近端胃切除附加幽门成形术治疗胃上部癌的临床研究

赵桂斌　江　川　李成贻

福建医科大学附属闽东医院肿瘤科，福建福安355000

近端胃切除附加幽门成形术治疗胃上部癌的临床研究

赵桂斌江川李成贻▲

福建医科大学附属闽东医院肿瘤科，福建福安355000

目的探讨近端胃切除附加幽门成形术在胃上部癌消化道重建中的临床应用价值。方法将56例胃上部癌患者分成两组，A组（30例）行近端胃切除附加幽门成形术；B组（26例）行全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术。比较两组患者术后14 d、1个月、3个月的血红蛋白、血浆白蛋白和体重变化；术后3个月残胃与“代胃”的容量及钡剂排空时间；术后6个月残胃与“代胃”的吻合口炎及反流情况。结果A组在血红蛋白、血浆白蛋白和体重变化方面优于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。A组残胃与“代胃”的容量比较，差异具有统计学意义［（260.0±30.0）mL vs（110.0±25.0）mL，P＜0.05）］。A组残胃与“代胃”的钡剂排空时间比较，差异具有统计学意义［（2.6±0.5）h vs（1.2±0.3）h，P＜0.05）］。两组术后6个月吻合口炎及反流情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论近端胃切除附加幽门成形术是胃上部癌术后消化道重建的一种较合理术式。

胃上部癌；近端胃切除附加幽门成形术；食管空肠Roux-en-Y吻合术

［Abstract］Objective To discuss the clinical application value of proximal gastrectomy combined with pyloroplasty in the reconstruction of gastrointestinal tract after surgery of upper gastric cancer.Methods A total of 56 patients with upper gastric cancer were assigned to two groups.Group A（30 patients）were given proximal gastrectomy combined with pyloroplasty；Group B（26 patients）were given total gastrectomy combined with Roux-en-Y esophagojejunostomy. Hemoglobin，plasma albumin and weight changes were compared between the two groups of patients 14 days，1 month and 3 months after the surgery；the volume and evacuation time of the residual stomach and"gastric substitute"were compared 3 months after the surgery；anastomositis and reflux of the residual stomach and"gastric substitute"were compared 6 months after the surgery.Results Hemoglobin，plasma albumin and weight changes in group A were better than those in group B，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.The volume of the residual stomach and "gastric substitute"in group A was compared，and the difference was statistically significant［（260.0±30.0）mL vs（110.0± 25.0）mL，P＜0.05］.Evacuation time of barium in the residual stomach and"gastric substitute"in group B was compared，and the difference was statistically significant［（2.6±0.5）h vs（1.2±0.3）h，P＜0.05］.The diffrence of anastomositis and reflux of the residual stomach and"gastric substitute"at 6 months after the surgery was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Proximal gastrectomy combined with pyloroplasty is a reasonable surgical procedure for the reconstruction of gastrointestinal tract after surgery of upper gastric cancer.

［Key words］Upper gastric cancer；Proximal gastrectomy combined with pyloroplasty；Roux-en-Y esophagojejunostomy

