肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌对预防肿瘤局部复发的意义

李铮宇　陈超群　陈　嵩　邝永龙　朱富达　黄俊明

(台山人民医院,广东台山 529200 )



·临床实践·

肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌对预防肿瘤局部复发的意义

李铮宇*陈超群陈嵩邝永龙朱富达黄俊明

(台山人民医院,广东台山 529200 )

目的:探讨肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌预防肿瘤局部复发的临床效果。方法：回顾性分析2011年01月至2014年01月我院行手术治疗的低位直肠癌患者临床病历资料，按照手术方式分为肛提肌外腹会阴联合切除术(观察组)和传统经腹会阴联合直肠癌切除术(对照组)，比较两组患者的近期临床疗效和术后1年、2年局部肿瘤复发率。结果：两组手术时间、术中出血量、骶前引流管引流时间以及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中穿孔率、术后环周切缘阳性率低于对照组，会阴部切口延迟愈合、切口感染发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后肠梗阻、泌尿生殖系统障碍、会阴部慢性疼痛发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后平均随访时间(1.5±0.7)年，观察组1年、2年局部肿瘤复发率为9.09%、28.26%，分别低于对照组的21.21%、43.48%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的近期疗效好，安全性高，可明显降低术后1年、2年局部肿瘤复发率。

肛提肌外腹会阴联合切除术；低位直肠癌；局部肿瘤复发

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，其发病率呈逐渐上升的趋势。手术切除是治疗直肠癌的主要方式，对原发病灶进行根治性的手术切除可以改善患者生活质量，提高生存率[1]。直肠癌中，有70%～75%的患者为低位直肠癌，手术切除中常无法保留肛门[2]。经腹会阴联合直肠癌切除术(abdominoperineal resection，APR)是目前低位直肠癌治疗较为认可的方式，但是该手术具有较高的术中穿孔率以及术后病理标本的环周切缘阳性率，极易增加患者术后局部肿瘤的复发率，降低远期生存率[3]。肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)是2007年由欧洲外科医师提出来的治疗低位直肠癌的新方法，它能有效降低手术过程中的肠穿孔率和环周切缘阳性率，改善预后[4]。本研究通过比较肛提肌外腹会阴联合切除术和直肠癌腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的近期临床疗效和术后1年、2年局部肿瘤的复发率，旨在为临床选择最佳术式提供指导。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2011年01月至2014年01月我院外科收治的经手术治疗的低位直肠癌患者的临床病历资料，纳入标准：①经CT以及MRI检查，并行病理活检和电子结肠镜检查证实为低位直肠癌(肿瘤下缘距离肛缘<5cm)，分期≥T3；②有术后病理标本环周切缘阳性风险；③接受肛提肌外腹会阴联合切除术或者直肠癌腹会阴联合切除术治疗，且无保肛指征的患者；④未发生远处转移的患者；⑤获得医院医学伦理委员会批准；⑥患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①孕产妇、哺乳期妇女；②心功能不全者；③肝、肾功能障碍者；④不合并有其他恶性肿瘤的患者；⑤随访资料不全的患者。

共纳入符合要求的患者79例，其中接受肛提肌外腹会阴联合切除术(观察组)的患者共33例，男21例，女12例；年龄36～75岁，平均(53.8±12.6)岁；肿瘤下缘距离齿状线距离<5cm，平均距离(3.05±1.18)cm；TNM分期：T期324例，T期49例；合并糖尿病5例，合并高血压11例。接受直肠癌腹会阴联合切除术(对照组)治疗的患者46例，男27例，女19例；年龄31～69岁，平均(51.4±14.0)岁；肿瘤下缘距离齿状线距离<5cm，平均距离(3.34±1.09)cm；TNM分期：T3期35例，T4期11例；合并糖尿病8例，合并高血压15例。两组患者的性别、年龄、肿瘤下缘距离齿状线的平均距离、TNM分期以及合并症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

