、间歇发作）及癫痫持续状态持续时间，并记录入院后是否合并肺部感染、低血压及机械通气情况。

1.5统计学方法

使用SPSS17.0软件对资料进行汇总分析，其中单因素分析：计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。将单因素分析中P＜0.05的危险因素作为自变量纳入Logistic的多元回归分析，判断独立危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基线资料

本组46例患者中，30例被成功救治，16例死亡，其中6例直接死于脑疝，6例死于多脏器功能衰竭，4例死于肺部感染和并发呼吸衰竭，病死率达34.8%。存活患者出院时癫痫发作已控制，出院以后持续抗癫痫治疗，追踪随访6个月，发病的第3～6个月死亡4例，其中2例死于脑干出血，2例死于肺部感染，存活的26例患者中，目前4例现为植物生存状态。

2.2近期预后不良因素分析

近期预后不良因素分析见表1。近期预后不良组的脑疝形成、癫痫持续时间、机械通气3项指标高于预后良好组（P=0.001、0.028、0.013），将其带入多因素Logistic回归分析发现脑疝形成和机械通气为近期预后不良的独立危险因素，校正的OR（95%CI）为分别4.481（1.146～20.445）、4.885（1.080～22.095）。见表2。

2.3远期预后不良因素分析

远期预后不良的单因素分析见表3。对出院时存活并超半年以上的26例患者随访6个月发现：远期遗留癫痫患者的癫痫持续时间与癫痫发作类型均高于未遗留癫痫（P=0.018、0.018），见表3。多因素Logistic回归分析发现癫痫持续时间和癫痫发作类型均是远期遗留癫痫的独立危险因素，见表5，校正的OR（95%CI）值分别为13.370（1.280～39.621）、13.370（1.280～39.621）。远期遗留功能缺损患者的脑疝形成、机械通气均高于未遗留功能缺损（P=0.008、0.049），见表4，多因素Logistic回归分析发现脑疝形成是远期遗留功能缺损的独立危险因素，见表6，校正的OR（95%CI）为11.392（1.081～120.096）。

表1　近期预后不良单因素分析

表2　近期预后不良危险因素Logistic的多元回归分析

3　讨论

在本组研究中，本文通过比较重型颅脑损伤并发癫痫持续状态患者的预后危险因素发现脑疝形成和机械通气是近期预后不良的独立危险因素；癫痫持续时间、癫痫发作类型与远期遗留癫痫独立相关；脑疝是远期遗留功能缺损的独立危险因素。

本组研究中，我们发现69.57%的脑疝患者预后不良，校正的OR值为4.481，说明脑疝形成为影响患者近期预后的最关键独立危险因子。急性重型颅脑损伤合并脑疝的病死率极高，达50%以上［3］。当重型颅脑损伤发生后，颅内压急剧增高，脑组织受压移位形成脑疝，压迫脑干，不仅影响中脑本身，也向上影响下丘脑，向下影响脑桥甚至延髓，导致脑干缺血、缺氧、水肿，进而坏死，最终造成脑干缺血和出血性损害，并继发脑干水肿和软化等不可逆性损害而危及生命［4，5］。故严重颅脑损伤后早诊早治，尽快减轻脑内压，减少继发性脑干损伤［6］。

本组病例中46例患者均在颅脑损伤后给予急诊开颅探查、血肿清除、去骨瓣减压术，但脑疝形成患者死亡率仍很高，说明随着时间延长，脑干可能发生不可逆损伤，尽管目前急性弥漫性脑肿胀的机制尚不尽明确，但外伤后急性脑缺氧导致的二次脑损伤已为基础研究所证实，严重缺氧会进一步加剧脑组织肿胀、坏死、脑灌注不足，形成更为严重的缺氧，加重恶性循环［7，8］，这也与本组病例研究中远期遗留功能缺损相吻合。梁敏等［9］认为脑损伤后神经细胞于伤后8 h开始出现明显凋亡，24 h达凋亡高峰，随后下降，直到伤后72 h凋亡仍多于正常。相关文献报道亦证实早期去大骨瓣减压的有效性［10］。早期大骨瓣减压能明显改善脑血流量和脑组织氧分压，保护脑组织并对于难控制性颅内压增高和脑疝可以起到明显改善预后的作用［11］。任何的拖延都会明显提高致死致残率。重型颅脑损伤患者多合并有其他部位损伤，此时若机体血压进一步降低，会继发加重脑缺血缺氧，加重颅脑损伤［12］。因此抢救时要适当使用血管活性药物，保持适当的机体收缩压，保证脑灌注压，从而保护脑组织［13］。我们认为在脑干发生不可逆性损害之前尽早降低颅内高压，解除脑疝是抢救重型颅脑损伤并发癫痫持续状态患者的关键。对严重颅脑损伤合并脑疝患者，这样可及时改善脑组织的供血、供氧，减少神经细胞凋亡，从而改善预后。

表3　远期（出院6个月）预后不良遗留癫痫的单因素分析

表4　远期（出院6个月）预后不良遗留功能缺损单因素分析

本组研究中还发现，重型颅脑损伤并发癫痫持续状态患者的癫痫持续时间、癫痫发作类型与远期预后遗留癫痫独立相关。一般认为，重型颅脑损伤继发癫痫持续状态发生在重型颅脑损伤的基础上，会对神经系统产生更严重的影响。颅脑损伤后脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死，血管的完整性受到破坏，血脑屏障的功能受损等，极易诱发癫痫持续状态发作［14］。而肖都等［15］研究提示癫痫持续状态长时程发作与遗留癫痫密切相关。在本组病例中，癫痫发作时间、癫痫持续发作类型患者远期遗留癫痫的概率明显升高，癫痫持续状态时间越长，发作将越难以控制，且更多地表现为轻微发作或脑电发作形式［16］。既往多项研究发现［17］，癫痫持续状态患者的发作持续时间与病死率呈正相关。而连续发作比间歇性发作患者病死率更高。Lowenstein等［18］报道临床上超过2 h的癫痫持续状态患者控制率不到40%，而持续时间小于30 min的患者可被药物终止的却高达80%。上述研究结果均强调早期干预的重要性。随着癫痫持续时间增长，会出现多系统衰竭及中枢系统不可逆性损伤而造成死亡及高致残率［19-21］，这也指导重型颅脑损伤并发癫痫持续状态患者应尽早行抗癫痫治疗。

综上所述，在抢救急性重型颅脑损伤并发癫痫持续状态患者时，应尽早降低颅内高压，逆转压力/容积曲线，解除脑疝对脑干的压迫，并减轻脑干的继发性损害，最大限度地保护和恢复脑干功能，才是抢救治疗根本，并应及时控制癫痫持续状态，改善远期不良预后。

表5　远期（出院6个月）遗留癫痫危险因素Logistic多元回归分析

表6　远期（出院6个月）遗留功能缺损危险因素Logistic多元回归分析

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Analysis of risk factors for poor prognosis of status epilepticus in the patients with severe craniocerebral trauma

XIA Senlin1XU Lan1XING Lifeng1HU Hongyu1ZHOU Feng1XU Xin1YAN Yukui2TAN Ying2WANG Yan3
1.Emergency Department，Zhejiang University Huzhou Hospital，Huzhou313000，China；2.Neurology Department，Zhejiang University Huzhou Hospital，Huzhou313000，China；3.Clinical Laboratory，Zhejiang University Huzhou Hospital，Huzhou313000，China

R651.15；R742.1

A

1673-9701（2016）22-0022-05

2016-04-12）

浙江省医药卫生适宜技术成果转化计划（B类）（2016ZHB022）