中西医结合辨证施治言语及吞咽障碍疗效观察

2016-10-11冯文丽莫新刚

现代中西医结合杂志 2016年27期

关键词：构音咽喉治疗仪

冯文丽，莫新刚

(解放军第281医院，河北秦皇岛 066100)

中西医结合辨证施治言语及吞咽障碍疗效观察

冯文丽，莫新刚

(解放军第281医院，河北秦皇岛 066100)

目的探讨补中益气汤加减结合Vocastim吞咽言语治疗仪治疗卒中后言语及吞咽障碍的临床疗效。方法选择脑卒中后言语吞咽障碍患者126例，随机分为对照组与结合组各63例。对照组在常规西医治疗基础上给予Vocastim吞咽言语治疗仪治疗，结合组在对照组治疗方法基础上给予补中益气汤加减辨症施治，观察2组临床疗效，在2个疗程后应用吞咽X射线透视检查法(VFSS)进行吞咽障碍评估。结果2组治疗后VFSS评分均较治疗前明显提升(P均<0.05)，且结合组VFSS评分、吞咽障碍改善总有效率、构音障碍改善总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。2组均无明显不良反应发生。结论补中益气汤加减结合Vocastim吞咽言语治疗仪治疗卒中后言语及吞咽障碍疗效确切，可以显著改善患者的构音障碍及吞咽障碍，具有临床推广意义。

构音障碍；吞咽障碍；脑卒中；Vocastim吞咽语言治疗仪；补中益气汤

言语及吞咽障碍属于临床常见脑卒中并发症，其发生率高达51%[1-2]。患者一旦发生言语及吞咽障碍，极易诱发脱水、吸入性肺炎、严重营养不良等相关并发症，在很大程度上干扰了患者的正常生活，严重影响幸福指数与生活质量[3-4]，因此对脑卒中患者发生言语及吞咽障碍的评估及治疗十分必要。当前国内外尚无确切有效的治疗方法，现代西医学主要以胃造瘘、静脉营养或者鼻饲等治疗手段为主，中医治疗以康复与针刺相结合为主，但效果不明显，尤其是在改善构音吞咽障碍方面效果欠佳。卒中后言语吞咽障碍属于“中风”范畴，与喉痹、噎隔相似，气虚为该病之本，本虚而标实，其病理为痰证[5-6]，而痰之成源于气，气虚而无力，津液涩滞而无法布散全身，因此停滞最终酿成痰，主要症状即表现为少气懒言，舌强语謇。笔者依据中医辨证施治之理论，采用补中益气汤加减结合西医Vocastim吞咽语言治疗仪治疗该病，取得较佳效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料筛选本院2013年1月—2016年1月收治的脑卒中后言语及吞咽障碍患者126例，均符合《中国脑血管病防治指南》(第六届国内脑血管疾病学术会议制定)诊断标准：①有既往脑梗死或者脑出血病史；②存在构音障碍、主要表现为发音不清晰、发音语调拖长且十分缓慢、言语字句过于简单，存在吞咽障碍，主要表现为吞咽困难，饮水出现呛咳等；③查体见患者无舌肌萎缩，但舌肌运动较为困难，未见舌肌纤颤，存在明显咽反射，可见明显下颌反射亢进现象，存在掌颏反射与锥体束征阳性情况；④经MRI或者脑CT检查证实为卒中，延髓运动神经核及以上部位有梗死灶；⑤患者意识清醒，且生命体征基本处于平稳状态，可以理解治疗者的简单指令。排除标准：与临床诊断标准不相符者，检查发现生命体征不够稳定者，有严重认知功能障碍者，或者无法配合本研究者；存在严重性肝肾功能障碍者以及不同意参与本试验患者；脑卒中反复者或者出现言语吞咽障碍反复发作及加重者；有椎动脉支架或者颈动脉支架以及植入起搏器术后患者；可见治疗区皮肤破损致感染患者。按照随机数字表格法将患者分成对照组与结合组，每组63例。对照组男39例，女24例；年龄48～86(66.4±5.5)岁；病程5～18(11.2±2.4)年；言语及吞咽障碍程度评分0.5～7分，言语及吞咽障碍时间(2.2±1.6)年。结合组男38例，女25例；年龄50～85(68.9±5.8)岁；病程4～20(12.2±2.3)年；言语吞咽障碍程度评分0.5～8分，言语及吞咽障碍时间(2.3±1.4)年。2组基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。所有患者签署知情书，研究经伦理委员会批准同意。

1.2治疗方法2组患者在各自治疗前均先行改善脑循环、抗动脉硬化、营养支持以及给予营养脑细胞活化剂等常规治疗。对照组在此基础上应用Vocastim 吞咽言语治疗仪治疗，结合组在对照组治疗基础上给予补中益气汤辨证加减治疗。

1.2.1Vocastim吞咽言语治疗仪操作所选治疗仪源自菲兹曼医用电子公司，安放电极之前需要先行脱脂处理患者治疗区域皮肤，将Vocastim 吞咽言语治疗仪的负极置放于患者颌下与环状软骨间，同时将正极置于患者第7颈椎位置，随后以松紧带固定，再依据Vocastim 吞咽言语治疗仪菜单操作，选择合适刺激方式，同时操作者要叮嘱患者积极配合做出发声或者吞咽等训练，30 min/次，2次/d，10 d为1个疗程。连续治疗2个疗程，疗程间间隔1 d。

1.2.2补中益气汤加减辨证组方：黄芪45 g，柴胡、升麻各5 g，党参、白术各15 g，橘红10 g，加入1 000 mL水煎至250 mL，分2次口服，1剂/d。服用20 d。

