两种手术入路治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤的比较研究

唐光伟，刘 刚，余晓杰，康彦文，代加楠，曹 熙，李永刚

（1.延安大学咸阳医院骨科，咸阳 712000；2.咸阳市中心医院，咸阳 712000）

两种手术入路治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤的比较研究

唐光伟1，刘 刚2，余晓杰1，康彦文1，代加楠1，曹 熙1，李永刚1

（1.延安大学咸阳医院骨科，咸阳 712000；2.咸阳市中心医院，咸阳 712000）

目的：探究前、后入路内固定术对治疗胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的治疗效果及并发症出现的情况。方法：分析2011年1月～2015年6月79例在我院骨科收治的胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤患者的临床资料，根据患者病情和椎管占位程度将患者分为观察组（前入路组）42例和对照组（后入路组）37例。结果：两组研究对象1年后随访时ASIA神经功能分级较术前改善明显，两组患者术后1周、术后1年时的椎体前缘高度、椎体后缘高度、Cobb角度和椎管容积明显高于术前，观察组患者术后1周、术后1年的椎体后缘高度、Cobb角度高于对照组，观察组研究对象手术时间、术中出血量和术中输血量明显高于对照组，对照组患者植骨融合时间高于观察组患者；观察组随访1年后并发症发生率高于对照组。结论：前入路固定术可以较快恢复伤椎高度、降低Cobb角度，后入路固定术能够有效缩短手术时间、减少术中出血量和输血量、并发症较少。两种手术术式都存在各自的局限性，临床手术中应根据胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤手术适应症，选择合理术式。

手术入路；胸腰椎骨折；骨折内固定术；脊髓损伤

胸腰椎爆裂性骨折（thoracolumbar burst fractures）是一种较为常见的骨折类型，多个脊柱运动节段在外力或过度运动时可导致椎体前屈、后伸、挤压和分离，超过生理极限后即可造成外力性损伤［1］，胸腰椎爆裂性骨折患者碎裂的骨块会受外力的作用刺入椎管，引起患者脊髓和神经根损伤，致死率和致残率较高。有文献报道，胸腰段骨折占脊柱骨折的40%，胸腰椎爆裂性骨折发生率占胸腰段骨折的10%～20%，17%～66%的胸腰椎爆裂性骨折患者会出现脊髓和神经损伤症状［2］。随着我国交通及建筑产业的迅猛发展，胸腰椎爆裂性骨折呈现逐年升高的趋势，但是对于胸腰椎爆裂性骨折的手术方式医学界还存在争议［3］，本研究主要通过分析前、后入路内固定术对治疗胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的治疗效果及并发症出现的情况，以期为胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 分析2011年1月～2015年6月79例在我院骨科收治的胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤患者的临床资料，根据患者病情和椎管占位程度将患者分为观察组（前入路组）和对照组（后入路组）。观察组患者42例，，ASIA神经功能分级为A级5例，B级13例，C级11例，D级9例，E级4例。对照组患者37例，ASIA神经功能分级为A级3例，B级10例，C级7例，D级14例，E级3例。排除患有骨结核、骨折疏松、肝肾功能疾病、心脑血管疾病及恶性肿瘤的患者。两组研究对象均签署知情同意书。

两组研究对象在一般临床资料比较上，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组研究对象一般临床资料比较

1.2 手术方法 两组患者均采用气管插管和静脉复合全身麻醉，（1）观察组患者取右侧卧位，在左侧12处做一20cm左右切口，手术切除12肋且不离断竖脊肌，在肋尖处分离达腹膜处向前推开，切断左侧膈肌脚，分别暴露出伤椎上、下1个椎体，离断并结扎腰横动脉，切除暴露区后方骨块及破损的椎间盘，确定减压范围彻底减压，在上下相邻的椎体内植入钢钉后撑开，待恢复伤椎高度后取手术切除的12肋和前路钛板进行固定，清洗伤口后留一负压引流管，缝合伤口。（2）对照组患者取侧卧位，采用后正中切口暴露伤椎、上下椎板和小关节突，在C臂透视机辅助下植入椎弓根螺钉固定并行单侧或全椎板减压术，待恢复伤椎高度后将自体髂骨经单侧椎弓根处植入，冲洗伤口后留一负压引流管，缝合伤口。两组患者术后均给予抗生素治疗3～5天，观察组患者7周后在医师的指导下带腰背支具下床活动，对照组患者在3周后可带支具下床进行功能复健。

1.3 观察指标 手术前、后ASIA神经功能分级、手术前后椎体前后缘高度、Cobb角度和椎管容积、手术时间、术中出血量、术中输血量和植骨融合时间比较；患者比较两组患者并发症发生率的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对收集的数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，进行t检验。计数资料使用卡方检验。相关性采用Pearson相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象手术前、后ASIA神经功能分级比较 两组研究对象1年后随访时ASIA神经功能分级较术前改善明显（P＜0.01）。详见表2。

表2 两组研究对象手术前、后ASIA神经功能分级比较（例）

2.2 两组研究对象手术前后椎体前后缘高度、Cobb角度和椎管容积比较 两组患者术后1周、术后1年时的椎体前缘高度、椎体后缘高度、Cobb角度和椎管容积明显优于术前，观察组患者术后1周、术后1年的椎体后缘高度、Cobb角度高于对照组，详见表3。