观察组患者全身麻醉后取截石位，常规消毒铺单，气腹压力为14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，取用五孔法放置套管。行肛提肌外腹会阴联合切除术治疗，操作方法分两步：(1)腹部操作：患者头低足高以使盆腔暴露，采用中间入路切开腹膜，根部结扎离断肠系膜下的动脉及静脉，清扫淋巴结组织(D3)，分离进入Toldts间隙将乙状结肠游离，并打开乙状结肠直肠两旁的腹膜，直至膀胱直肠凹陷腹膜折返处；沿着直肠后间隙将直肠后方的系膜分离，至尾骨尖处停止分离直肠系膜，将直肠两侧分离并切断其两侧的直肠侧韧带，游离直肠直至肛提肌与骨盆附着处，在附着处下方约2 cm处用超声刀切开肛提肌直至露出坐骨直肠窝脂肪组织，切口向尾骨尖汇合，直肠前方沿Denonvillers筋膜分离，游离到精囊(男性)、宫颈下方(女性)为止，并以Endo-GIA夹闭切断直肠和乙状结肠交界处的肠管，将远端的肠管放置在盆腔；对近端的肠管行单腔造瘘。(2)会阴部操作：肛周皮肤再次消毒，距离肛缘3 cm，环绕肛门行梭型切口，切开皮肤、皮下组织，在外括约肌皮下部外侧环周解剖出肛提肌，直至肛提肌盆壁附着处和腹腔操作平面汇合，然后在直肠后壁切除肛提肌在尾骨的附着点，游离切断直肠前方两侧的耻骨直肠肌；直视下分离直肠前方与前列腺或阴道的间隙，剪开会阴中心腱贯通腹腔，拖出标本后仔细止血，在骶前放置2根硅胶引流管并固定。然后将预留的盆腔腹膜缝合关闭，如果缺损过大，需要用人脱细胞基质生物补片重建盆底，最后缝合皮下组织和皮肤。对照组患者全身麻醉后平卧于手术台，常规消毒铺单后行腹腔镜下经腹会阴联合直肠癌切除术。

1.3观察指标

(1)记录两组患者的近期临床指标，包括手术时间、术中出血量、骶前引流管引流时间以及住院时间；(2)记录两组患者术中穿孔率，以及术后并发症如环周切缘阳性、会阴部切口延迟愈合、肠梗阻、切口感染情况；(3)对两组患者进行随访，随访方式包括电话和门诊随访，记录患者1年、2年的局部肿瘤复发情况。

1.4统计学处理

表1　比较两组患者的近期临床指标±s)

表2　比较两组患者术中、术后并发症发生情况[n(%)]

2　结　果

2.1两组患者的近期临床指标比较

两组患者的手术时间、术中出血量、骶前引流管引流时间以及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者的并发症比较

观察组术中穿孔率、术后环周切缘阳性率低于对照组，阴部切口延迟愈合、切口感染的发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后肠梗阻、泌尿生殖系统障碍、会阴部慢性疼痛的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组患者术后1、2年局部肿瘤复发率比较

术后随访2年，平均随访时间(1.5±0.7)年，观察组1年、2年局部肿瘤复发率为9.09%、28.26%，分别低于对照组的21.21%、43.48%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　比较两组患者术后1、2年局部肿瘤复发情况[n(%)]

3　讨　论

直肠癌的发病率仅次于肺癌和胃癌，是我国常见的消化道恶性肿瘤，其中发生率最高的是低位直肠癌。腹会阴联合切除术是近100年来临床上治疗低位直肠癌的标准术式，但是报道显示，患者行该手术后的局部肿瘤复发率高达10.0%～20.0%，而5年的生存率只有50.0%～60.0%[5]。腹会阴联合切除术后低位直肠癌患者局部肿瘤复发率高与环周切缘的阳性率较高密切相关[6]。患者行腹会阴联合切除术时，盆腔解剖结构的平面在直肠系膜内收作用下，到达肛管的上方，此时会阴部的操作将紧贴直肠的肛提肌切断，并与盆腔的手术平面汇合，这就形成了狭窄的“外科腰”，而低位直肠肿瘤常位于该系膜的裸露区。由于直肠系膜在“外科腰”的存在，导致手术过程中，切除肿瘤周围组织的量不够而最终提高了肿瘤的环周切缘阳性率。并且研究也发现，腹会阴联合切除术中患者的肠穿孔率较高，Eriksen等[7]的研究显示腹会阴联合切除术的术中肠穿孔率为15.4%。并且有报道称[8]，术中肠穿孔率明显增加了术后局部肿瘤的复发率，严重影响患者的预后和5年生存率。针对腹会阴联合切除术的不足，有学者提出了采用肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌，该术式整块的切除了肛提肌、低位直肠系膜和肛管，消除了标本狭窄的“外科腰”，通过切除更多癌周组织而降低术中肠穿孔率，以及术后环周切缘的阳性率，并最终促进预后，提高患者生存率[9]。已有研究报道[10]，肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的术中肠穿孔率为0%，环周切缘阳性率低于6.7%，5年生存率明显的提高。

