调强放疗联合内分泌治疗中晚期前列腺癌的近期疗效观察

廖海球，王正安，李 燕，金 鑫，刘 超，刘 亮，尹朝发

（娄底市中心医院肿瘤科，娄底 417000）

调强放疗联合内分泌治疗中晚期前列腺癌的近期疗效观察

廖海球，王正安，李 燕，金 鑫，刘 超，刘 亮，尹朝发

（娄底市中心医院肿瘤科，娄底 417000）

目的：观察调强放疗联合内分泌治疗中晚期前列腺癌的近期疗效及毒副反应。方法：将患者分为A、B、C三组，即调强放疗+间歇内分泌治疗组（A组）50例，采用调强放疗，同步给予间歇性内分泌治疗（给药方式同C组）；三维适形放疗+内分泌治疗组（B组）50例，采用三维适形放疗，同步给予间歇性内分泌治疗（给药方式同C组）；两组均采用6MV的X射线照射，总剂量DT=70～76Gy，每次 1.8～2Gy，每周5次；单纯内分泌治疗组（C组）50例，亮丙瑞林，3.75mg/次，皮下注射，每28天一次+比卡鲁胺 50mg 口服 每日一次。随访3年，评价3组的疗效及不良反应。结果：A、B及C三组的有效率分别为84%、68%、46%，A、B组分别和C组比较均有显著差异；A组的毒副反应显著低于B组，与C组无显著差异；A组的1、2、3年生存率显著高于C组，A组的1年生存率显著高于B组，而A、B两组比较2、3年生存率无显著差异。结论：调强放疗联合间歇性内分泌治疗中晚期前列腺癌的近期疗效好，毒副反应轻，患者大多能耐受，是一种行之有效的治疗方法。

前列腺癌；调强放疗；内分泌治疗；三维适形放疗

前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，是欧美国家男性癌症死亡的主要原因之一［1］。随着我国经济的飞速发展，人们生活习惯的改变和人口老龄化的进展，前列腺癌的发病率逐年攀升，对中老年男性的生命健康和生活质量造成严重威胁［2］。前列腺癌发病隐匿，大部分患者待出现临床症状而被检出时已属于中晚期，并且常因年龄较大、合并症较多而不适宜行手术治疗，因此，放疗和内分泌治疗成为很好的选择。越来越多的学者进行临床研究以选择疗效确切、毒副反应轻、老年人耐受的治疗方法用于前列腺癌的治疗。本文采用调强放疗联合内分泌治疗中晚期前列腺癌患者，并与三维适形放疗联合内分泌治疗和单纯内分泌治疗进行对比，分析其近期疗效和毒副反应。

1 资料与方法

1.1 入组标准 经病理组织学证实且不适宜行根治性前列腺切除术或拒绝手术的前列腺癌患者，KPS 评分≥60分，无放疗禁忌症，且满足以下任何一项：（1）血清PSA≥20ng /mL；（2）Gleason 评分8～10 分；（3）MRI检查提示为T3期（肿瘤侵透前列腺包膜或精囊）或者T4期（肿瘤侵犯精囊外的邻近结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌或骨盆侧壁），伴或不伴区域淋巴结转移。

1.2 一般资料 选取2009年8 月～2011年8 月在我院肿瘤科治疗符合入组条件的前列腺癌患者150例，随访3年。将其分为A组：调强放疗+内分泌治疗组（IMRT+ET）50例，平均年龄为65岁（46～80）岁，PSA为（37.8 ± 20.51）ng /mL，Ⅲ期23 例，Ⅳ期27 例。B组：三维适形放疗+内分泌治疗组（3D-CRT+ET）50例，平均年龄为68岁（43～78）岁，PSA 为（36.8±19.42）ng /mL，Ⅲ期26例，Ⅳ期24 例。C组：单纯内分泌治疗组（ET）50例，平均年龄为66岁（49～87）岁，PSA 为（35.9 ±19.3）ng /mL，Ⅲ期25例，Ⅳ期25 例。以上分期均参照2010年AJCC 前列腺癌TNM 分期标准。三组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 IMRT和3D-CRT方法 患者在Discovery 590 KT CT模拟机上模拟定位，扫描范围从L2到坐骨下缘下10cm，层间距3mm。将CT 扫描图像传输至CMS Xio 4.70放射治疗计划系统。临床医师根据CT扫描图像结合盆腔MRI检查结果在计划系统内勾画肿瘤靶区，CTV包括前列腺、精囊腺靶区及盆腔淋巴结引流区，PTV 为CTV 前上下左右均匀外扩0.5cm，后外扩0.3cm，同时勾画危及器官如直肠、膀胱、股骨头等。物理师按要求为每例患者制定治疗计划。IMRT计划选择7野共面技术照射，设野角度安排在360°范围内均匀分布，3D-CRT计划采用5野共面照射，使用整体挡铅或多叶准直器（MLC）进行适形，所有计划均尽量避开危及器官，均进行不均匀组织校正。采用医科达医用电子直线加速器（ELEKTA presise2508）进行治疗。要求95% PTV 体积接受100%以上的处方剂量照射，直肠、膀胱均为V70≤25%，双侧股骨头V50≤5%，耻骨V70≤25%。物理师按要求为每例患者制定治疗计划，采用6MV的X射线照射，处方剂量PTV=70 ～ 76Gy，每次 1.8～ 2Gy，每天1次，每周5次，全部患者均顺利完成治疗计划全部患者均顺利完成治疗计划。

