定量糖类饮食联合胰岛素泵治疗眼科围手术期糖尿病患者的优势探讨

涂　梅　林国才　黄　蓉▲

1.福建医科大学附属龙岩第一医院内分泌科，福建龙岩364000；2.福建医科大学附属龙岩第一医院眼科，福建龙岩364000

定量糖类饮食联合胰岛素泵治疗眼科围手术期糖尿病患者的优势探讨

涂梅1林国才2黄蓉1▲

1.福建医科大学附属龙岩第一医院内分泌科，福建龙岩364000；2.福建医科大学附属龙岩第一医院眼科，福建龙岩364000

目的探讨定量糖类饮食联合胰岛素泵治疗眼科围手术期2型糖尿病患者的优势。方法选择2015年1月～2016年3月我院收治的94例眼科围手术期糖尿病患者分为两组，治疗组（CSII组）予定量糖类饮食，并使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素；对照组（MDI组）采用一日多次皮下注射胰岛素；观察两组术前FPG、2 hPG、日胰岛素用量、术前等待时间、总住院日、低血糖发生率、术后并发症发生率及满意度等情况。结果CSII组术前等待时间、总住院日、胰岛素日用量均少于MDI组（P＜0.01），且术前FPG、2 hPG均优于MDI组（P＜0.05）；CSII组无低血糖事件的发生，MDI组有6例，差异有统计学意义（P＜0.05）；CSII组无术后并发症，MDI组5例出现术后并发症，差异有统计学意义（P＜0.05）；CSII组出院前对治疗的总体满意度明显高于MDI组（P＜0.05）。结论2型糖尿病患者眼科围手术期使用定量糖类饮食联合胰岛素泵可以快速降低血糖，缩短患者术前等待时间及总住院日，时效性高；患者的胰岛素注射量减少，低血糖事件及术后并发症少，安全性高，患者满意度高。

胰岛素泵；眼科；围手术期；糖尿病

［Abstract］Objective To explore the advantages of quantitative carbohydrate diet combined with insulin pump in treatment of type 2 diabetes mellitus patients in ophthalmologic perioperative.Methods From January 2015 to March 2016，94 cases of type 2 diabetic patients in the department of ophthalmonogy in our hospital，were randomly divided into CSII group and MDI group；CSII group was given a quantitative carbohydrate diet and treated with insulin pump for continuous subcutaneous insulin infusion（CSII）；while MDI group used multiple daily injection（MDI）of insulin.The levels of FPG，2 hPG，daily insulin dosage，preoperative waiting time，hospitalization days，the incidence of hypoglycemia and postoperative complications，also the degree of satisfaction were compared.Results Time of preoperative and hospitalization in CSII group was shorter than MDI group（P＜0.01）；daily insulin dosage was significantly reduced，and preoperative 2 hPG and FPG were better than MDI group（P＜0.05）.CSII group had no hypoglycemic event，while MDI group had 6 examples，the difference was statistically significant（P＜0.05）；CSII group didn't occurr postoperative complications，MDI group had 5 cases，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The overall satisfaction before discharge in CSII group was significantly higher than that in MDI group（P＜0.05）.Conclusion Using quantitative carbohydrate diet combined with insulin pump for ophthalmologic perioperative patients with type 2 diabetes can reduce blood glucose quickly，shorten the waiting time for operation and total time of hospitalization days，with higher timeliness；and also decreas insulin dosage，lessen hypoglycemic events and postoperative complications，with higher security and higher patient satisfaction.

［Key words］Insulin pump；Ophthalmology；Perioperative；Diabetes mellitus

目前我国围手术期糖尿病患者的比例不断上升，眼科也不例外，糖尿病患者尤其是老年患者往往易合并各种眼病［1］，严重影响糖尿病患者的生活质量，缩短患者等候手术时间的紧迫性更强，且眼科手术属于精细手术，血糖控制要求更为严格，眼科手术多为局部麻醉为主，糖尿病患者术前不需要禁食，因此饮食因素对术前血糖影响较大，胰岛素泵治疗作为目前最为有效的降糖手段，通过联合定量糖类饮食，是否有利于提高眼科围手术期时效性及安全性，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性收集我院眼科2015年1月～2016年3月收治的94例围手术期糖尿病患者（其中翼状胬肉切除术19例，白内障超声乳化+人工晶体植入术33例，玻璃体切除术+光凝+硅油植入术16例，青光眼小梁切除术26例）的临床资料。所有患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准［2］，按自愿原则随机将患者分为治疗组（CSII组，男25例、女21例）和对照组（MDI组，男28例、女20例），两组患者入院时年龄、病程、糖化血红蛋白（HbA1c）等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组临床资料比较（±s）