肛提肌外腹会阴联合切除术的优势主要在两方面：①更低的环周切缘阳性率；②更低的术中肠穿孔率。本研究的数据显示，观察组术中穿孔率及环周切缘阳性率分别为0%、6.06%，分别低于对照组的17.39%、30.43%，这与肛提肌外腹会阴联合切除术自身的特点相关，即手术能够切除更多的直肠周围的组织[11]。本研究中，研究对象均为T3及以上病理分期的患者，提示分期在T3及以上的患者采用肛提肌外腹会阴联合切除术具有明显优势，有关研究也证实了这一观点[12]。同时，结果还显示，观察组1年、2年局部肿瘤复发率为9.09%、21.21%，分别低于对照组的28.26%、43.48%。这与肛提肌外腹会阴联合切除术能够显著降低术中肠穿孔率，术后环周切缘阳性率有关[13]。结果显示，观察组会阴部切口延迟愈合、切口感染的发生率高于对照组，这与该术式切除较大范围的肛提肌，造成盆底缺损有关。而泌尿生殖系统障碍发生率略高于对照组，可能与术者注意保护盆腔自主神经有关。术后会阴部慢性疼痛主要是与骶尾骨切除有关，但本次研究没有切除骶尾骨，因此观察组会阴部慢性疼痛发生率无明显增多。

本研究在观察组中直至手术完成一直采用截石位，在以往的肛提肌外腹会阴联合切除术时，会阴组为了便于操作，在腹腔组完成操作后改用折刀俯卧位，这样会造成：①操作步骤变繁琐，需要重新更换体位，重新消毒，增加手术时间；②折刀俯卧位压迫腹部伤口和肠造口；③不利于对盆底重建和术野情况的观察。作者的经验是尽量在腹腔操作组直视下切开肛提肌和尾骨肛提肌附着处直到看到坐骨直肠窝脂肪组织为止，直肠前方沿Denonvillers筋膜分离尽量接近会阴中心腱，为会阴组操作组提供了最大的便利，避免体位的改变。肛提肌外腹会阴联合切除术也有许多不足之处，其中最明显的是盆底因大范围的肛提肌缺损，导致盆底重建困难。本研究对肛提肌切除的范围采取个体化处理，酌情减少部分患者肛提肌的切除范围，主要为超低位直肠癌的患者，瘤体不大，采取缩小肛提肌切除范围的方法，不在肛提肌盆骨附着处切开肛提肌，而在距离肿瘤上缘约2cm处切开肛提肌，从而减少盆底缺损的面积，可以直接缝合盆底肌肉关闭盆底，明显降低关闭盆底的难度，术后观察组环周切缘阳性率没有增加。目前，对盆底缺损巨大，无法直接缝合的情况，主流的方法是采用人脱细胞基质生物补片重建盆底，但是术后会阴部伤口仍有一定的并发症，因此肛提肌外腹会阴联合切除术后盆底的重建方法仍需进一步的探讨。本研究结果显示，两组的手术时间、术中出血量、骶前引流管引流时间以及住院时间无差异。提示肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌是安全的，这与该手术方案本身是安全有效的密不可分，同时也与手术操作者娴熟的技术有关。

综上所述，肛提肌外腹会阴联合切除术能明显提高低位直肠癌患者的近期临床疗效，同时降低患者术后的局部肿瘤复发率。但是由于该研究随访时间相对较短，因此建议进一步延长随访时间，以提供更有力的证据证实肛提肌外腹会阴联合切除术的临床价值。

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(本文编辑:郑颖)

Clinical significance of extralevator abdominoperineal excision in preventing local recurrence of low rectal cancer

LiZhengyu*,ChenChaoqun,ChenSong,KuangYonglong,ZhuFuda,HuangJunming

(TaishanMunicipalPeople′sHospital,Taishan529200,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email:xxh52012@sina.com

Objective:To investigate the clinical significance of extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) in preventing local recurrence of low rectal cancer. Methods: A retrospective analysis was performed on medical charts of patients who underwent surgical treatment of low rectal cancer in our hospital between January 2011 and January 2014. According to surgical options,the subjects received ELAPE (study group) or conventional transabdominal perineal resection of rectal cancer (control group). The short-term clinical efficacy,1-year and 2-year local recurrence rates were compared between the two groups. Results: The operation time,blood loss,indwelling time of presacral drainage,and hospital stay were not statistically different between groups (P>0.05). Compared with the control group,the study group had lower rates of intraoperative perforation and positive circumferential resection margin,and higher rates of delayed wound healing and infection of the perineal incision,with statistically significant difference between groups (P<0.05). There were no differences in postoperative ileus,urinary and reproductive disorders,and chronic perineal pain between the two groups (P>0.05). The mean follow-up duration after surgery was (1.5±0.7) years. The 1- and 2-year local recurrence rates were 9.09% and 28.26% in the study group,which was lower that 21.21% and 43.48%,respectively,in the control group with statistically significant difference (P< 0.05). Conclusion: Extralevator abdominoperineal excision provides satisfactory short-term efficacy and good safety for treatment of low rectal cancer,and is associated with significantly lower rates of local recurrence at 1 and 2 years postoperatively.

extralevator abdominoperineal excision; lower rectal cancer; local tumor recurrence

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.014

Email:xxh52012@sina.com

R735.3

A

2095-9664(2016)02-0055-04

2016-03-08)