表3 两组研究对象手术前后椎体前后缘高度、Cobb角度和椎管容积比较

2.3 两组患者围手术期相关指标比较 观察组患者手术时间、术中出血量和术中输血量明显高于对照组（P＜0.01）。观察组患者植骨融合时间短于对照组患者（P＜0.001）。

表4 两组患者围手术期相关指标比较

2.4 两组患者随访1年后并发症发生率比较 术后随访发现，随着患者病情的恢复，观察组（前入组）出现腰背痛的患者26例（61.90%），迟发型神经下肢根性神经痛2例（4.76%），对照组（后入组）出现腰背痛患者13例（30.95%），观察组随访1年后并发症发生率高于对照组 （P＜0.001）。详见图1。

图1 两组患者随访1年后并发症发生率比较

3 讨论

对于前入路和后入路手术方法来治疗胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤医学界还存在分歧，焦点集中在哪种术式能够彻底给椎管进行减压，较快较好的恢复脊椎的稳定性和生理弯曲，减轻手术对脊髓神经的损伤［4，5］。近年来有学者指出，对于不完全的神经功能损伤和影像学证实压迫来自椎管前方，手术常采用前入路减压［6］。前入路手术可以有效减轻椎管和神经的压迫，可以有效的提高胸椎和腰椎的稳定性，有利于患处的恢复与重建，应用于椎管占位大于50%或椎管有骨块压迫、椎管内压迫伴随不完全脊髓损伤、椎体高度降低50%以上、后路手术不能复位、后路复位后压迫未解除且脊柱结构不稳的患者［7］，后入路手术适用于胸腰椎骨折伴随脊髓完全性损伤、脊柱后柱受损、脊髓神经功能不能完全恢复且影像学证实椎管内有骨性压迫物［8］。

我们研究发现，两组研究对象术后前入路组和后入路组患者手术后ASIA神经功能分级与术前水平比较，改善较为明显，提示两组患者手术可以减轻脊髓损伤的程度，防止患者的出现严重的神经功能状况，。前入路组术后椎体后缘高度、Cobb角度明显高于后入路组，手术时间、术中出血量和术中输血量较后入组多，但是植骨融合时间短于后入路组，后入路手术由于拉伸和牵引对骨折部位进行固定和复位，手术难度相对前入路手术较小，手术时间、术中出血量、术中输血量优于前入路手术，但是其减压方式不够彻底，植骨融合时间明显长于前入路手术的患者，椎管支撑前端压力较大，仅靠后方固定的张力带进行减压难以维持患者脊柱的稳定性，导致椎体后缘高度、Cobb角度明显小于前入路手术，手术远期疗效不佳。前入路手术可以有效彻底进行减压处理且不破坏脊柱的生理稳定性，神经损伤较小，远期效果较好。后入路手术相比前入路手术来说，操作难度较高，手术创口较大，可以直接减轻脊髓和神经的压迫，维持脊柱的稳定有关［9］。经过1年随访后发现，前入路手术的并发症发生率高于后入路组，说明前入路组患者的并发症出现情况较为严重，这可能是与椎体活动受限有关，可能会诱发骨关节炎和迟发型神经下肢根性神经痛的发生］。后入路手术存在减压不彻底，植骨质量和脊柱稳定性不高等缺点，从而导致椎体矫正角度不

佳［10］。

综上所述，前入路固定术可以较快恢复伤椎高度、降低Cobb角度，后入路固定术能够有效缩短手术时间、减少术中出血量和输血量、并发症较少。两种手术术式都存在各自的局限性，临床手术中应根据胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤手术适应症，选择合理术式。

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Comparison of two surgical approaches for treatment of thoracolumbar bursting fractures with spinal cord injury

Tang Guang-wei1， Liu Gang2， Yu Xiao-jie1， Kang Yan-wen1， Dai Jia-nan1， Cao Xi1， Li Yong-gang1
（1. Xianyang Hospital of Yan’an University， Xianyang 712000， China； 2. Central Hospital of Xianyang， Xianyang 712000， China）

Objective To investigate the curative effect on thoracolumbar burst fracture with of spinal cord injury by anterior approach or posterior approach surgery and the situation of complication. Methods 79 case patients with thoracolumbar burst fracture of with spinal cord injury were divided into observation group （anterior approach surgery ，42 cases） and control group （posterior approach surgery ，37 cases）. Results After 1 years follow-up， ASIA grade was improved obviously in both groups， postoperative 1 week， 1 years postoperatively， fanterior flange height， height of vertebral rear， and vertebral canal volume significantly are higher than that of preoperative， the observation group patients with vertebral rear height， Cobb Angle is higher than the control group，； operating time ， intraoperative blood loss and the amount of intraoperative blood transfusion in observation groups are significantly higher than the control group， ， patients with bone graft fusion time in observation group of patients was higher than the control group， after 1 years follow-up， the complication rates in Observation group was higher than the control group. Conclusions Anterior approach fixation surgery can recover injured vertebral height， reduce the Cobb Angle，it can effectively shorten the operation time， reduce intraoperative blood loss and blood transfusion amount， less of complication rate. We should be strictly grasp the indications and choose reasonable operation.

operative approach； thoracolumbar fracture； internal fixation of fracture； spinal cord injury

R687.3

A

1673-016X（2016）04-0039-03

2016-03-04

唐光伟，E-mail: 1240978374@qq. com