盆底筋膜保护与重建对腹腔镜下前列腺癌根治术后早期控尿的影响

汤桂兴　王树声　古炽明　李源　甘澍



·临床研究·

盆底筋膜保护与重建对腹腔镜下前列腺癌根治术后早期控尿的影响

汤桂兴王树声古炽明李源甘澍

目的了解采用盆底筋膜保护与重建法对腹腔镜下前列腺癌根治术后患者早期控尿的影响。方法回顾性分析自同一术者2013年1月至2015年12月在广东省中医院泌尿外科行腹腔镜下前列腺癌根治术的40例患者资料，其中采用盆底筋膜保护与重建技术的前列腺癌患者17例(治疗组)，采用常规腹腔镜下治疗的前列腺癌患者23例(对照组)，对两组患者的年龄、术前BMI、术前前列腺体积、术前临床分期、术前Gleason评分、手术时间、术中出血量、术后吻合口漏尿率、术后病理切缘阳性率、术后病理分期、术后Gleason评分及早期尿控功能恢复的情况等临床指标进行统计学分析。结果40例腹腔镜下前列腺癌根治术均经腹膜外完成，术中无中转开放，无术中输血病例，术后吻合口无漏尿，两组均有1例术后病理切缘阳性。两组在年龄、术前BMI、术前前列腺体积、术前临床分期、术前Gleason评分、手术时间、术中出血量、术后病理分期及术后Gleason评分方面差异均无统计学意义(P>0.05)；40例患者均在术后12～16 d拔除尿管，治疗组拔除尿管后3 d内、1个月内和3个月内的累积完全控尿比例分别为52.9%、64.7%和82.4%，显著高于对照组(分别为8.7%、26.1%和34.8%)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论在腹腔镜前列腺癌根治术中使用盆底筋膜保护与重建技术可显著提高患者术后早期的控尿能力。

腹腔镜；前列腺癌根治术；盆底筋膜保护；盆底筋膜重建；控尿

腹腔镜下前列腺癌根治术是目前治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。尿失禁是前列腺癌根治术后的主要并发症，主要以压力性尿失禁及真性尿失禁为主。在Nguyen等[1]和Rocco等[2]的研究中，前列腺癌根治术后尿失禁的早期发生率高达86%，严重影响了患者的生活质量，同时也降低了患者康复的自信心。本研究旨在通过盆底筋膜保护与重建法，观察腹腔镜下前列腺癌根治术后早期控尿的恢复情况。

对象与方法

一、临床资料

2013年1月至2015年12月广东省中医院泌尿外科共对40例患者行腹腔镜下前列腺癌根治术，主刀均是我院同一位经验丰富的泌尿外科医生。患者年龄54～81岁，平均年龄69岁，术前通过前列腺穿刺活检及经尿道前列腺电切术明确诊断，完善胸片、腹部彩超、盆腔MR、全身骨ECT检查进行临床分期，所有患者术前临床分期为T1～T3。对T3期患者行术前新辅助内分泌治疗3个月后再行根治术，除T3期患者外，其余患者均行保留神经血管束及保留膀胱颈。按时间顺序，前23例患者行常规腹腔镜下前列腺癌根治术(对照组)，后17例行盆底筋膜保护及重建法的腹腔镜下前列腺癌根治术(治疗组)。两组患者的年龄、BMI、前列腺体积、术前PSA、术前临床分期及术前Gleason评分差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1、2)，术前均无尿失禁症状。术前治疗组的病理组织类别均为腺癌，对照组除1例微小癌之外，其余均为腺癌。

表1　两组临床资料特点

表2　两组术前病理情况(例)

二、方法

1.盆底筋膜保护(图1)：处理右侧盆筋膜时，助手将前列腺往左侧牵拉，使得右侧盆筋膜有一定张力，选择正确的解剖位点(前列腺侧缘与盆壁肌交界处的头端)使用冷刀剪开盆筋膜，注意选择无血管区，锐性沿前列腺包膜边缘将前列腺与提肛肌分离，并将盆筋膜切口往远端扩大至耻骨前列腺韧带，尽量保留部分耻骨前列腺韧带及提肛肌筋膜,避免使用超声刀和双极电凝导致周围神经及提肛肌的热损伤。

