阿仑磷酸钠联合阿法骨化醇治疗老年肱骨近端骨折的效果

朱　超　刘　伟　王　华　金刘琴　於　青　刘新晖▲.南京医科大学附属南京江宁医：骨科，江苏南京00曰.南京医科大学附属南京江宁医：放射科，江苏南京00曰.南京医科大学附属南京江宁医：检验科，江苏南京00

阿仑磷酸钠联合阿法骨化醇治疗老年肱骨近端骨折的效果

朱超1刘伟1王华1金刘琴2於青3刘新晖1▲
1.南京医科大学附属南京江宁医：骨科，江苏南京211100曰2.南京医科大学附属南京江宁医：放射科，江苏南京211100曰3.南京医科大学附属南京江宁医：检验科，江苏南京211100

目的比较老年肱骨近端骨折术后联合应用阿仑磷酸钠及阿法骨化醇与单纯使用阿法骨化醇的疗效。方法选择2010年1月~2014年4月在南京医科大学大学附属南京江宁医：治疗的老年肱骨近端骨折患者60例为研究对象，采用随机数字表法将其分为治疗组及对照组，每组各30例。所有患者均采用肱骨近端锁定钢板治疗，治疗组术后口服阿仑磷酸钠1次/周，每次70mg，阿法骨化醇1次/d，每次0.5滋g。对照组术后口服阿法骨化醇1次/d，每次0.5滋g。所有患者均获得2年随访。观察骨折愈合情况，测量健侧腕部骨密度（BMD）尧测定血清碱性磷酸酶（ALP）含量，采用Neer评分评价肩关节功能。结果所有患者均在术后1年内获得骨折愈合。术后6个月尧1年尧2年，治疗组患者骨密度高于对照组，差异均有高度统计学意义（P<0.01）曰术后6个月尧1年尧2年治疗组血清碱性磷酸酶均低于对照组，差异均有高度统计学意义（P<0.01）。术后6个月尧术后1年两组患者肩Neer评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）曰术后2年，治疗者Neer评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论联合应用阿仑磷酸钠及阿法骨化醇不影响肱骨近端骨折愈合进程，并且能有效提升骨密度，改善术后肩关节功能。［关键词］阿仑磷酸钠；阿法骨化醇；老年肱骨近端骨折；锁定钢板；骨密度

［Avsteact］Ov jective To compare the effect of combined use of Alendronate and Alfacalcidol and simple use of Alfa—calcidol in elderly patients of proximal humeral fracture treated with proximal humeral locking plates.M ethods Sixty geriatric patients of proximal humeral fracture from January 2010 to April 2014 treated in the Jiangning Hospital Affili—ated to Nanjing Medical University were selected as the study objects,they were divided into treatment group and con—trol group by random number table,with 30 cases in each group.All the patients were given the treatment of proximal humeral locking plates,patients in the treatment group were given Alendronate and Alfacalcidol(once a day,50滋g each time)orally after operation.Patients in the control group were given simple Alfacalcidol(once a day,50滋g each time)orally after operation.All patientswere followed up for 2 years.The fracture healing and the bonemineral density (BMD)of health sidewristand the content of serum alkaline phosphatase(ALP)were evaluated.Neer score was applied to evaluate the function of the operated shoulder joint.Results All fractureswere obtained bone union within one year. The BMD in the treatment group was significantly higher than that of the control group in 6months,1 year and 2 years after operation,the differenceswere statistically significant(P<0.01);the ALP in the treatmentgroup was remarkably low—er than that of the control group in 6months,1 year and 2 years after operation,the differenceswere statistically signif—icant(P<0.01).There was no significant difference about the function of the operated shoulder joint between two groups in 6months and 1 year after operation.Neer score 6 months and 1 year after operation between two groups had no statistically significantdifference(P>0.05);Neer score in treatmentgroup wassignificantly higher than that in the con—trol group in 2 years after operation,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Combined use of Alendronate and Alfacalcidol has no effect on the healing process of geriatric osteoporotic proximal humeral fracture after operation,and effectively enhances the bonemineral density,improves the function of the operated shoulder joint.