胃上部癌早期临床症状不典型，多数患者就诊时已为晚期，若不采取有效治疗会危及患者的生命［1］。胃上部癌包括贲门癌（癌中心位于食管-胃连接线上下2 cm以内）和非贲门上部癌（癌中心位于胃底及小弯侧上1/3处）。手术切除是治疗胃上部癌的首选方法，包括近端胃切除附加幽门成形与全胃切除术，近年行全胃切除的患者增多，但全胃切除术后的饮食受限、营养障碍、消化道反流等严重影响患者术后的生活质量，学术界对手术术式的选择争议很大。因此，如何重建能提高患者手术后生活质量的胃肠道吻合方式是胃肠外科学者们积极探索和追求的目标。本研究主要进行近端胃切除附加幽门成形与全胃切除术两种消化道重建术式的临床疗效对照研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择我院2011年6月～2015年12月期间的56例胃上部癌患者行近端胃切除附加幽门成形术或全胃切除术的临床资料进行前瞻性随机对照研究。肿瘤位置：贲门区30例，胃底及小弯侧上1/3区26例。TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期33例，Ⅲ期17例。组织学类型：中分化腺癌5例，中低分化腺癌6例，低分化腺癌23例，印戒细胞癌11例，黏液腺癌9例，其他2例。将56例胃上部癌患者分为两组进行消化道重建，A组30例行近端胃切除附加幽门成形术；B组26例行全胃切除后行食管空肠Roux-en-Y吻合术。其中A组男18例，女12例；年龄60～75岁，中位年龄65岁；B组男15例，女11例；年龄61～78岁，中位年龄66岁；两组患者在性别、年龄、TNM分期及组织学类型方面差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术前检测血红蛋白、血浆白蛋白、体重结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。见表1。

1.2手术方法

56例患者均采用经腹入路。全部病例术前常规留置胃管，在全麻下进行手术，全部病例均按照D2术式要求清除胃周淋巴结。其中A组30例行近端胃切除附加幽门成形术：沿胃大弯侧切开胃结肠韧带由右向左游离，达胃底部时，沿脾胃韧带逐一切断结扎胃短血管，一直游离至贲门部His三角区。再沿胃小弯侧由右向左游离，在贲门下胃小弯内侧切断结扎胃左血管。在贲门上方横行切开膈食管韧带，切断迷走神经干，游离食管下端5～7 cm，横断食管（食管断端距离肿瘤）3 cm，切断胃（胃断端距离肿瘤）5 cm，用26号一次性管型吻合器将远端残胃后壁与食管断端作侧端吻合。于幽门管前壁用“4”号丝线左右各缝合1针做牵引线，在两缝线之间用电刀纵行切开幽门管全层，长约2.5 cm，然后用“1”号不吸收线间断横行全层缝合，再予间断浆肌层缝合以加固，用术者食指和拇指触摸证实幽门环畅通；用大量蒸馏水冲洗腹腔并吸净，常规留置26号硅胶引流管1条于脾窝处；术后胃肠减压管常需要放置6～7 d，待恢复流质饮食后未见特殊情况予拔除胃肠减压管。B组26例在全胃切除后行食管空肠Roux-en-Y吻合术。术中闭合十二指肠残端，切断空肠（屈氏韧带下20 cm处），闭合空肠远端断端，于结肠前进行提起，并与食管采取端侧吻合；将空肠输入段与空肠远端于吻合口下方40～50 cm行端侧吻合。

1.3观察指标

术后14 d、1个月、3个月观察两组患者的血红蛋白、血浆白蛋白和体重变化；术后3个月通过钡餐检查了解残胃与“代胃”的容量、钡剂排空时间；术后6个月通过胃镜了解残胃与“代胃”吻合口炎及返流情况。

1.4统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件包处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验及方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者血红蛋白、血浆蛋白及体重的变化比较

两组患者在围手术期内未见死亡病例，均未发现吻合口瘘、吻合口狭窄、梗阻及腹腔内感染。于术后14 d、1个月、3个月随访时检测血红蛋白、血浆蛋白及体重变化比较见表1。两组患者术后恢复尚好，但经比较发现A组恢复较B组快，两组患者在血红蛋白、血浆蛋白及体重变化方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组患者术后3个月的容量、钡剂排空时间比较

术后3个月通过钡餐检查了解残胃与“代胃”的容量、钡剂排空时间比较见表2。结果显示A组钡餐检查可容纳钡剂200～300 mL［平均（260.0±30.0）mL］，B组钡餐检查容纳钡剂100～150 mL［平均（110.0± 25.0）mL］，A组残胃的容量比B组“代胃”容量大，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组钡剂排空时间2～3 h［平均（2.6±0.5）h］，B组钡剂排空时间1～2 h［平均（1.2± 0.3）h］，A组钡剂排空时间比B组慢，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2　两组术后3个月残胃与“代胃”的容量、钡剂排空时间比较（x±s）

