不同剂量右美托咪定对老年患者下肢手术后舒芬太尼自控静脉镇痛效应的影响

李丽妍　张兴安　黄金平

(1南方医科大学，广东 广州 510515；2广州军区广州总医院,广东 广州 510010；3佛山市南海区第三人民医院，广东 佛山 528244)



·临床研究·

不同剂量右美托咪定对老年患者下肢手术后舒芬太尼自控静脉镇痛效应的影响

李丽妍1,3张兴安1,2*黄金平3

(1南方医科大学，广东 广州 510515；2广州军区广州总医院,广东 广州 510010；3佛山市南海区第三人民医院，广东 佛山 528244)

目的:探讨右美托咪定用于老年患者下肢手术后舒芬太尼自控静脉镇痛(PCIA)的适宜剂量和安全性。方法:将2014年1月至2015年12月收治的120例髋部及股骨骨折内固定术后PCIA患者随机分4组：对照组(S组，舒芬太尼100 μg)和D1组(右美托咪定0.5 μg/kg+舒芬太尼100 μg)、D2组(右美托咪定1.0 μg/kg+舒芬太尼100 μg)、D3组(右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼100 μg)，每组各30例。观察术后4、8、24、48 h NRS评分、术后48 h按压次数及舒芬太尼用量、不良反应等。结果:(1)与S组比较，D1、D2和D3组术后4、8、24 h静态和动态NRS评分均较低(P<0.05)；D2、D3组术后48 h动态NRS评分均较低(P<0.05)。与D1组比较，D2、D3组术后4、8、24 h静态NRS评分均较低(P<0.05)； D2、D3组术后4个时相点动态NRS评分均较低(P<0.05)。S组、D1组术后4个时相点动态NRS评分均较同组静态NRS评分升高(P<0.05)。(2)与S组相比，D1、D2和D3组按压次数和舒芬太尼用量均较少(P<0.05)。与D1组比较，D2、D3组按压次数和舒芬太尼用量均较少(P<0.05)。与D2组比较，D3组按压次数和舒芬太尼用量较少(P<0.05)。(3)不同剂量右美托咪定与舒芬太尼用量存在线性负相关(r=-0.9879，P<0.05)，但大剂量右美托咪定(1.5 μg/kg)对减少舒芬太尼用量的效果不再明显。(4)与S组相比,D1、D2组不良反应发生率明显降低(P<0.05)。结论:右美托咪定联合舒芬太尼用于老年患者下肢手术后患者自控静脉镇痛时推荐剂量以1.0 μg/kg为宜，镇痛效果确切，不良反应发生率低。

右美托咪定；舒芬太尼；量效关系；老年；自控静脉镇痛

由于老年患者存在机体广泛的退行性变，生理储备能力下降，合并症较多，易导致心脑血管不良事件和呼吸抑制，尤其是在重度或未控制性术后疼痛的情况下。患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前常用的术后镇痛方法，多采用舒芬太尼与盐酸右美托咪定联合应用。有研究结果显示，右美托咪定可进一步优化舒芬太尼的镇痛效果[1]。本研究通过观察不同剂量右美托咪定对舒芬太尼PCIA镇痛效果的影响及术后不良反应等，旨在探讨右美托咪定用于舒芬太尼PCIA在老年患者下肢手术后的适宜剂量和安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：①行单侧髋关节置换术、股骨头置换术、股骨粗隆骨折内固定术、股骨颈骨折内固定术，术后自愿行静脉自控镇痛治疗；②美国医师协会(American Soeiety of anesthesiologis，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；③年龄70～80岁；④体质量指数(body mass index，BMI)18～25 kg/m2。

排除标准：①心律失常、房室传导阻滞；②有手术及椎管内麻醉禁忌证；③对本试验中所用药物过敏；④有药物成瘾史；⑤正在服用镇静药或抗抑郁药；⑥患有中枢神经系统疾病；⑦患有严重慢性呼吸系统疾病；⑧严重心血管疾病；⑨严重肝、肾功能异常。