［Keywoeds］Alendronate;Alfacalcidol;Geriatric proximal humeral fracture;Locking plate;Bonemineral density

肱骨近端骨折是常见的四肢骨折之一，多发生于老年女性。随着人口老龄化，其发生率逐渐上升，由1979年的90/万上升到2002年的294/万[1]。明显移位的老年肱骨近端骨折患者常需要手术治疗，近年来内固定物多使用肱骨近端锁定钢板[2-3]。如何提高患者术后的骨折愈合质量，改善肩关节功能，预防再骨折发生是创伤骨科医生关注的热点。阿仑磷酸钠是目前使用最广泛的双磷酸盐类药物，主要是通过抑制破骨细胞活性达到抑制骨吸收的作用，能迅速影响骨转化指标[4]。本研究采用阿仑磷酸钠联合阿法骨化醇治疗老年肱骨近端粉碎性骨折内固定术后患者，观察其临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2010年1月~2014年4月南京医科大学大学附属南京江宁医：（以下简称野我：冶）骨科应用肱骨近端锁定钢板治疗的肱骨近端骨折老年患者（>60岁）60例为研究对象。其中男17例，女43例，年龄60~ 82岁，术前常规完善各项检查，基础疾病控制良好，不影响手术及术后功能锻炼。所有患者入：后均摄肩关节正位及穿胸位片尧肩关节CT平扫及三维重建[5]。排除标准：淤术前存在影响肩关节功能的其他疾病曰于陈旧性尧病理性尧开放性骨折曰盂依从性较差，随访资料不完整曰榆合并有症状性胃肠道疾病。所有患者入：后均签订知情同意书，研究过程符合我：医学伦理要求。入：后采用随机数字表法将所有患者随机分为治疗组及对照组，每组各30例。两组患者性别尧年龄尧骨折类型尧合并基础疾病情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2手术方法

患者采用沙滩椅体位尧垫高患肩。选用臂丛麻醉或全身麻醉。手术入路采用标准的三角肌尧胸大肌肌间隔入路，注意保护头静脉。术中尽量避免肩袖的剥离。复位时采用直接或间接复位技术。对于骨量尚可，骨质疏松不严重的患者，可取3.5mm斯氏针植入肱骨头，撬拨肱骨头同时牵引肱骨远端进行复位。对于骨质疏松严重患者可使用多根不可吸收缝线缝合骨折块周围袖套软组织，通过牵拉缝线推动肱骨头同时结合牵引尧旋转肱骨干进行复位。术中见骨缺损较多者予以植骨。选取合适长度的肱骨近端锁定钢板置于肱骨大结节下缘5~8 mm，结节间沟偏后方5~10mm，尤其注意钢板不可放置过高，以免术后发生肩峰撞击综合征。按操作要求植入螺钉，近端锁定螺钉距肱骨头关节面软骨下约5 mm。对于合并有肩袖损伤予以修复[6-7]。所有置钉结束后多角度进行透视，警惕可能发生螺钉置入关节腔。

表1　两组患者一般情况比较

1.3术后康复锻炼

上臂悬吊带固定患肢4周。术后早期即可进行患肢等长肌肉收缩锻炼和肘尧腕关节的主动功能锻炼。术后1~3周根据骨折粉碎程度及内固定情况，逐渐增加被动内收尧内旋锻炼，但应避免外旋动作。术后1个月开始肩关节肌肉的等长肌力锻炼。术后6周，根据骨折愈合情况，逐渐开始肩关节主动功能锻炼。

1.4药物治疗

两组患者术后均开始服用阿法骨化醇0.5滋g，1次/d，治疗组术后4周开始服用阿仑磷酸钠，70 mg，1次/周，餐前服药，饮水1杯，保持直立体位至少30min。

1.5观察指标及检测方法

分别于术后1尧3尧6尧12个月复查X线片，观察骨折愈合情况。术后6尧12尧24个月记录肩关节评分及其他部位骨折情况。出：前及术后6尧12尧24个月，使用双能骨密度仪测量健侧骨密度（BMD），采用对硝基磷酸动力法测定血清碱性磷酸酶（ALP）含量（试剂盒购自宁波瑞源生物科技有限公司）。采用Neer评分评价肩关节功能，总分为100分：疼痛35分，功能30分，活动范围25分，解剖10分。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数依标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验曰计数资料用率表示，组间比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1影像学检查结果

