腓骨头上入路治疗胫骨平台后外侧骨折的临床研究

叶　方　黄淑明　兰树华

浙江省丽水市中心医院创伤骨科，浙江丽水323000

腓骨头上入路治疗胫骨平台后外侧骨折的临床研究

叶方黄淑明兰树华▲

浙江省丽水市中心医院创伤骨科，浙江丽水323000

目的探讨腓骨头上入路治疗胫骨平台后外侧骨折的临床效果。方法选取我院2010年1月～2014年12月43例胫骨平台后外侧骨折患者进行研究，根据治疗方法不同将43例患者分为试验组（23例患者进行腓骨头上入路治疗）和对照组（20例患者采用传统手术方法），治疗后随访1年时间，观察患者总有效率、骨折愈合情况、不良反应及预后的膝关节功能HSS评分。结果试验组的总有效率（95.7%）明显高于对照组（75.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者的骨折愈合率（95.7%）明显高于对照组（70.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组的不良反应发生率（12.9%）明显低于对照组（55.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组的膝关节功能HSS评分（92.3±10.2）分明显优于对照组（65.3±10.8）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论采用腓骨头上入路治疗胫骨平台后外侧骨折可以提高患者的骨折愈合，安全且功能恢复好。

胫骨平台后外侧骨折；骨折固定术；骨折愈合；不良反应

［Abstract］Objective To explore the clinical effect of the fibula head approach in treatment of lateral tibial plateau fractures.Methods From January 2010 to December 2014，43 cases of patients with lateral tibial plateau fractures were studied.According to the different treatment methods，43 patients were divided into experimental group（23 cases of patients were treated with the fibular head approach）and control group（20 patients were treated with traditional surgical method），patients were followed up for 1 year，the total effective rate，fracture healing，adverse reaction and prognosis of the HSS scores were observed.Results The total efficiency（95.7%）of the experimental group was significantly higher than that of the control group（75.0%），with significant difference（P＜0.05）；fracture healing rate（95.7%）of the experimental group was significantly higher than that of the control group（70.0%），with significant difference（P＜0.05）；the adverse reaction incidence rate（12.9%）of the experimental group was significantly lower than the control group（55.0%），with significant difference（P＜0.05）.The HSS knee score（92.3±10.2）points of experimental group was significantly better than the control group（65.3±10.8），with significant difference（P＜0.05）.Conclusion The treatment of fractures of the tibial plateau can be improved by the approach of the upper tibia in the treatment of tibial plateau fractures.

［Key words］Lateral tibial plateau fractures；Fracture fixation；Fracture healing；Adverse reaction

胫骨平台后侧劈裂骨折是一种特殊类型的平台骨折，主要分为外后侧髁骨折和内后侧髁骨折，而且对于不同骨折形式的诊断和治疗方法存在一定的差异［1，2］。目前对内后侧髁骨折的诊断与治疗方法已经比较成熟，而对外后侧髁骨折的诊断与治疗没有明确的方法，采用传统的手术方法进行固定比较困难，可能的原因是腓骨小头的遮挡，后期容易出现骨折移位及关节面丢失的情况，为了增加后侧骨块的支撑需要进行其他内固定，不但增加了手术难度，而且也增加了患者的费用［3，4］，影响手术时间与操作，而且易影响手术疗效。腓骨头上入路治疗采用3D-CT或3DDSA进行观察及治疗可以减少并发症的发生［5］。对治疗胫骨平台后外侧骨折的研究，不同的学者得到的结果不同，因此有必要进行本研究，从而探讨腓骨头上入路治疗胫骨平台后外侧骨折的优势。现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取我院2010年1月～2014年12月43例胫骨平台后外侧骨折患者进行研究，所有患者双侧膝关节及胫骨无畸形，无外伤、手术、关节炎病史，无明显骨质改变（骨质疏松、骨质增生或骨赘形成等），具有正常活动能力；入院时均表现为伤侧膝关节明显肿胀、疼痛、关节活动受限。术前均行CT三维重建及MRI检查而确诊［6］。排除其他性质的骨折、血管损伤患者。根据治疗方法不同将43例患者分为试验组和对照组，其中试验组23例，男15例，女8例，年龄22～58岁，平均（36.9±10.2）岁；交通伤16例，高处坠落7例。对照组20例，男15例，女5例，年龄21～59岁，平均（35.8± 10.4）岁；交通伤16例，高处坠落4例。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

入院后均将患者的患肢采用石膏托进行固定，CT检查明确骨折类型情况，均明确存在胫骨平台后外侧骨折。然后对患者进行常规抬高患肢、静脉点滴甘露醇及七叶皂苷注射液进行脱水治疗，待患者的肿胀消退、皮肤出现皱褶后再进行手术［7］。

试验组：首先对23例患者进行蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，患者选择平卧位，将膝部垫高，大腿根部上气囊止血带后手术。采用膝关节偏后的外侧切口，相当于髌骨上缘水平做一个弯曲形切口，直至胫骨的前外侧缘，沿胫骨骨膜下剥离胫前肌，至腓骨头关节面。继续沿腓骨头上缘向后侧剥离，利用拉钩将外侧副韧带向后侧牵开，稍内旋内翻胫骨，沿外侧半月板下方横形切开关节囊，暴露整个外侧平台关节腔及塌陷骨折端。采用复位、植骨支撑、塑形后的接骨板固定，术后留置负压引流管后，关闭切口，术后伸膝位支具固定［8］。具体操作结果见图1、2。