1.3.2 间歇内分泌治疗方法 所有患者均拒绝手术去势治疗，采用药物去势+抗雄激素内分泌治疗：亮丙瑞林，3.75mg/次，皮下注射，每28天一次+比卡鲁胺 50mg 口服 每日一次。 内分泌治疗联合放疗者，在放疗第1 天联合应用，并每月监测血清PSA，待PSA ＜0.2ng/mL，并维持最低值2个月后停药，进入间歇期。间歇期定期随访，采用Phoenix［3］定义标准，当PSA检测值超过最低值2ng/L时即判定为生化复发，则进入第2个治疗周期，再次开始内分泌治疗，如此循环往复。

1.4 观察指标 放射治疗2个月后，根据治疗前后盆腔MRI的改变评价肿瘤消退情况进行近期疗效评价。完全缓解（CR）：肿瘤完全消退维持4周以上，无新病灶出现；部分缓解（PR）：肿瘤消退≥50%维持4周以上，无新病灶出现；无变化（NC）：肿瘤消退＜50%或增大＞25%；病变进展（PD）：肿瘤增大≥25%，或出现新病灶。CR+PR合计为有效（RR）。此外，观察指标还包括PSA水平，复发与转移率及其急性毒副反应包括白细胞下降、血小板下降、血红蛋白下降、放射性直肠损伤、放射性膀胱损伤等。急性不良反应按WHO 毒副反应评价标准和RTOG 急性放射损伤分级标准进行评价。

1.5 随访 随访3年，放疗后1个月首次随访，以后每3 个月随访1次，满1年后每6个月随访1 次直至满2年。2年后每年随访1次。随访内容包括患者临床症状改变情况，血清PSA，血常规、肝肾功能，盆腔B 超、CT或MRI检查，骨扫描等，以观察局部进展及远处转移等情况。

1.6 统计学方法 使用统计学软件SPSS17.0 对实验数据进行分析，运用Pearson Chi-Square检验进行比较。

2 结果

2.1 近期疗效 表1结果显示，调强放疗+内分泌治疗组（A组）及三维适形放疗+内分泌治疗组（B组）的近期疗效均比单纯内分泌治疗组（C组）好，但A、B组之间并无显著差异。

2.2 急性毒性反应 表2结果显示，A组骨髓抑制、胃肠道反应和放射性直肠、膀胱损伤等副作用的发生率明显低于B组（P＜0.05），B组发生率明显高于C组（P＜0.05）；B组骨髓抑制、胃肠道反应和放射性直肠、膀胱损伤等副作用的发生率明显高于C组（P＜0.05）。

2.3 1年、2年及3年生存率 表3结果显示，与单纯内分泌治疗（C组）比较，调强放疗+内分泌治疗（A组）可显著提高患者的1、2、3年生存率；三维适形放疗+内分泌治疗（B组）1、2年生存率高于单纯内分泌治疗（C组）。

表1 各组近期疗效比较

表2 各组急性毒性反应比较

表3 各组生存率比较

3 讨论

前列腺癌的主要治疗方法包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗等。老年中晚期前列腺癌患者由于病期相对较晚且自身各种并发症的限制，往往失去了手术机会。所以，医学界一直在努力寻找一种治疗效果好且老年人能耐受的治疗方法。放疗在前列腺癌的治疗中发挥着根治、辅助或姑息治疗的作用，因前列腺毗邻直肠、膀胱及股骨头等重要组织和器官，放疗射野不可避免累及上述组织器官，造成直肠溃疡出血、膀胱穿孔及股骨头坏死等并发症，且其发生率与照射剂量和受照体积有关，但是肿瘤局部控制率与照射剂量也呈正相关。常规放疗由于受到周围正常组织耐受量的限制，靶区剂量难以进一步提高，很多临床研究指出30%～60% 的病例放疗后前列腺活检持续阳性［4］，所以其已被三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）所取代，此外，有研究显示［5］，对肺癌患者行调强放疗对食管、心脏、脊髓等正常组织的保护更好，葛小林等［6］、朱苏雨等［7］研究结果表明在保证重要组织和器官毒性耐受条件下，IMRT计划靶区剂量分布优于3D-CRT 计划，由此可见，调强放疗在临床中已得到广泛推广。Teh 等［8］与Zelefsky 等［9］研究表明IMRT技术较3D-CRT 更能减少直肠和膀胱受照剂量。邓瑾等［10］研究显示股骨头在IMRT 计划中D50低于3D-CRT 计划。钟秋子等［11］和Deamaley 等［12］的研究结果显示IMRT组血清PSA 水平小于3D-CRT 组；发生生化复发的时间及远处转移的时间均大于3D-CRT 组。此外IMRT同时还可以减轻放疗引起的阴茎勃起功能障碍，保存患者的性功能，减少不良事件发生率，进一步提高患者生存质量［13］。本研究结果也显示，IMRT的骨髓抑制、胃肠道副反应及放射性直肠、膀胱损伤均较3D-CRT低，综上所述，IMRT 在剂量、疗效及不良反应方面均优于3D-CRT。

