脑立体定向超早期微创冲水法手术治疗高血压脑出血的临床研究

2016-10-20马书伟黄晓斌魏梁锋

中国现代医生 2016年22期

关键词：开颅定向立体

马书伟　黄晓斌　魏梁锋

厦门市第二医院神经外科，福建厦门361021

脑立体定向超早期微创冲水法手术治疗高血压脑出血的临床研究

马书伟黄晓斌魏梁锋

厦门市第二医院神经外科，福建厦门361021

目的探讨脑立体定向超早期微创冲水法手术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法选择厦门市第二医院神经外科及南京军区福州总医院神经外科2007年1月～2015年11月间收治的高血压脑出血手术病例70例作为观察对象，其中选择应用脑立体定向超早期微创冲水法手术治疗高血压脑出血36例作为观察组，采用传统骨瓣开颅手术治疗34例作为对照组，比较两组患者术后的血肿清除率及并发症发生率、预后情况。结果观察组平均血肿清除率为（90.8±8.2）%，明显高于对照组［（76.5±2.5）%］，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组再出血、肺部感染、消化道出血的并发症发生率分别明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），但两组颅内感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后6个月内死亡2例（5.6%），存活34例，其中ADL分级为Ⅰ～Ⅲ级30例（83.3%）；对照组术后6个月内死亡8例（23.5%），存活26例，其中ADL分级为Ⅰ～Ⅲ级16例（47.5%）；观察组患者的预后显著优于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.342，P＜0.05）。结论脑立体定向超早期微创冲水法手术治疗高血压脑出血能明显提高临床疗效，并发症少，安全性好，能显著改善患者的预后。

脑立体定向；超早期；微创冲水法；高血压脑出血；并发症；预后

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of stereotactic ultra early minimally invasive water jetting operation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods 70 cases of hypertensive cerebral hemorrhage treated in Department of Neurosurgery，Military Region General Hospital of Nanjing Military Region，Fuzhou Military Region，the Second Hospital of Xiamen were selected as the observation objects from Jan 2007 to Nov 2015，among 36 cases as the observation group were treated with stereotactic ultra early minimally invasive，34 cases as control group were treated with the traditional bone flap craniotomy treatment，the postoperative hematoma clearance rate，incidence of complications，prognosis were compared between two groups.Results In the observation group，the average hematoma clearance rate（90.8±8.2）%was significantly higher than that in control group（76.5±2.5）%，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The hemorrhage，pulmonary infection，gastrointestinal bleeding complications occurred rate in the observation group were significantly lower than that in the control group，the difference was significant（P＜0.05），but intracranial infection rate between two groups had no significant difference（P＞0.05）.2 patients（5.6%）died within 6 months after operation in the observation group，34 cases survived，30 cases（83.3%）inⅠtoⅢgrades of activity of daily life（ADL）；8 cases died（23.5%）within 6 months after operation in the control group，26 patients survived，16 cases（47.5%）inⅠtoⅢgrades of activity of daily life（ADL）；The prognosis of the observation group was significantly better than that in the control group，the difference was statisticallysignificant（χ2=4.342，P＜0.05）.Conclusion Stereotactic super early minimally invasive water jetting surgical in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage（ICH）can significantly improve the clinical efficacy，fewer complications，and has good safety，significantly improve the patient's prognosis.

［Key words］Brain stereotactic surgery；Super early stage；Minimally invasive water jetting；Hypertensive intracerebral hemorrhage；Complication；Prognosis