选择2014年6月至2016年1月在我院实施手术的符合上述标准的患者120例作为研究对象，随机分4组：对照组(S组)和实验组(D1、D2、D3组)，每组各30例。4组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1,2。

表1　患者术前资料的比较

表2　患者术前血流动力学及呼吸情况的比较±s，n=30)

注：1 mmHg=0.133 kPa

1.2镇痛方法

采用蛛网膜下腔阻滞行手术，手术结束前10 min于颈内静脉通路接静脉电子镇痛泵(BCDB-100，上海博创医疗设备)行PCIA，持续使用48 h。S组：舒芬太尼100 μg+0.9%生理盐水，100 mL；D1组：右美托咪定0.5 μg/kg+舒芬太尼100 μg+0.9%生理盐水，100 mL； D2组：右美托咪定1.0 μg/kg+舒芬太尼100 μg+0.9%生理盐水，100 mL；D3组：右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼100 μg+0.9%生理盐水，100 mL。电子自控镇痛泵设置参数：首次剂量1 mL，背景剂量1 mL/h，单次追加剂量1 mL/次，锁定时间15 min，均使用相同的电子自控镇痛泵，由同一位麻醉护士配置并登记。术后回病房时均告知患者及其家属电子自控镇痛泵的使用方法及注意事项。

1.3观察指标

1.3.1PCIA镇痛效果数字等级评分法(numerical rating scale，NRS)结合“疼痛脸谱”评分法得到疼痛评估图(图1)；据疼痛评估图计算术后4、8、24、48 h动态及静态NRS(0～10分)。

1.3.2PCA按压次数及舒芬太尼的总用量PCIA使用48 h后，收回PCIA泵，记录患者的有效按压次数，舒芬太尼的总用量，并记录PCIA过程中是否使用补救药物以及使用次数。

1.3.3不良反应观察记录患者PCIA使用48 h内是否出现以下不良反应：头晕、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制(RR<10次/min或SpO2<90%)、低血压(较基础血压降低30%以上或收缩压<80 mmHg)、心动过缓(心率<50次/min)、镇静过度(Ramsay评分>4分)及不良反应的处理措施。

1.4统计学方法

2　结　果

2.1静态及动态NRS评分

4组患者术后各时间点静态NRS、动态NRS评分均<6分，未出现重度疼痛。与S组比较，D1、D2和D3组术后4、8、24 h静态NRS评分均较低(P<0.05)；与D1组比较，D2、D3组术后4、8、24 h静态NRS评分均较低(P<0.05)。与S组比较，D1、D2和D3组术后4、8、24 h动态NRS评分均较低(P<0.05)；D2、D3组术后48 h动态NRS评分均低于S组(P<0.05)；与D1组比较，D2、D3组术后4个时相点动态NRS评分均较低(P<0.05)。S组、D1组术后4个时间点动态NRS评分均较同组静态NRS评分升高(P<0.05)。见表3。

图1　数字等级评分法结合"疼痛脸谱"评分法(疼痛评估图)

注：与S组比较,*P<0.05；与D1组比较,#P<0.05；与同组静态NRS比较，ΔP<0.05。

表4　4组患者术后48 h PCA按压次数及舒芬太尼用量比较

注：与S组比较，*P<0.05；与D1组比较,#P<0.05；与D2组比较,ΔP<0.05。

2.2PCIA术后48 h按压次数及舒芬太尼的用量

与S组相比，D1组、D2组及D3组按压次数和舒芬太尼用量均较少(P<0.05)；与D1组比较，D2组、D3组按压次数和舒芬太尼用量均较少(P<0.05)；与D2组比较，D3组按压次数和舒芬太尼用量较少(P<0.05)，见表4。各组患者PCIA使用过程中均没有使用曲马多补救。

2.3 不同剂量右美托咪定与舒芬太尼用量相关性分析

不同剂量右美托咪定与舒芬太尼用量存在线性负相关(r=-0.9879，P<0.05)，但大剂量右美托咪定(1.5 μg/kg)对减少舒芬太尼用量效果不再明显，见图2。

908580757065605550Y00.51.01.52.0XY值Y=81.13-18.24XRsqLinear=-0.9879Y舒芬太尼用量(μg)X右美托咪定剂量(μg/kg)

