改良小骨窗手术与传统术式清除高血压基底节区脑出血血肿的效果

刘家凯　杨炳湖　罗洪海

(惠州市中心人民医院神经外科,广东 惠州 516000)



·临床实践·

改良小骨窗手术与传统术式清除高血压基底节区脑出血血肿的效果

刘家凯杨炳湖罗洪海

(惠州市中心人民医院神经外科,广东 惠州 516000)

目的:比较改良小骨窗手术与传统术式清除高血压基底节区脑出血血肿效果。方法:以我院2013年1月-2014年6月期间收治85例高血压基底节区脑出血血肿患者为例，分为观察组(n=48)与对照组(n=47)，对照组行大骨瓣开颅血肿清除术，观察组行改良小骨窗开颅血肿清除术，比较两组手术相关指标、住院时间；治疗有效率、并发症发生率。结果:两组手术时间、住院时间的比较差异无统计学意义(P>0.05)：术中输血量[(87.4±30.5)VS(213.7±56.3)] mL，治疗有效率[(87.5%)VS(63.8%)]，并发症发生率[(45.8%)VS(75.6%)]，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:与传统术式相比，改良小骨窗开颅术治疗高血压基底节区脑出血血肿操作难度低、术后并发症少，效果更佳，且手术效果所受影响因素少，可作为首选手术方案。

骨窗；高血压；脑出血；血肿；压迫

高血压性脑出血以基底节区为好发部位，目前临床所统计几率在70%左右。该病在神经科发病率较高，其中非手术病死率高达40%～70%[1]，对患者生命安全造成严重威胁，探寻有效手术方案以降低病死率意义重大。随着近年来微创技术的不断发展与进步，小骨窗开颅手术在高血压基底节区脑出血临床治疗中逐渐得到应用并被认为安全、有效治疗方案[2]。本文以我院收治高血压基底节区脑出血血肿患者为例，对改良小骨窗手术与传统术式清除高血压基底节区脑出血血肿效果进行比较，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

1.1.1纳入标准 ①符合高血压脑出血标准；②经头颅CT检查确诊；③签署知情同意书。

1.1.2 排除标准①合并严重心肝肾功能不全者；②合并免疫系统疾病者；③依从性差者。

1.1.3分组资料我院2013年1月—2014年6月期间共收治85例符合以上纳入与排除标准高血压基底节区脑出血血肿患者，随机数字表法分为观察组(n=48)与对照组(n=47)。观察组男女比例24∶21，年龄49～68岁，中位年龄(56.7±7.5)岁。发病到手术时间在7～14 h，平均(9.7±3.4) h。出血量36～57 mL，平均(48.6±8.9) mL。GCS评分在8～9分，评分(8.7±1.6)分。对照组男女比例为25∶20，年龄50～67岁,平均(56.9±7.3)岁。发病到手术时间在6～13h，平均(9.5±3.6) h。出血量38～59 mL，平均(48.5±8.6) mL。GCS评分在8～9分，GCS评分(8.6±1.5)分。两组年龄、性别、发病到手术时间、出血量、GCS评分差异的比较P>0.05，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组行大骨瓣开颅血肿清除术：全麻、气管插管，结合 CT所示血肿位置做U形皮瓣切口，去除8 cm×8 cm左右骨瓣，硬膜切开并悬吊、电凝。皮层无血管区穿刺以定位血肿并降低颅内压力，皮层切开并分离至血肿腔，直视下将积血与血肿清除，双极电凝止住活动性出血，检查无出血即可关颅。骨瓣不还纳，人工补片或自体筋膜修补硬膜。

1.2.2观察组行改良小骨窗开颅血肿清除术：由颧弓中点上方3 cm、前方2 cm左右处作马蹄形切口，切口大小：前后4 cm、上下5 cm左右。蹄形剪开脑膜并向矢状窦侧翻。对于外侧型(脑内血肿已突破到脑皮层)患者，以血肿外露点为血肿切入点。内侧型、中央型脑内血肿患者，以颞上回上缘为切入点纵行切开脑皮层，长度不超过2 cm。显微镜下行血肿清除术，术中同时应用双极电凝镊子与吸引器以便清除血肿同时利用脑组织柔软性小幅度移动以维持术野显露。止血时辅以窄脑压板暴露，一定频率变换术者、患者、手术显微镜位置，避免出现视野死角以彻底清除血肿。硬脑膜将脑表面覆盖或人工硬脑膜减张缝合，硬膜外留置引流管，颞肌疏松缝合、筋膜不缝，以减压。

1.3观察指标

比较两组①手术相关指标(手术时间、术中输血量)与住院时间；②治疗有效率，具体应用NIHSS[3]予以评定：手术前后NIHSS评分减少91%～100%，为痊愈；NIHSS评分减少46%～90%，为显著改善；NIHSS评分减少18%～45%，为改善；评分减少不足18%或增加，为无变化及恶化。治疗有效率=(痊愈+显著改善+改善)/该组总例数×100%；③并发症发生率。

1.4统计学方法

2　结　果

2.1两组手术相关指标与住院时间的比较

两组手术时间、住院时间的比较差异无统计学意义；[观察组VS对照组]术中输血量为[(87.4±30.5)比(213.7±56.3)] mL，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组两组手术相关指标与住院时间比较结果±s)

2.2两组治疗有效率的比较

观察组与对照组比较，治疗有效率为[(87.5%)比(63.8%)]，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组并发症发生率的比较