2.3两组患者术后6个月吻合口炎及反流情况比较

术后6个月通过胃镜了解吻合口炎及反流情况，A组胃镜检查见吻合口轻度充血，无糜烂，3例胆汁反流；B组胃镜检查见吻合口轻度充血，无糜烂，2例胆汁反流，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

胃体、底及贲门肿瘤在手术治疗上的术式多种多样［1］，其中全胃切除术后使正常的消化道的解剖生理结构有所改变，使得术后因营养吸收障碍引起营养不良率和术后并发症及死亡率增高。Bae等［2］研究发现全胃切除术后的患者摄入热量明显减少，仅占推荐热量的85%～87%，然而每日约有498～2215 kJ的热量因为消化吸收不良而损失，并且通过增加食物量很容易使这些热量得以补充，由此可见营养不良的主要因素是食物摄入不足。近端胃切除术保留了远侧胃，保持了十二指肠的延续性，使食物能够与胆汁、胰液等消化液充分混合后进入小肠，使患者术后储食、消化、吸收的功能得以部分保留，与其他术式比较，该种重建消化道的方式比较符合正常的生理功能，使术后患者的全身营养状况获得维持，因此近端胃切除术是我国胃肠外科医生常用的手术方式之一。然而由于该术式中胃迷走神经干被切断，神经调节肌肉的功能被中断，可能使幽门括约肌处于持续痉挛状态、明显减弱了胃壁的张力性蠕动［3］；残胃因为失去迷走神经的支配，还可能形成异位起搏点，使食物向靠近口腔方向的蠕动［4］，同时手术切除了下段食管、贲门及胃底，从而破坏了食管至胃腔内的压力梯度［5］，造成残胃甚至十二指肠的内容物逆流至食管。因此，在近端胃切除术后如何保持残胃正常的蠕动方向，存在两种不同的观点：一种观点是近端胃切除术中需常规附加幽门成形，而另一种观点认为常规附加幽门成形没有必要。

胃上部癌患者术后生活质量与胃肠道重建方式密切相关，国内有学者认为具备胃肠道正常生理通道，维持患者营养状况及保证生活质量是胃肠道肿瘤术后胃肠道重建应遵循的基本原则［6］。近端胃切除附加幽门成形具有以下优点：①基本保持了胃肠道的连续性；②残胃容积较大，具有一定的储存食物功能，与全胃切除后的无胃状态相比，食物排空时间明显延长；③幽门成形术完全切断了幽门括约肌，有效地解除了因迷走神经干切断后幽门收缩状态，使食物呈梯度向十二指肠排空；④近端胃的切除使胃酸分泌减少，限制了残胃的扩张，同时幽门成形术又促进残胃的排空，二者协同作用有效地预防了胃食管返流及胃排空障碍的发生；⑤手术操作简单，容易掌握［7］。

全胃切除术后患者经常出现消瘦，贫血等营养不良状况，主要原因是食物摄取不够和消化道对营养成分吸收不良所致。前者主要是因为全胃切除后导致食物贮库的丧失进而影起进食量不足与返流性食管炎引起食欲不佳等，后者主要是因为全胃切除后胃消化酶丧失影响食物的消化，继发性分泌功能不全及不同的消化道重建方式造成食物过快的排空。食物排空过快特别是在十二指肠/空肠停留时间过短以及食物与消化酶不能充分混合等原因均可影响营养成分的吸收最终导致贫血发生率达40%，使患者的营养和生活质量受到严重影响［8-9］。同时有研究表明：贫血的产生和体重的恢复与食物排空时间密切相关。本研究发现术后A组营养学指标及体重变化明显优于B组是因为A组排空时间明显长于B组。另外，还有学者指出造成全胃切除术后营养不良的主要原因与胰-食物不同步明显相关［10］。近端胃切除附加幽门成形的胃肠道重建方式保留了胃肠道原有的连续性，食物经过十二指肠促使近正常生理状态的同步胆汁和胰液分泌，并与食糜充分混合，更有利于营养物质如蛋白质、脂肪、铁、钙的良好消化和吸收。本研究资料显示术后14 d、1个月、3个月A组患者在血红蛋白、血浆白蛋白水平变化及在体重增加方面均明显优于B组，与以上观点一致。