2.盆底筋膜重建(图2)：常规保留膀胱颈及血管神经束，切除前列腺后，利用3-0倒刺可吸收缝线自膀胱颈下方右后侧与血管神经束内侧连接处起，自右向左，依次将血管神经束内侧、狄氏筋膜、前列腺后筋膜、会阴中心腱以及中间纤维脊连串缝合，在中间纤维脊处回旋一针固定于尿道横纹括约肌，缝合路径呈“Z”锯齿状(图3)，深度达狄氏筋膜下方、直肠上方，以收紧前列腺窝，加固后壁，缩短膀胱颈与尿道残端距离，收紧前列腺窝面积约为缝合前面积的1/3左右。

A：选择右侧前列腺侧缘与盆壁肌交界处的头端开始切开；B、E：锐性沿前列腺包膜边缘将前列腺与提肛肌分离；C：盆筋膜切口往远端扩大至耻骨前列腺韧带；D：选择左侧前列腺侧缘与盆壁肌交界处的头端开始切开；F：盆底筋膜保护后的状态

图2　盆底筋膜重建法(具体详见图3)

图3　盆底筋膜重建法示意图

3.术后处理及随访：患者在术后5～7 d出院，术后均行提肛训练，未予相关药物预防或治疗尿失禁，术后12～16 d予门诊拔除尿管，随访患者拔除尿管后3 d内、1个月内、3个月内的完全控尿情况，以正常生活下无需使用纸尿垫视为完全控尿[2]。

三、统计学方法

结　　果

40例腹腔镜下前列腺癌根治术均经腹膜外完成，术中无中转开放病例，术后无吻合口漏尿病例，治疗组及对照组的中位手术时间、中位术中出血量分别为(201.76±44.40)min和(180.43±45.12)min、(112.94±82.37)ml和(138.26±115.15)ml，两组差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3　两组手术相关指标

两组均有1例术后病理切缘阳性，治疗组术后病理分期为T1期1例、T2期13例、T3期3例，Gleason评分<7分4例、7分9例、>7分4例，对照组术后病理分期为T1期4例、T2期18例、T3期1例，Gleason评分<7分7例、7分5例、>7分11例，两组术后病理分期及Gleason评分差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4　两组术后病理情况(例)

两组均在术后12～16 d拔除尿管，治疗组及对照组在拔除尿管后3 d内、1个月内及3个月内的累积完全控尿例数分别为9例(52.9%)和2例(8.7%)、11例(64.7%)和6例(26.1%)、14例(82.4%)和8例(34.8%)，两组差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表5)。其中治疗组T3期患者3例，1例在3 d内完全控尿，2例在3个月内完全控尿。

表5　两组拔除尿管后累积完全控尿情况(例)

讨　　论

腹腔镜下前列腺癌根治术仍是目前治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，而尿失禁是前列腺癌根治术后的主要并发症，严重影响患者的生活质量，作为金标准手术方案的机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术尚也缺乏高质量、前瞻性、多中心的对照研究以证明其在提高尿控率等方面较其他手术方式存在显著优势。前列腺癌根治术的手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段以及膀胱颈部，切除了尿道前列腺部，破坏了尿道内括约肌组织以及连接前列腺和尿道的各种神经、韧带及筋膜，这可能是造成术后尿失禁的原因之一[3-4]。

Takenaka等[3]从新鲜的尸体解剖中认识到术中保留提肛肌筋膜对术后控尿恢复的重要性，文中提到提肛肌筋膜具有明确的结构，它与盆侧筋膜相连但并未与其融合在一起，显微镜下提肛肌筋膜的下端含有丰富的平滑肌组织，这些平滑肌组织与尿道横纹括约肌相互交织在一起，并可以从中看到阴部神经的细小分支进入尿道横纹括约肌，从盆内筋膜最低端到括约肌分支进入尿道横纹括约肌的平均距离约为5.5 mm，故尽可能的保护盆侧筋膜有助于保护提肛肌、尿道横纹括约肌以及进入尿道横纹括约肌的括约肌神经分支。van der Poel等[5]亦提到最大限度保留盆侧筋膜对保持局部神经血管的完整性起到重要作用，从而改善前列腺癌根治术后的控尿情况。