1.3观察指标观察2组构音障碍、吞咽障碍的疗效，评估2组吞咽X射线透视检查法(VFSS)评分，统计2组不良反应发生情况。

1.4疗效评定标准

1.4.1吞咽障碍评定标准以VFSS评分评价：①口腔期，患者无法将口腔中的食物正常送入至咽喉，而是从口唇处流出，或者发现患者只能依靠食物重力送入咽喉为0分；无法将块状食物正常送入咽喉，只能先行将食块制成糊状物才能送入咽喉为1分；无法一次性将食物完全流入咽喉为2分；患者进行一次吞咽动作，仍有部分食物会残留在口腔中，可一次性吞咽后将食物送入咽喉为3分。②咽喉期，无法完成咽喉上举，会厌闭锁，软腭弓完全闭合，吞咽反射不强为0分；可在梨状窝处以及咽喉凹处发现大量的残食为1分；可见梨状窝处以及咽喉凹处有少量残食为2分；一次性吞咽动作可顺利将食物送入食管为3分。③误咽程度评定，有大部分误咽，但未见有呛咳现象为0分；有大部分误咽且可见呛咳现象为1分；有少部分误咽且未见呛咳为2分；少量误咽但有呛咳现象为3分；未发生误咽为4分。疗效评定标准：吞咽功能完全恢复且饮食正常，VFSS评分达到10分为痊愈；吞咽功能基本上有所恢复但偶有呛食，VFSS评分8～9分为显效；吞咽功能有一定改善，能够不通过鼻饲且可以保证食物一定入量，VFSS评分提高≥2分为好转；治疗后吞咽功能无改善，需鼻饲维持营养且VFSS评分提高<2分为无效。

1.4.2构音障碍评估判定标准以Frenchay构音障碍评价量表为评价依据，具体检查项目包括：唇、反射、颌、喉、呼吸、软腭、舌、言语共8个项目，每一项又具体细化为2～6个项目共28项，每一个细化项目需要按照严重程度再分成5级。Frenchay构音障碍评估总分为1级或者进步至少2级为痊愈；Frenchay构音障碍评估总分进步1级为显效；Frenchay构音障碍评估总分评级未发生改变，但分数有所增加为有效；Frenchay构音障碍评估总分未见增加为无效。

2　结　　果

2.12组治疗前后VFSS评分比较2组治疗前VFSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组VFSS评分均明显升高(P均<0.05)，且结合组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后VFSS评分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与治疗1个疗程比较，P<0.05。

2.22组吞咽困难疗效比较结合组吞咽困难总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组构音障碍疗效比较结合组构音障碍总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.42组不良反应发生情况比较治疗期间2组患者均未出现明显不良反应。

表2　2组吞咽困难疗效比较　例(%)

表3　2组构音障碍疗效比较　例(%)

3　讨　　论

言语吞咽障碍是常见的脑卒中后并发症，超过78%的脑卒中患者会出现言语及吞咽障碍[7]，其中构音障碍的发生率可达40%左右[8]，给卒中患者带来了较大的困扰，严重影响患者功能的恢复，同时增加了肺部感染、营养不良等并发症的发生率，患者的病死率也因而上升。

言语及吞咽障碍的常规治疗方案包括电刺激治疗、言语训练、针刺治疗、摄食锻炼、中西药物治疗等。大量研究证实，及早干预治疗可提高治疗效果[9]，但临床研究证实，应用以上单一式方案治疗言语吞咽障碍效果有限[10]，因此临床上如何提高疗效成为了当前医师们着重关注的焦点[11]。中医学认为卒中后言语及吞咽障碍的主要病机为气虚痰浊，进而造成窍络受阻。补中益气汤以益气为主，通过调理补充肺脾之气来达到治疗目的。

咽喉的生理功能与肺、胃肠、脾均有密切关联，同时病理变化也离不开这三者[12]，中医学典籍《重楼玉钥》中记载“咽者为胃之系，喉者为肺之系”；咽主地气，偏属脾土，且在经络的循行当中也显示它们的关系紧密；同时手太阴肺经入肺脏，继而又上循咽中，足阳明胃经大迎前下人迎，再循喉咙而入缺盆[13]。足太阴脾经从脾脏而上络于胃，横过隔再上行挟于食道两旁，再循经咽喉而与舌根连。吞咽困难的具体表现也与吞咽有关的肌肉功能有密切关系，肌肉功能低下或者出现萎缩都会对吞咽造成影响。中医认为吞咽困难属于“疹症”范畴，《素问·痿论》认为“脾主身之肌肉”，脾胃运化水谷精华而滋养全身肌肉，同时还有津液的滋润，如此才能令机体肌肉充分地发挥出收缩运动之能，一旦脾胃的运化之能出现问题，就必然会造成软弱无力或者瘦削，因此健脾益气十分重要[14]。笔者选用补中益气汤加减治疗本病，方中白术健脾益气、燥湿利水；黄芪益气固表，可增强机体免疫功能；升麻升阳发表解毒；柴胡清虚热；陈皮可祛痰理气；当归补血活血；人参大补元气，生津止渴，补脾益肺。诸药合用，具有升阳益气之效，能够有效调补脾胃，可以培土而生金，补脾同时补肺之气，效果显著[5]。

Vocastim 吞咽言语治疗仪可以有效刺激喉返神经、舌咽神经、舌下神经等与言语吞咽功能有关的神经，能够充分缓解患者神经元的麻痹，复苏已经受损神经，加强了吞咽与构音肌群的运动，充分缓解肌肉的失用性萎缩，提升肌肉功能，有助于咽喉血流的改善，增强吞咽反射弧以及言语功能的重建。

本研究结果表明，中西医结合治疗言语吞咽障碍效果显著，能够明显改善患者的构音、吞咽障碍，且无明显不良反应，较单纯西医疗效更为确切，可作为临床治疗的重要参考方案。

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