图2　术后48 h PCIA舒芬太尼用量与右美托咪定剂量关系

注：与S组比较，*P<0.05。

3　讨论

右美托咪定是一种高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，作用于分布在大脑内的a2A受体，参与抗伤害性感受、镇静催眠、抗交感活性、低温等生理功能[2]。有研究证实，右美托咪定术后输注可改善阿片类药物的镇痛效果并可减少阿片类药物的用量[3]。本研究结果显示：①各实验组术后静态及动态NRS均较对照组降低，表明0.5～1.5 μg/kg右美托咪定联合舒芬太尼PCIA术后镇痛效果明显，其中1.0、1.5 μg/kg右美托咪定组的镇痛效果更显著，1.0、1.5 μg/kg右美托咪定组更能改善术后运动痛，有利于患者术后功能运动及恢复。②PCIA术后48 h，实验组按压次数及舒芬太尼的用量均较对照组减少，其中0.5、1.0 μg/kg右美托咪定组舒芬太尼用量减少更为显著，表明实验组患者术后所需控制疼痛的用药较少，这也间接表明实验组的镇痛效果更显著。

右美托咪定使舒芬太尼PCIA的镇痛效果更显著，其原因可能与右美托咪定有中度镇痛作用有关。有研究表明，脊髓及外周神经上的a2AAR,a2CAR均参与镇痛作用，而脊髓及其外周的a2肾上腺素能受体是右美托咪定镇痛作用的主要受体[4,5]。右美托咪定作用于脊髓后角的突触前膜和中间神经元的突触后膜a2受体，使细胞膜发生超极化，抑制向大脑传递疼痛信号而达到镇痛效果[6]；作用于蓝斑核(中枢神经系统内α2受体最密集的部位)，可提高神经递质的调控，抑制脊髓后角伤害性刺激的传递[7]。一项研究显示，静脉用DEX对冷加压试验有轻至中度镇痛效应，对电痛、热痛等急性疼痛的镇痛作用有限，但可减轻疼痛引起的不愉快的感情成分[8]。

有研究结果显示，右美托咪定的镇痛作用具有封顶效应[9]，不能取代阿片类药物直接用于镇痛。本研究结果显示，从不同剂量右美托咪定与舒芬太尼用量相关性分析来看，右美托咪定的剂量与舒芬太尼的用量呈线性负相关，即随着右美托咪定的剂量增加舒芬太尼的用量减少，说明在术后镇痛中右美托咪定对舒芬太尼呈协同作用，因而能减少舒芬太尼的使用量。但是在1.5 μg/kg右美托咪定组舒芬太尼用量的减少幅度不再明显，此结果用右美托咪定的镇痛作用具有封顶效应可以得到解释。

由于右美托咪定可降低交感神经活性，故低血压和心动过缓是常见的不良反应。有研究显示，若患者输注右美托咪定后心率下降大于基础心率的30%，则有更高的发生严重心动过缓的可能性，甚至出现心脏骤停[10]。本研究结果显示，0.5～1.5 μg/kg右美托咪定联合舒芬太尼PCIA术后镇痛效果确切，随着右美托咪定剂量增高，患者术后运动痛改善明显；此外，还可减少舒芬太尼使用量，降低舒芬太尼不良反应。但1.5 μg/kg右美托咪定组低血压、心动过缓发生率相对较高。综合来看，1.0 μg/kg右美托咪定镇痛效果显著，不良反应少，因此推荐使用剂量为1.0 μg/kg。

[1] Kitamura H，Kitayama M，Tanimo T，et al. Successful anes-thetic management in a patient with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) using dexmedetomidine and combined spinal-epidural anesthesia for low anterior resection of the rectum[J].Masui，2012，61(8):840-843.

[2]朱卓丽邓玉萍黄焕森不同剂量右美托咪定输注对内窥镜鼻窦手术患者麻醉苏醒期的影响[J].中华生物医学工程杂志，2015，21(6)：538-541.