高血压脑出血（hypertensive inteacerebral hemorrhage，HICH）是中老年人的常见病和多发病，其致死率及致残率较高［1］。外科手术是治疗高血压脑出血的常用方式之一，如传统的开颅血肿清除术和微创手术（如立体定向钻孔引流术与微小骨窗开颅血肿清除术）。其中传统的开颅血肿清除术具有创伤大、预后差、并发症多等缺点，且部分患者手术耐受性差。而立体定向手术治疗脑出血是一种相对简单、有效的微创手术，近年来随着微创技术的不断发展其日益受到广泛重视，并逐渐应用于临床。本研究选择厦门市第二医院神经外科及南京军区福州总医院神经外科2007年1月～2015年11月间收治的高血压脑出血手术病例作为观察对象，旨在对比分析脑立体定向下超早期微创手术与传统骨瓣开颅手术治疗高血压脑出血的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择厦门市第二医院神经外科及南京军区福州总医院神经外科2007年1月～2015年11月间收治的高血压脑出血手术病例70例作为观察对象，均于发病6 h内入院，均行头部CT检查，诊断符合全国第四次脑血管病会议制定的标准［2］，排除入院时脑疝形成及颅内动脉瘤及脑血管畸形引起的出血者。其中36例行立体定向下超早期微创手术治疗，设立为观察组，其余34例行传统骨瓣开颅术治疗，设立为对照组。观察组（立体定向下超早期微创手术治疗组）：男23例，女13例，年龄36～81岁。出血部位：基底节区24例，脑叶3例，丘脑9例，其中破入脑室内8例；出血量按多田公式计算20～40 mL 17例，41～70 mL 19例；出血至手术时间：均在发病6 h内手术。术前神经功能障碍方面肢体偏瘫36例、神志模糊伴失语16例。对照组（传统骨瓣开颅手术）：男21例，女13例，年龄37～79岁。出血部位：基底节区22例，脑叶4例，丘脑8例，其中破入脑室内9例。出血量：20～40 mL 16例，41～70 mL 18例。出血至手术时间：发病6 h内手术11例，超过6 h手术23例。术前神经功能障碍方面肢体偏瘫33例、神志模糊伴失语18例。两组入选研究对象在性别、年龄、入院时意识状态、出血部位及出血量等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组入选研究对象基本情况比较见表1。

1.2手术方法

1.2.1观察组入选患者于发病后6 h内行立体定向下超早期微创手术。局麻下安装定向头圈，CT扫描血肿层面，确定最佳靶点并计算出X、Y、Z三维坐标数值。根据血肿量最多的CT层面及血肿中心距颅骨内板最近处作为进入血肿腔的位置，设计手术切口，尽量避开皮层重要功能区。以确定的颅骨钻孔为中心，作一长约5 cm的直切口，然后颅骨钻一骨孔，铣刀铣一小骨瓣。切开硬脑膜止血，棉片覆盖。核实靶点坐标值后安装定位弓及导向器。先用导针缓慢穿刺到达靶点位置，确定血肿腔位置后，用脑造通器牵开脑组织，用生理盐水反复冲洗血肿腔壁，并适当调整手术床变换患者体位，利用重力因素及血肿腔内外压强差将脑血肿冲出清除，但要注意不要损伤血肿周围脑组织及血管，最大限度保留脑功能，术中尽量不使用双极电凝及吸引器，除非见到明显的出血责任血管予电凝止血。硬膜下留置一硅胶引流管，根据术中血肿清除程度及脑组织塌陷情况，多数予骨瓣还纳，缝合头皮，术后24 h内拔除引流管。对于脑出血破入脑室者，术中在行血肿清除的同时，采用立体定向侧脑室前角或（和）后角穿刺置管行脑室外引流。

1.2.2对照组行传统大骨瓣开颅术。

1.3日常生活能力（ADL）分级法

Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为稍需别人帮助，扶杖可行；Ⅳ级为卧床，但保持意识；Ⅴ级为植物生存状态或死亡。将ADLⅠ～Ⅲ级视为术后恢复优良［3］。

1.4评价指标

术后第1天行常规CT检查以了解血肿清除情况及有无再出血，比较两组患者的血肿清除率（根据抽出血量和复查CT示血肿缩小情况计算清除率［4］）及术后再出血（术后血肿增大）、消化道出血、肺部感染、颅内感染等并发症情况。并观察患者的预后情况，采用ADL分级法进行评价。

1.5统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较进行t检验，计数资料组间比较进行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