理想的消化道重建术应该具有良好的代胃功能、抗返流作用和预防预防倾倒综合征的产生，还应保持肠道神经-肌肉功能的连续性和恢复食物通过十二指肠的正常生理通道［11］。Fok等［12］学者对200例全胃代替食道的患者的胃排空情况进行分析，术后早期及术后6个月的随访结果均显示附加幽门成形术能显著促进胃的排空，减少食物潴留在残胃中，同时又不至于排空过快，导致倾倒综合征的发生；Law等［13］学者研究了92例食管癌行食管胃吻合术，胃代替部分食管病例，显示行幽门成形术及幽门肌切开术的胃排空延迟发生率极低；Khan等［14］学者对170篇相关文章的Meta分析指出，幽门成形术可能促进胃的排空，使食物呈梯度向小肠排空，有利于营养成分的吸收，其术后并发症可能因此减少。与全胃切除相比较，近端胃切除因保留了远端胃，从而增加了食物的储量，可多达200～300 mL；因附加幽门成形促进胃的排空，又不至于排空过快，既减少食物潴留于残胃，又可预防倾倒综合征的发生；它不切断空肠，保持了空肠神经-肌肉功能的连续性，保持食物通过十二指肠的正常生理通道，从而避免了小肠运动功能障碍的发生和维持肠道神经内分泌功能，避免出现营养物质吸收障碍。本研究资料显示30例行近端胃切除附加幽门成形患者，经过至少3个月的随访观察，术后3个月患者饮食量基本恢复到正常，经上消化道钡餐检查，残胃容积200～300 mL，平均（260.0±30.0）mL，残胃有良好的贮存功能。上消化道钡餐检查过程见钡剂向小肠呈梯度排空，残胃排空时间为2～3 h，平均（2.6±0.5）h，排空良好。经纤维胃镜检查：见吻合口轻度充血，无糜烂，未发现有明显的因反流而造成的中下段食管炎症。

幽门成形术需注意的问题：①在胃上部癌根治术中，为达到彻底切除肿瘤的足够切缘，常需要切除胃底、胃体部，从而导致残胃纵轴较短，张力高。因此在行幽门成行术时纵形切开幽门环2.5 cm左右即可，若切开过长，横行缝合时会明显增大残胃的张力，从而导致缝合困难并且使食管与残胃吻合口张力增加而不利吻合口愈合，甚至产生吻合口瘘。②幽门成形术采取纵切横缝时，应先予间断全层缝合，再予间断浆肌层缝合以加固，但不宜作荷包包埋覆盖，以免增加残胃张力，避免瘘的发生。③在腹腔内进行幽门成形术时，可能会使部分胃液及胆汁流入腹腔，增加手术术野的污染程度，术毕应注意手术术野的冲洗，防止腹腔污染而导致的并发症［15-18］。④缝合完成后应用术者食指和拇指触摸证实幽门环畅通。

综上所述，胃上部癌采用近端胃切除附加幽门成形术具有良好的代胃功能、抗反流作用，可预防倾倒综合征，对患者术后营养代谢影响小，是消化道重建的一种较合理术式。

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Clinical study of proximal gastrectomy combined with pyloroplasty in the treatment of upper gastric cancer

ZHAO GuibinJIANG ChuanLI Chengyi
Department of Oncology，the Affiliated Mindong Hospital of Fujian Medical University，Fu'an355000，China

R735.2

B

1673-9701（2016）24-0041-04

2016-06-06）