而前列腺后方的肌筋膜板组织对尿道括约肌复合体及会阴起到重要的悬吊作用，它主要由狄氏筋膜、前列腺后筋膜、会阴中心腱及中间纤维脊组成。在前列腺癌根治术过程中狄氏筋膜被离断，破坏了前列腺后筋膜，切断了与中间纤维脊和会阴中心腱的连接，造成：①尿道括约肌复合体收缩关闭尿道时，缺失了尿道括约肌复合体背侧相对固定的支撑；②由于尿道纵行平滑肌的弹性回缩，导致尿道横纹括约肌的解剖和功能长度缩短；③尿道括约肌复合体在会阴拖拽下向尾部脱垂[4]。以上3点，恰恰是导致压力性尿失禁的3个病理生理机制，第一，尿道失去了“吊床样”的肌肉筋膜支撑结构，膀胱颈和近端尿道会旋转下移，如果同时伴有尿道开放，就会发生尿失禁；第二，功能尿道长度缩短，导致尿道关闭压下降，腹压增加时，膀胱压大于尿道压，就容易出现尿失禁；第三，尿道括约肌复合体下移，导致增高的腹压仅传至膀胱而较少的传递至尿道，使膀胱压大于尿道压，出现尿失禁，这3点说明了盆底筋膜在控尿机制上的重要作用。Nguyen等[1]运用肌筋膜板重建法显著提高腹腔镜下前列腺癌根治术后的控尿，证实了术后可延长功能膜部尿道长度2 mm，拔除尿管第3天及第6周后治疗组的早期控尿比例分别为34%及65%，均高于对照组(分别为3%及17%)。 Ficarra等[6]亦提到盆底筋膜重建后可恢复尿道括约肌复合体的长度，预防向尾部脱垂，减少尿道与膀胱吻合口的牵拉，并加固后壁保证尿道横纹括约肌有效收缩。Sano等[7]证实了肌筋膜板重建法明显加快了术后患者尿控的恢复。而在临床上我们也注意到，前列腺切除后原来包绕前列腺后方的盆底筋膜松弛，其面积明显扩大，盆底筋膜重建后其面积恢复正常，与早期控尿可能有重要关系。

本研究结合盆底筋膜保护及盆底筋膜重建两种技术：①应用冷刀剪开盆侧筋膜，准确选择解剖位点，避免热切开对周围组织带来的热损伤，从而起到保护控尿组织的作用；②重建盆底筋膜，恢复对尿道的支撑作用，防止尿道向尾部脱垂，收紧前列腺窝，加固后壁，缩短膀胱颈与尿道残端距离，起到了早期恢复控尿的作用。目前有研究提出术中保留膀胱颈[8]、保留神经血管束[9]、最大保留有效尿道长度[10]、术后盆底肌功能锻炼[11]等技巧及方法改善术后尿失禁，均有一定有效率。本研究在不增加手术时间及手术出血、保证术后切缘阴性率的情况下，寻求及早改善前列腺癌根治术后尿失禁的综合手术技巧，在保留血管神经束、保留膀胱颈基础上，再运用盆底筋膜保护及重建法，显著提高了患者术后早期的控尿能力。但本研究病例数较少，为回顾性研究，仅仅关注了患者的早期控尿情况，未对术后尿失禁的严重程度进行分析，未能针对每个手术录像的细节操作，得出更加精准的手术技巧。目前也尚无统一、规范的控尿技术标准，通过本研究结果，或许能为前列腺癌根治术后控尿技术方面带来一些贡献及参考。

[1]Nguyen MM, Kamoi K, Stein RJ, et al. Early continence outcomes of posterior musculofascial plate reconstruction during robotic and laparoscopic prostatectomy[J]. BJU Int,2008,101(9):1135-1139.

[2]Rocco F, Carmignani L, Acquati P, et al. Early continence recovery after open radical prostatectomy with restoration of the posterior aspect of the rhabdosphincter[J]. Eur Urol,2007,52(2):376-383.