表1　两组入选研究对象基本情况比较

表2　两组患者术后血肿清除率及并发症发生率比较

2　结果

2.1两组患者术后血肿清除率及并发症发生率比较

观察组平均血肿清除率为（90.8±8.2）%，明显高于对照组［（76.5±2.5）%］，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后出现再出血1例（2.8%），肺部感染4例（11.1%），消化道出血2例（5.6%），无一例出现颅内感染。对照组术后出现再出血6例（17.6%），肺部感染13例（38.2%），消化道出血8例（23.5%），颅内感染1例（2.9%）。观察组再出血、肺部感染、消化道出血的并发症发生率分别明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），但两组颅内感染发生率比较，差异不显著（P＞0.05）。见表2。

2.2两组患者预后情况比较

观察组术后6个月内死亡2例（5.6%），存活34例，其中ADL分级为Ⅰ～Ⅲ级30例（83.3%）；对照组术后6个月内死亡8例（23.5%），存活26例，其中ADL分级为Ⅰ～Ⅲ级16例（47.5%）；立体定向下超早期微创冲水法手术组患者的预后显著优于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.342，P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者预后情况比较

3　讨论

高血压脑出血近年来的发病率逐年增加，具有较高的致死致残率，且存活者多伴有不同程度的意识障碍和偏瘫等后遗症，严重影响患者的生活质量。

外科手术为常用的治疗高血压脑出血的方法，手术治疗的目的是为了清除血肿，降低颅内压，减少脑的二次损伤［5］，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化［6］。

外科手术主要包括传统的开颅血肿清除术、微创手术（如立体定向钻孔引流术与微创骨窗开颅血肿清除术），其中传统骨瓣开颅血肿清除术手术创伤大，时间长，且在血肿定位精确度方面较差，尤其是高龄危重患者，其对手术的耐受性较差，这对血肿定位提出了更高的要求［7］，在此背景下，使早期立体定向手术在临床上得以广泛推广及普及。

立体定向微创手术治疗基于神经导航技术，可精准定位脑血肿确切部位，确保穿刺引流管准确置于脑血肿内，从而有效清除血肿，缓解其对脑组织的压迫和继发性损伤，具有定位精确、简便、安全，手术时间短，患者术后神经功能恢复快等优势［8-10］。且对大脑深部或小脑、脑干血肿，可选择脑非功能区为手术入路，最大化减小脑创伤。尤其对于脑干血肿，以前认为是手术禁区，现在随着微侵袭技术的提高，在脑立体定向仪精准定位下联合应用显微手术技术可及时进行血肿清除减压，从而显著降低患者的死亡率。

脑立体定向手术冲水法治疗的含义是，利用神经外科脑立体定向技术，采用微小的脑创伤，来获得最大的治疗效果。微小的脑创伤是手术中尽量不或少损伤正常的脑组织，利用无功能区，在立体定向仪精准定位下冲水法清除血肿，手术中尽量不用双极电凝止血及吸引器吸除血肿，除非见到明显的出血责任血管予电凝止血，不损伤血肿周围脑组织及血管，最大限度的保留脑组织功能，从而显著改善患者的预后［11-12］。一般认为脑出血6 h内若有效清除血肿，可以最大程度的保护周围脑组织功能，在脑疝前或在脑组织遭受严重受压前清除血肿，可以有效地防止急性期发生再出血［13］。手术时机越早，越能降低该病的病死率，而且从理论上讲手术越早，对于改善功能及预后越好［14-17］。

本研究结果显示，观察组的血肿清除率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）、观察组再出血、肺部感染、消化道出血的并发症发生率分别明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者的预后较好，与对照组的预后比较差异具有统计学意义（83.3%vs 47.5%，P＜0.05）。与徐廷伟等［18］报道的观点是相符的，说明与传统大骨瓣开颅术相比，采用脑立体定向下超早期微创冲水法手术对高血压脑出血患者进行早期治疗可以提高疗效，患者术后恢复好，并发症较少，能明显改善患者的预后，促进神经功能恢复，值得临床推广和应用。

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