观察组与对照组比较，并发症发生率为[(45.8%)比(75.6%)]，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2　两组治疗有效率比较结果[n(%)]

表3　两组并发症发生率比较结果[n(%)]

3　讨　论

高血压脑出血为高血压晚期主要表现，具有较高致残与致死率[4]。患者血压长期升高以致脑底小动脉壁发生纤维样变或玻璃样变，引发局灶性出血、缺血及坏死等问题，致机体处于危险状态[5]。受到应激、情绪激动、过度疲劳等因素影响，病变脑血管可能破裂出血而形成血肿[6]。血肿的出现会伴随出现水肿以致周围脑组织受到压迫发生坏死，引起不可逆损害，及时清除血肿以缓解周围组织受压对提高治疗效果非常关键[7-8]。

本文两组患者分别行传统大骨瓣开颅术与改良小骨窗开颅血肿清除术，结果显示后者效果更优，在高血压基底节区脑出血血肿患者中有更大应用价值。大骨瓣开颅术可充分暴露患者血肿部位情况，于直视下将积血与血肿彻底清除，且易于止血、不受时间窗限制、减压有效[9]。但缺点是会造成较大损伤，且长时间暴露也会易引发术后严重脑水肿反应等并发症[10]，为保障患者安全往往需行二次手术对颅骨进行修补。小骨窗开颅术为在大骨瓣术基础上进行的改进，其优点可总结如下[11]：①由血肿最表浅位置钻孔开骨窗，切口直、骨窗小，因此可显著减轻手术所造成创伤，术中输血量因此得以减少。本研究中小骨窗开颅术组术中输血量为(87.4±30.5) mL，低于传统手术组。②术显微镜可提供清晰术野，让术者直视深部结构，进入血肿腔后于直视下止血并将积血与血肿块清除，穿刺时可避开脑部大血管及重要功能区，血肿位于皮层或接近皮层者效果尤佳，可避免发生正常脑组织、血管在穿刺过程中受到误伤情况，同时充分清除血肿，术后神经功能障碍、感染、脑组织水肿发生率也可因此得以大幅降低，安全性更高。本组中改良小骨窗开颅血肿清除术并发症发生率为45.8%，明显低于大骨瓣开颅术。③止血彻底，术后再出血几率更低，不需行二期颅骨修补术，减轻患者经济负担。④可结合术中情况灵活确定是否扩大骨窗，血肿清除后患者脑压依然较高情况可通过扩大切口及骨窗、行颞肌下减压术予以解决。⑤此外，该术式操作简便，不受患者病情严重程度、年龄、全身情况等条件限制。随着医疗技术发展，高血压脑出血手术方式较多，目前国内以大骨瓣开颅血肿清除术、立体定向血肿抽吸术、小骨窗血肿开颅颅血肿清除术为主。其中立体定向血肿抽吸术自被应用依赖一直受到临床医师肯定，但需受到手术时间窗限制，且与开颅清除术相比，在血肿清除与减压方面并无太大优势，同时术后颅内感染、再出血发生率较高。吕新兵[13]等对立体定向穿刺手术与微创开颅术疗效进行对比，结果显示在术后病死率方面，二者无显著差异，但立体定向穿刺手术术后颅内感染、再出血等并发症发生率达到19.7%，微创开颅组为8.7%。

综上所述，与传统术式相比，改良小骨窗开颅术治疗高血压基底节区脑出血血肿具有更佳效果，操作难度低，术后并发症少，为理想手术方案。

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[14] 吕新兵,王刚,尹连虎，等.高血压基底节区脑出血不同手术方式探讨[J].山西医科大学学报,2012,43(9):675-678.

(本文编辑:郑颖)

Efficacy of modified small-window craniotomy versus conventional craniotomy for evacuation of hematoma in hypertensive basal ganglia hemorrhage

LiuJiakai*,YangBinghu,LuoHonghai

(DepartmentofNeurosurgery,HuizhouCentralPeople'sHospital,Huizhou516000,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email:49177318@qq.com

Objective:To compare the efficacy of modified small-window craniotomy versus conventional craniotomy for evacuation of hematoma in hypertensive basal ganglia hemorrhage. Methods: Included in this study were 85 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage treated in our hospital between January 2013 and June 2014,who were divided into the study group (n=48) and control group (n=47). The patients in control group received hematoma evacuation via large bone flap craniotomy,while those in the study group via modified small-window craniotomy. The two groups were compared for surgery-related indicators,hospital stay,treatment efficacy,and complication rate. Results: The operative time and hospital stay were not statistically different between groups (P>0.05). Intraoperative blood transfusion was (87.4±30.5) mL vs (213.7±56.3) mL,rate of treatment efficacy was (87.5% vs 63.8%,and rate of complication was 45.8% vs 75.6%,in the study group vs the control group with statistically significant differences (allP<0.05). Conclusion: Compared with conventional surgery,the modified small-window craniotomy appears to be less operatively difficult,with fewer postoperative complications and better efficacy. Moreover,the treatment outcomes of this surgery are less affected by other factors. Therefore,the modified small-window craniotomy can be used as the first-line choice of surgical option.

bone window; hypertension; cerebral hemorrhage; hematoma; compression

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.015

Email:49177318@qq.com

R743.34

A

2095-9664(2016)02-0059-04

2015-05-15)