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[5] Mizrak A,Koruk S,Bilgi M,et al.pretreatment with dexmedetomidine or thiopental decreases myoclonusafter etomidate:a randomized,double-blind controlled trial.J Surg Res,2010,159:e11-16.

[6] 易利丹，彭六宝，谭重庆，等．新型镇静镇痛药——右美托咪定[J]．中国新药与临床杂志，2011，30(1)：5-10．

[7] Neil H，Stuart B，Brown SM.A case report of dexmede-tomidine used to treat intractable pain and delirium in a tertiary palliative care unit[J] .Palliative Medicine，2015,29(3):278-281

[8] Hall JE， Uhrich TD， Barney JA， et al． Sedative， amnestic and analgesic properties of small- dose dexmedetomidine infusions[J]．Anesth Analg， 2009， 90( 3):699- 705．

[9] 薛智敏，王世端，刘爱杰，等. 右美托咪定对快室率心房颤动患者行非心脏手术时麻醉诱导期血流动力学的影响[J]. 中华麻醉学杂志,2014,34(12):1452-1454.

[10] Gerlach AT，Murphy CV．Dexmedetomidine-associated bradycardia progressing to pulseless electrical activity：case report and review of the literature[J]Pharmaeotherapy，2009，29(12)：1492．

(本文编辑:张辉)

Effect of Dexmedetomidine doses on patient controlled intravenous analgesia with Sufentanil in elderly after lower limb surgery

LiLiyan1,3,ZhangXing′an1,2*,HuangJinping3

(1SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515;2GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510010;3ThirdPeople'sHospitalofNanhaiDistrict,Foshan528244,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email：zhangxingan01@163.com

Objective:To investigate the optimal dose and safety profile of Dexmedetomidine in elderly after lower limb surgery who receive patient controlled intravenous analgesia (PCIA) with Sufentanil. Methods:A total of 120 patients who received PCIA after internal fixation of hip and femoral fractures between January 2014 and December 2015 were randomly divided into four groups:control group (S group,Sufentanil 100μg),D1 group (Dexmedetomidine 0.5 μg/kg + Sufentanil 100μg),D2 group (Dexmedetomidine 1.0 μg/kg+Sufentanil 100 μg),D3 group (Dexmedetomidine 1.5 μg/kg + Sufentanil 100μg) (n=30 each). We recorded the NRS scores at 4,8,24,and 48 hrs after surgery,48h pressing times and dosage of Sufentanil,and adverse reactions. Results: (1) Compared with S group,D1,D2 and D3 groups had lower static and dynamic NRS scores at 4,8,and 24 h postoperatively (P<0.05); D2 and D3 groups had lower dynamic NRS scores at 48h postoperatively(P<0.05). Compared with the group D1,the D2 and D3 groups had lower static NRS scores at 4,8,and 24 h postoperatively (P<0.05) and lower dynamic NRS scores at all the four time points (P<0.05 ). Within either S group or D1 group,dynamic NRS scores were higher than static NRS scores at any of the four time points (P<0.05). (2) Compared with S group,the D1,D2 and D3 groups showed less pressing times and dosage of Sufentanil (P<0.05); compared with the D1 group,D2 and D3 groups showed less pressing times and dosage of Sufentanil (P<0.05); compared with D2 group,the D3 group showed less pressing times and dosage of Sufentanil (P<0.05). (3) There was a linear negative correlation in doses between Dexmedetomidine and sufentanil (r=-0.9879,P<0.05); however,very high dose of Dexmedetomidine (1.5 μg/kg) was not shown to significantly reduce the use of Sufentanyl. (4) Compared with S group,D1 and D2 groups were found to have significantly less adverse events (P<0.05). Conclusion: 1.0 μg/kg Dexmedetomidine is the recommended dose when used in combination with Sufentanil for PCIA in elderly after lower limb surgery. Such a dose may result in reliable analgesic effect and low incidence of adverse reactions.

Dexmedetomidine; Sufentanil; dose-effect relationship; elderly; patient controlled intravenous analgesia

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.004

广东省科技计划项目(2013B090500113)

Email：zhangxingan01@163.com

R971.1

A

2095-9664(2016)02-0013-05

2016-03-16)