表1　两组临床资料比较（±s）

组别n年龄（岁）病程（年）HbA1c（%）入院时空腹血糖（mmol/L）CSII组MDI组t值P值46 48 57.2±14.8 56.8±l5.1 1.550 0.129 9.3±3.5 9.8±3.1 0.169 0.867 8.2±1.6 8.5±1.2 1.010 0.317 10.3±2.8 11.2±3.5 1.000 0.324

1.2方法

1.2.1治疗方法术前：在糖尿病饮食控制的基础上，对照组（MDI组）采用门冬胰岛素三餐前10 min及睡前甘精胰岛素4次皮下注射；治疗组（CSII）使用韩国丹纳胰岛素泵IIS型（智能型）及门冬胰岛素。未使用过胰岛素的患者以体重（kg）×（0.5～0.8）计算胰岛素总量；已使用胰岛素的患者，总量为原胰岛素剂量的80%～120%，其中50%为基础用量，余50%作为三餐前大剂量，期间根据末梢血糖情况调整胰岛素用量直至达标。眼科手术患者术前无需禁食。术中：Q2 h监测血糖，CSII组保留胰岛素的基础率，两组患者必要时均可临时追加小剂量胰岛素，使血糖波动在7.8～10.0 mmol/L。术后：继续术前方案治疗，根据血糖情况调整餐前胰岛素及加大胰岛素基础用量。出院前1～2 d根据患者病情调整为口服降糖药物和（或）每日1～4次胰岛素方案以利带药出院。

1.2.2饮食治疗所有患者每日提供约1500～1700 Kcal热量。治疗组由内分泌专科护士指导每位患者进食固定的糖类饮食，营养食堂制作50 g干重为单位的糖类食物，以米饭、馒头为主，早餐50 g，中餐100 g，晚餐100 g；同时搭配适量的蛋白质、蔬菜等（肉类3两；鸡蛋1个；纯牛奶1瓶250 mL；瓜菜500 g；油30 g；盐6 g）。对照组患者自行搭配饮食。

1.2.3个体化的治疗方案治疗期间我院内分泌科与眼科医护全程密切合作，全程为患者定制个体化的治疗方案及进行相应的饮食、运动、心理等指导，加强与患者的沟通。内分泌专科医师和护士每日至眼科为CSII组查房，护士会随访胰岛素泵的使用情况，证实胰岛素泵是否工作良好；医师及时根据血糖调整胰岛素泵用量。

1.3评价指标

统一使用美国强生血糖仪（稳豪型）监测患者血糖情况。一般认为空腹血糖在8.3 mmol/L以下手术是安全的。低血糖指标为任何时间血糖≤3.9 mmol/L。观察两组FPG、2 hPG、术前等待时间、胰岛素用量、总住院日、低血糖发生率、术后并发症发生率等情况。出院前对患者进行总体满意度调查（参考福建省卫计委关于全省二级以上医院满意度问卷调查方法），包括胰岛素注射方法、次数、医患沟通、护患沟通、手术效果、服务态度、服务流程、服务质量等8项，各项分为很满意、比较满意、一般、不太满意、很不满意5个档次。满意度计算方法：很满意100分、比较满意80～99分、一般60～79分、不太满意30～59分、很不满意0～29分。总体满意率=（很满意+比较满意+一般满意）/总例数× 100%。

1.4统计学方法

所有研究数据均采用SPSS22.0统计学软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用四格表资料的连续性校正χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

CSII组术前FPG、2 hPG的改善优于MDI组（P＜0.05），而术前等待时间、总住院日、胰岛素日用量均少于MDI组（P＜0.01），见表2。CSII组无低血糖事件发生，MDI组有6例非严重低血糖事件发生，差异有统计学意义（P＜0.05）；CSII组无术后并发症，MDI组5例出现术后并发症，2例伤口出血，3例白内障患者出现眼内炎，差异有统计学意义（P＜0.05）；CSII组出院前对治疗的总体满意度明显高于MDI组（P＜0.05），见表3。