内分泌治疗是晚期前列腺癌常用的治疗方法，骆华春等［14］的研究显示同步IMRT联合内分泌治疗治疗中晚期前列腺癌患者的有效率高，不良反应可耐受，预后良好。巩传凤等［15］的研究通过回顾性分析IMRT联合内分泌治疗及常规放疗联合内分泌治疗老年前列腺癌的近期疗效及其毒副作用，两组比较，IMRT+内分泌组疗效明显高于常规放疗+内分泌组，且毒副反应明显减低；IMRT+内分泌组3 年生存率明显高于常规放疗+内分泌组，且3 年局部复发率明显降低。本研究也得出类似结论，IMRT+内分泌组骨髓抑制、胃肠道反应及放射性直肠、膀胱损伤的副反应均低于3D-CRT+内分泌治疗组；IMRT+内分泌组的1年生存率高于3D-CRT+内分泌治疗组，但2年及3年生存率较3D-CRT+内分泌治疗组没有明显提高，此外IMRT+内分泌组的1年、2年及3年生存率均高于单纯内分泌治疗组，提示调强放疗联合内分泌治疗能提高中晚期前列腺癌患者的近期疗效及生存率，并能减少骨髓抑制、消化道反应及放射性膀胱、直肠损伤的毒副反应。Stock RG等［16］及曾昭冲［17］的研究阐述了前列腺癌内分泌治疗协同放疗的可能作用机制：①内分泌治疗和放疗均可使肿瘤细胞凋亡，两者结合，肿瘤凋亡更明显；②内分泌治疗能使肿瘤体积缩小，减少放疗时的肿瘤负荷；③内分泌治疗可以消除放疗引起肿瘤细胞再增殖加快的现象；④内分泌治疗可消灭隐匿的转移病灶；⑤放疗前内分泌治疗，使部分肿瘤细胞死亡，原来乏氧肿瘤细胞变成供氧丰富的细胞，乏氧细胞比例变小。综上所述，调强放疗联合间歇性内分泌治疗中晚期前列腺癌的近期疗效好，毒副反应轻，患者大多能耐受，是一种行之有效的治疗方法。

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The effect of IMRT combined with endocrine therapy on the treatment of intermediate and advanced prostate cancer

Liao Hai-qiu，Wang Zheng-an，Li Yan，Jin Xin，Liu Chao，Liu Liang，Yin Zhao-fa
（Loudi Central Hospital ，Loudi 417000， China）

Objective To observe the effect and toxicity of intensity modulated radiation therapy（IMRT）combined with endocrine therapy on the treatment of intermediate and advanced prostate cancer. Methods The patients were divided into A、B、C three groups， 50 patients in Group A were treated with IMRT combined with intermittent endocrine therapy ，50 patients in Group B were treated with three-dimensional conformal radiotherapy（3D-CRT） combined with intermittent hormonal therapy ，50 patients in group C were treated with alone intermittent hormonal therapy.The patients in Groups A and B received IMRT or 3D-CRT with a dose of 70-76GY with 6MV of X-ray irradiation，1.8-2.0 GY per fraction，5 fractions per week.Endocrine therapy means leuprolide， 3.75mg / times， subcutaneously， every 28 days + bicalutamide 50mg orally once daily.The clinical results and side effects of 3 groups were observed by 3 years.Results The effective rate in A、B、 C group was 84%、68% and 46% respectively，comparing with Group C，the difference was statistically significant in Group A and B.The toxicity in Group A was significantly lower than in Group B，there was no significant difference between Group A and C.The 1，2，3-year survival rate in Group A was significantly higher than in Group C.The 1-year survival rate in Group A was significantly higher than in Group B.However，the 2，3-year survival rate difference was not significant between Group A and C. Conclusion IMRT combined with intermittent endocrine therapy can effectively improve the term effect and decreace the toxicity in the treatment of intermediate and advanced prostate cancer， most patients can also tolerate，it is an effective method of treatment.

prostate cancer； intensity modulated radiation therapy； endocrine therapy； three-dimensional conformal radiotherapy

R737.25

A

1673-016X（2016）04-0013-04

2016-03-04

娄底市科技局支持课题（2014-1）

廖海球，E-mail：liaohaiqiumw@126.com