术后1个月，所有患者均有骨折愈合进展，治疗组患者给予口服阿仑磷酸钠，两组患者均未发生延迟愈合或不愈合，术后1年复查X线片，所有患者骨折均愈合。见图1。

图1　手术前后患者的X线表现

2.2两组各时间点ALP含量比较

治疗组与对照组出：前血清ALP含量差异无统计学意义（P跃0.05）。术后6个月尧1年尧2年，两组血清ALP比较，差异均有高度统计学差异（P<0.01）。治疗组术后6个月尧1年尧2年血清ALP含量较出：前显著降低，差异均有高度统计学意义（P<0.01）。对照组术后6个月尧1年尧2年血清ALP含量较出：前无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2　两组各时间点血清碱性磷酸酶含量（U/L，x±s）

2.3两组各时间点骨密度T值比较

术前两组患者骨密度T值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月尧术后1年尧术后2年治疗组骨密度T值均高于出：前，差异均有高度统计学意义（P<0.01）。术后6个月尧术后1年尧术后2年，治疗组患者骨密度T值均高于对照组，差异均有高度统计学意义（P<0.01）。对照组患者术后6个月骨密度T值无明显变化，与出：前比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后1年尧术后2年，对照组患者骨密度T值较出：前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表3。根据骨密度检查结果共有11例（18.3%）患者评估为骨量减少，39例（65%）患者诊断为骨质疏松。

表3　两组各时间点骨密度T值比较（x±s）

2.4两组肩关节功能评分比较

术后6个月尧术后1年两组患者肩关节评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）曰术后2年，治疗者肩关节功能优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4　两组各时间点肩关节Neer评分比较（分，x±s）

2.5药物不良反应

治疗组有2例患者术后半年出现胃肠道反应，请消化科会诊并予以对症治疗后症状缓解，未停止服用抗骨质疏松药物。整个研究期间，无患者因不良事件退出。

3　讨论

肱骨近端骨折治疗方法多样，如何选择合适的治疗方案需要骨科医生综合考虑患者的骨折类型尧移位程度尧年龄及骨质疏松程度。大部分无移位和嵌插型的肱骨近端骨折可选择保守治疗。对于结节移位超过1 cm的Neer域尧芋尧郁型骨折可考虑手术治疗。经三角肌及胸大肌入路是开放复位的标准入路。近年来，有多位学者报道使用经外侧三角肌入路[8-10]。该入路尤其对于大结节处骨折能得到良好的暴露。但该入路毕竟操作空间有限，对于复位较为困难的Neer芋型及郁型肱骨近端骨折不推荐使用，并且该入路有损伤腋神经的风险。肱骨近端锁定钢板由于其符合生物学接骨理念及诸多优点已被广泛接受。尤其对于骨质疏松性骨折患者，钢板近端向肱骨头方向的锁定螺钉设计为不同方向尧不同平面，有效提高了内固定稳定性及抗拔出力，降低了内固定失败风险。Voos等[11]认为对于年龄大于70岁尧严重骨质疏松尧肱骨头劈裂骨折尧骨折合并脱位的Neer芋型和郁型肱骨近端骨折人工肩关节（肱骨头）置换术。另有研究指出，对于老年Neer郁型骨折，肩关节活动度与非手术治疗没有差异，但术后生活质量更好[12]。

肱骨近端骨折患者多发生于骨质疏松患者。本组研究病例中，根据骨密度检查结果共有11例（18.3%）患者评估为骨量减少，39例（65%）患者诊断骨质疏松。此类患者内固定术后骨折愈合进程较慢，愈合质量及力学强度较差[13]，术后内固定失败风险较高并且易再发其他部位再骨折。对肱骨近端骨折内固定术后患者进行抗骨质疏松治疗十分必要[14]。