表2　两组治疗情况比较（±s）

表2　两组治疗情况比较（±s）

组别n术前FPG（mmol/L）术前2 hPG（mmol/L）胰岛素日用量（U/d）术前等待时间（d）总住院日（d）CSII组46 MDI组48 t值P值5.8±1.2 6.9±1.6 2.481 0.019 8.1±0.8 9.3±1.2 2.830 0.009 36.5±6.1 49.8±10.3 3.17 0.003 4.3±0.7 6.7±1.0 8.687 0.000 8.4±1.3 10.2±0.9 5.062 0.000

表3　两组低血糖、并发症及满意度比较

3　讨论

糖尿病是一个涉及全身多系统的代谢性疾病，目前全国糖尿病的控制情况不容乐观，长期血糖控制不良，疾病本身就会导致高发病率的糖尿病眼底病变［2，3］；另外眼部的其他多个结构也易受高血糖所累［4，5］。有资料显示糖尿病患者白内障、青光眼、玻璃体混浊等的发生率明显高于非糖尿患者［5，6］，而这些病变往往严重影响患者的生活质量，需及时进行手术治疗。眼部由于其组织结构的特殊性和复杂性以及眼部手术的精密性，使其对糖尿病患者术前及术后的血糖控制提出更为严格的要求。

糖尿病患者对生活中发生的紧张性事件的应对能力较差［7］，在手术前即会发生血糖的升高；眼科术前无禁食的要求，常规的糖尿病饮食也容易增加血糖控制的难度。有研究显示［8，9］，对于住院胰岛素治疗的糖尿病患者，固定碳水化合物的饮食计划是必需的，可以减少患者餐后血糖的漂移，降低低血糖事件的发生，同时能让患者对饮食干预的框架有一定的理性认识，从而改变不良的饮食习惯。另外，胰岛素泵被认为是最符合生理状态的胰岛素输注方式，能实现最佳的血糖控制，并减少血糖波动，在围手术期的使用已是胰岛素泵短期治疗的适应证［10］。

本研究我们可以看到，通过固定碳水化合物饮食联合胰岛素泵的强化治疗，相比常规一日多次胰岛素注射方法，CSII组术前空腹血糖的改善优于MDI组，且餐后血糖的升幅减小，有效改善围手术期血糖管理，所以术前等待时间明显缩短，患者及时进行手术，提高了时效性，与马玉璐［11］、张俊峰等［12］的研究结果相似；CSII组胰岛素日用量明显减少，故无低血糖事件的发生，兼顾了安全性，MDI组有6例，虽然不是严重的低血糖事件，但高低血糖的剧烈波动对病情也是不利的［13］；CSII组术后并发症明显减少，术后恢复良好，而MDI组 5例出现术后并发症，2例伤口出血，3例白内障患者出现眼内炎，差异有统计学意义，CSII组在整个围手术期患者获益良多。

综上，眼科围手术期的处治是一个综合、多科协作的系统工程，内分泌科和眼科医生以及护士的有效合作极为重要［14］。本研究中也看到CSII组较之MDI组，总体满意度调查明显提高，一方面由于胰岛素皮下注射次数减少，减轻患者痛苦，故对胰岛素泵治疗的依从性高；另一方面，由于内分泌科与眼科医护全程密切合作，全程为患者定制个体化的治疗方案，并及时对患者进行相应的饮食、运动、心理等指导，增加了医患、护患的沟通与互动，改善了医疗服务的流程、态度，在提升医疗质量的同时，也提高了患者对医护工作的满意度，这也进一步证实了糖尿病患者住院高血糖管理多科协作这一现代糖尿病管理理念的优势［15，16］。希望在不久的将来，定量糖类饮食联合胰岛素泵在围手术期的应用不仅局限在眼科，如其他外科均能与内分泌科医师协作，定可使更多的围手术期糖尿病患者获益。

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The advantage of quantitative carbohydrate diet combined with insulin pump in treatment of type 2 diabetes mellitus patients in ophthalmologic perioperative

TU Mei1LIN Guocai2HUANG Rong1
1.Department of Endocrinology，the First Hospital of Longyan Affiliated to Fujian Medical Univeresity，Longyan 364000，China；2.Department of Ophthalmology，the First Hospital of Longyan Affiliated to Fujian Medical Univeresity，Longyan364000，China

R587.1

B

1673-9701（2016）24-0097-03

2016-05-15）

福建省卫生计生委青年科研课题资助计划（2015-1-105）