[3]Takenaka A, Hara R, Soga H, et al. A novel technique for approaching the endopelvic fascia in retropubic radical prostatectomy, based on an anatomical study of fixed and fresh cadavers[J]． BJU Int,2005,95(6):766-771.

[4]Rocco F, Carmignani L, Acquati P, et al. Restoration of posterior aspect of rhabdosphincter shortens continence time after radical retropubicprostatectomy[J]. J Urol,2006,175(6):2201-2206.

[5]van der Poel HG， de Blok W, Joshi N, et al. Preservation of lateral prostatic fascia is associated with urine continence after robotic-assistedprostatectomy[J]. Eur Urol,2009,55(4):892-900.

[6]Ficarra V, Gan M, Borghesi M, et al. Posterior muscolofascial reconstruction incorporated into urethrovescical anastomosis during robot-assistedradical prostatectomy[J]. J Endourol,2012,26(12):1542-1545.

[7]Sano T, Nakashima M, Haitani T, et al. Posterior musculofascial plate reconstruction promotes early restoration of continence and prevents severe incontinence in patients undergoing laparoscopic radical prostatectomy[J]. Int J Urol,2012,19(5):475-479.

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[9]高新. 保留性神经的腹腔镜前列腺癌根治术[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2007,1(1):1-3.

[10]薛波新,单玉喜,阳东荣,等. 腹腔镜根治性前列腺切除术中尿控功能保护的方法和手术技巧[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2013,5(2):87-90.

[11]Centemero A, Rigatti L, Giraudo D, et al. Preoperative pelvic floor muscle exercise for early continence after radical prostatectomy: a randomised controlled study[J]. Eur Urol,2010,57(6):1039-1043.

(本文编辑：熊钰芬)

The effectiveness of pelvic fascia protection and reconstruction on early urinary continence in laparoscopic radical prostatectomy

TANGGui-xing,WANGShu-sheng,GUChi-ming,LIYuan,GANShu.DepartmentofUrology,GuangdongHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510105,China

Correspondingauthor：WANGShu-sheng,E-mail:shusheng-wang@163.com

ObjectiveTo study the effectiveness of pelvic fascia protection and reconstruction on early urinary continence in laparoscopic radical prostatectomy. MethodsWe performed a retrospective analysis of 40 patients who accept laparoscopic radical prostatectomy in Urology Department of Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2013 to December 2015. 17 patients with pelvic fascia protection and reconstruction in laparoscopic radical prostatectomy and 23 patients with conventional laparoscopic radical prostatectomy were compared by age, pre-operation BMI, pre-operation prostate volume, preoperative clinical stages, preoperative Gleason score, operation time, intraoperative blood loss volume, postoperative anastomotic leakage rate, postoperative pathological margin positive rate, postoperative pathological stage, Gleason score and early recovery of urinary control.ResultsForty extra peritoneal laparoscopic radical prostatectomy cases were completed without open conversion, intraoperative blood transfusion, postoperative anastomotic leakage, postoperatively pathological positive margin. Both groups had one case of positive margin. There were no statistical significances in age, pre-operation BMI, pre-operation prostate volume, operation time, intraoperative blood loss volume, postoperative pathological stage and postoperative Gleason score between two groups (P<0.05). All forty cases removed urinary catheters at 12-17 days postoperatively. There were statistically significant differences between two groups in complete

Laparoscopes;Radical prostatectomy;Pelvic fascia protection;Pelvic fascia reconstruction;Urinary continence

广东省省级科技计划项目(2014A020212501)

510105 广州，广东省中医院泌尿外科

王树声，E-mail:shusheng-wang@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.03.005

urinary control rates after removing urinary catheters of 52.9% in 3 days, 64.7% in 1 month and 82.4% in 3 months in observation group, which were significantly higher than control group 8.7% in 3 days, 26.1% in 1 month and 34.8% in 3 months (P<0.05). ConclusionsPelvic fascia protection and reconstruction in laparoscopic radical prostatectomy can significantly improve patients’ early urinary control capacity.

2016-04-07)