目前临床上常采用的抗骨质疏松药物主要为矿化类制剂尧骨吸收抑制剂和骨形成促成剂等，阿仑磷酸钠作为第三代二磷酸盐能有效抑制骨吸收，减少骨丢失。它的抗骨吸收作用主要是通过对破骨细胞的抑制作用完成的，而骨折的愈合过程需要成骨细胞和破骨细胞的偶联作用[15]。所以对于阿仑磷酸钠是否影响骨折的愈合是骨科医生十分关心的问题。骆阳等[16]在大鼠骨质疏松性股骨干骨折模型中发现术后使用阿仑磷酸钠减慢了骨折愈合过程。范永前等[17]在大鼠骨质疏松性胫骨干骨折模型中发现阿仑磷酸钠可延缓骨痂重塑，但并不妨碍骨折处重新获得机械强度。术后何时开始使用阿仑磷酸钠抑制破骨细胞活性而不影响骨折愈合仍存在争议。Colon-Emeric等[18]在髋部骨折术后2周使用第三代双膦酸类药物唑来膦酸后未影响骨折愈合。徐明珠等[19]术在骨质疏松桡骨远端骨折术后1周后开始使用阿仑磷酸钠未发现影响骨折愈合。在本组病例中我们野谨慎冶的在术后4周，影像学上观察到有骨折愈合进展后开始让患者服用阿仑磷酸钠。两组患者均未发生延迟愈合及不愈合。

阿法骨化醇在肝脏羟化为1，25（OH）2D3后可以增加小肠对钙的吸收。阿法骨化醇能增加肾小管对钙的重吸收，减少从尿中流失，降低骨吸收率[20-21]。在本次研究中，单纯使用阿法骨化醇的对照组在术后1年观察到了骨密度的提升，但并未观察代谢性指标的变化。联合应用阿仑磷酸钠及阿法骨化醇的治疗组患者在术后半年即可观察到骨密度的提升，显示了阿仑磷酸钠及阿法骨化醇对骨密度的提升有叠加效应。治疗组同时还观察到了骨转化标志物的变化，提示阿仑磷酸钠有效地抑制了骨吸收，降低了骨高转化率。而早期骨转化标志物变化与远期骨密度的改变存在相关性[22]。白孟海等[23]认为早期观察到骨转化生化标志物的变化有助于增强患者继续治疗的意愿。

有学者认为，跌倒是一种社会流行病，是环境尧生理尧病理和心理等因素综合作用的结果[24]，单纯的抗骨质疏松治疗可能难以降低意外跌倒风险和再骨折率，本研究猜想骨密度的提高能减轻再骨折的移位和严重程度，但目前尚缺乏进一步的研究。两组患者术后6个月及1年的肩关节评分并未有明显差异，但术后2年治疗组的肩关节评分优于对照组。进一步分析评分结果，无论治疗组还是对照组，在功能尧活动范围及解剖方面术后1年及2年均未见明显变化，但治疗组在疼痛方面术后2年较术后1年有明显改善，在肩关节总体功能评分上也优于对照组，考虑可能为长期规范服用阿仑磷酸钠有效缓解了骨质疏松骨折患者的疼痛。

综上所述，术后联合应用阿仑磷酸钠及阿法骨化醇不影响肱骨近端骨折愈合进程，并且能有效提升骨密度，长期服用能有效改善术后肩关节功能。

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Efficacy of Alendeonate com vined w ith A lfacalcidol in the teeatment of eldeely patientsw ith peoximal humeeal feactuee

ZHU Chao1LIUWei1WANG Hua1JIN Liuqin2YU Qing3LIU Xinhui1银

1.Department of Orthopaedics,Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Nanjing 211100,China;2.Department of Radiology,Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Nanjing 211100,China;3.Department of Clinical Laboratory,Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Med—ical University,Jiangsu Province,Nanjing 211100,China

R683.41

A

1673-7210（2016）08（c）-0085-05

2016-05-15本文编辑：任念）

江苏省自然科学基金项目（BK20141436）。银