对照组：采用常规的手术方法，20例患者进行硬膜下或硬膜外麻醉或全身麻醉后，采用外侧入路和后外侧入路，对骨折采用复位、植骨支撑及接骨板固定。

1.3评价指标

1.3.1治疗效果判定［9］显效：治疗后患者的症状消失，骨折愈合，关节功能恢复，正常工作；有效：治疗后患者的症状基本消失，骨折部分愈合，关节功能基本恢复，需要在辅助下工作；无效：治疗后患者的症状无改善，骨折无愈合或加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.3.2骨折愈合标准［10］治疗后随访1年，观察患者的骨折愈合情况，表现出局部无异常活动、骨折部无疼痛感、X线片显示骨折线模糊、功能测定正常为骨折愈合。

1.3.3膝关节功能的评价采用HSS评分［11］对患者的膝关节功能进行评价，主要对患者的疼痛（30分）、关节功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）及稳定性（10分）进行评价，总分100分，分数越高，患者的关节功能越好。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0统计学软件进行处理，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

图1　术前CT三维重建

图2　术中钢板安放

2　结果

2.1两组患者治疗效果比较

试验组的总有效率（95.7%）明显高于对照组（75.0%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。治疗后的X线片见图3。

2.2两组患者骨折愈合率和不良反应情况比较

试验组患者的骨折愈合率（95.7%）明显高于对照组（70.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组的不良反应发生率（12.9%）明显低于对照组（55.0%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3两组患者治疗前后HSS评分比较

试验组治疗后膝关节功能HSS评分为（92.3± 10.2）分，对照组的膝关节功能HSS评分为（65.3±10.8）分，两组患者的HSS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

图3　术后复查X线正侧位片

表1　两组患者治疗效果比较［n（%）］

表2　两组患者骨折愈合率和不良反应情况比较［n（%）］

表3　两组患者治疗前后HSS评分比较（±s，分）

表3　两组患者治疗前后HSS评分比较（±s，分）

组别n治疗前治疗后t值P试验组对照组t值P 23 20 32.3±11.3 33.6±10.3 1.002＞0.05 92.3±10.2 65.3±10.8 4.986＜0.05 6.326 4.249＜0.05＜0.05

3　讨论

胫骨平台骨折是最强大的外翻应力合并轴向载荷作用的结果。研究显示［12］55%～70%的胫骨平台骨折是胫骨外髁骨折，而且只有外翻应力、垂直压应力，其骨折类型与外力作用的方向及膝关节屈曲角度相关，膝关节屈曲角度增加，骨折线则偏后［13］。手术切开复位内固定植骨术是治疗胫骨平台外后侧骨折所必须采用的方法，然而目前采用单纯前外侧切开复位内固定植骨治疗的方法，目前文献报道较少，疗效不一。

胫骨平台外侧、后侧的稳定性，决定了膝关节屈伸、旋转、抗外翻的稳定性［14］。胫骨平台外侧肌肉、韧带的附力特点，提示在治疗胫骨外后侧平台骨折时需要坚强的内固定或者石膏、支具加固，防止骨块再次移位，但长时间的外固定将导致膝关节僵硬、活动障碍。膝关节屈伸活动时，股骨后髁对胫骨平台强大的挤压应力，提示除了坚强的内固定，需螺钉稳定的软骨下支撑力防止关节软骨面再次塌陷，减少创伤性关节炎的发生率［15］。因此在治疗上要根据患者的情况进行合理的治疗。

许多学者［16-19］认为采用后侧切口或前外侧联合后侧切口行切开复位胫骨平台，前外侧、后外侧分别采用钢板内固定，但后侧入路均需在重要神经、血管平面操作，风险高，过多的剥离肌肉、肌腱的附力点，破坏软组织供血，增加了骨延迟愈合、骨不愈合的风险，降低后期后群肌肉力量，多切口增加患者的创伤，增加切口临近皮瓣的坏死及感染，加重瘢痕粘连，影响后期功能的恢复。现有的胫骨近端外侧Liss板、高尔夫板、T型板、L型板对胫骨外后侧的包容力不够，钢板厚度、宽度过大不能方便地通过胫腓骨近端关节面上方间隙，且内外侧方向的布钉结构，缺少前后方向布钉，对后侧骨块不能提供有效的把持力及软骨下支撑力［20］。目前研究的结果显示胫腓骨上关节面的损伤或腓骨头部分损伤是否会导致膝关节不稳定、是否需要修复等问题还存在一定的争议。但是通过本次研究可以得出采用腓骨头上入路治疗可以起到很好的效果，减少并发症的发生。

本研究通过对传统手术方法与腓骨头上入路治疗进行分析，结果显示腓骨头上入路治疗的总有效率为95.7%，明显高于传统手术的75.0%，随访1年后，试验组患者的骨折愈合率为95.7%，1例患者在恢复过程干重活故未愈合，而传统手术患者14例骨折愈合（70.0%），试验组发生不良反应发生率为12.9%，其明显低于传统手术的55.0%。试验组关节功能HSS评分也明显高于传统手术组患者。由此可见采用腓骨头上入路治疗胫骨平台后外侧骨折可以更好地治疗该骨折，减少不良反应的发生，提高患者的骨折愈合率和关节功能恢复。

综上所述，采用腓骨头上入路治疗胫骨平台后外侧骨折可以提高患者的骨折愈合率，安全且功能恢复好。

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Clinical study of the fibula head approach in treatment of lateral tibial plateau fractures

YE FangHUANG ShumingLAN Shuhua
Trauma Department of Orthopedics，Lishui Central Hospital in Zhejiang Province，Lishui323000，China

R687.3

B

1673-9701（2016）24-0063-04

2016-04-20）

浙江省科技计划项目（2013C33223）；浙江省丽水市科技计划项目（2013JYZB32）