快速康复外科理念在胃癌患者围手术期护理中的应用效果

陈丽娜，宋江伟

(河北省秦皇岛市第二医院，河北 昌黎 066600)



护理研究

快速康复外科理念在胃癌患者围手术期护理中的应用效果

陈丽娜，宋江伟

(河北省秦皇岛市第二医院，河北 昌黎 066600)

目的探讨胃癌患者手术治疗中围术期护理引入快速康复外科理念的有效性。方法将行胃癌根治术的患者80例随机平均分为对照组和观察组，分别选择围术期常规护理以及围术期快速康复外科护理，对比2组术后恢复效果以及并发症。结果观察组术后首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，费用明显少于对照组(P<0.05)，2组并发症发生率以及护理满意度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论快速康复外科理念引入胃癌根治术的围术期护理，能够有效促进患者术后胃肠功能康复，缩短住院时间，减少住院费用，同时安全性较好，可以在临床中推广应用。

快速康复外科理念；胃癌；围手术期护理

胃癌是恶性肿瘤中常见的一种类型，我国每年新发现的胃癌患者将近40万，超过世界胃癌患病人群比例的40%[1]。早期胃癌临床首选治疗方法为手术根治，具有手术适应范围较广以及对患者创伤大的特点。快速康复外科(Fast Track Surgery，FTS)是指在手术前以及手术中与手术后选择以循证医学证据支持的优化方法，避免或者减少患者在围术期过程中的生理以及心理创伤，从而实现快速康复的目标[2]。在胃癌手术患者围术期护理中引入快速康复外科理念，能够有效加速患者术后胃肠道的功能康复，避免并发症的发生，缩短患者住院时间并降低治疗费用。本研究对快速康复外科理念在胃癌根治术围术期护理中的应用效果进行了评价，旨在寻找改善胃癌患者手术预后的有效护理措施。

1　临床资料

1.1一般资料选取2014年9月—2015年8月在我院行胃癌根治术的胃癌患者80例，均经临床诊断、影像学检查以及病理活检确诊，不存在肺、肝、脾、胰以及骨骼等系统的远处转移，女性患者不存在子宫附件转移，排除存在贫血、凝血功能障碍、恶病质及心肝肾等重大器官功能性障碍者，进食梗阻者，腹腔积液、胸腔积液、水肿者，完全性幽门梗阻以及重度营养不良者，存在自身免疫系统疾病者，由于肿瘤细胞转移选择姑息性切除手术或者无法选择根治手术者，术后发生严重并发症者。以随机数字表法分为2组：观察组40例，男24例，女16例；年龄43～72(57.8±6.9)岁；肿瘤位于胃体11例，胃窦16例，胃底12例，多个位置1例；TNM分期为Ⅰb期4例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例；癌变类型为低分化腺癌21例，印戒细胞癌8例，中低分化腺癌5例，黏液腺癌6例。对照组40例，男23例，女17例；年龄41～74(58.1±6.7)岁；肿瘤位于胃体10例，胃窦15例，胃底13例，多个位置2例；TNM分期为Ⅰb期5例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例；癌变类型为低分化腺癌20例，印戒细胞癌7例，中低分化腺癌6例，黏液腺癌7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2护理方法对照组患者在围术期护理中选择常规护理模式以及常规诊断与治疗护理流程。观察组患者在围术期护理中引入快速康复外科理念，在临床护理程序实施之前为患者详细介绍快速康复外科理念的相关内容并取得患者的信任及配合。具体围术期护理方法分为术前护理、术中护理以及术后护理。

1.2.1术前护理快速康复外科理念中在手术治疗前禁食禁饮时间的变化十分重要，由手术医师与责任护理人员为患者进行宣教讲解，并获得患者以及家属的支持以及配合。而本次研究术前禁食禁饮的方案选择为术前6 h禁食，术前2 h禁饮，在护理人员指导下口服浓度为5%的常温葡萄糖盐水250 mL，在进入手术室术前以周围静脉途径给予500 mL浓度为10%的葡萄糖溶液以及500 mL浓度为5%的葡萄糖盐水，减少患者饥饿、口渴、紧张等不良反应，降低患者的应激反应程度，增强对手术的耐受程度。在术前不进行常规肠道准备。

1.2.2术中护理通过为手术床增加加热毯、为静脉输注以及腹腔灌注的液体加温、减少影响体温麻醉药物的使用、适当提高手术室温度、在吸入气体使用前加温、注意患者体腔暴露部分的覆盖并保持患者体温的持续性监测等方式加强体温管理。在手术操作中根据患者的体质量以及手术时间控制输注液体量，同时以适量的胶体溶液替换大量晶体溶液，输注速度控制在3～5 mL/(kg·h)。如果不存在肠梗阻以及休克等需要大量补充液体的条件下，出现血压较低的情况，则以血管维持性药物稳定血压，围术期体征指标保持平均动脉压为50～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、术中收缩压为70～80 mmHg、尿量保持为0.5 mL/(kg·h)。不选择常规输血模式，不使用吻合口架管的方式。术后在腹腔不留置引流管，切口缝合选择可吸收缝合线。

1.2.3术后护理术后采用自控静脉镇痛泵，在疼痛无法缓解的情况下可以应用盐酸哌替啶注射液肌肉注射。如果镇痛作用不够理想，及时与医师联系，对镇痛方法进行调整，同时对患者术后镇痛过程中可能出现的心率加快、呼吸急促、烦躁情绪等不良反应进行密切观察。快速康复外科理念中患者术后建议选择早期活动，在患者麻醉清醒6 h后，帮助患者将体位换成半卧位或者侧卧位，指导患者在床上完成翻身以及四肢活动；在术后第1天鼓励患者下床活动；术后第2天逐渐增加站立、走动以及上厕所等的活动量，根据患者的具体情况及时调整。所有术后康复活动均由护理工作人员进行督促，确保患者的活动量以及安全性。术后第1天开始以浓度为5%的葡萄糖盐水通过经鼻腔肠管泵入，注入速度为10 mL/h，如果患者口干能够饮用少量温开水，在术后第2天开始逐渐给予肠内营养。如果在术后肠内营养早期发现存在呕吐、恶心、呃逆、腹泻等不良反应，需要暂时停止或降低营养液的输注速度，根据具体症状给予止吐或者止泻的针对性治疗。在营养液肠内输注时，让患者保持坐姿体位，增加翻身次数，帮助肠蠕动快速恢复，缓解腹胀等临床症状。

1.3观察指标记录2组术后首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间、术后住院费用以及出院时的护理满意度评分，统计围术期并发症发生情况。

2　结　　果

2.1临床指标比较观察组术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，术后住院费用明显少于对照组(P<0.05)，2组出院时的护理满意度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组术后康复以及护理指标比较±s)

2.2并发症比较2组均未发生严重不良反应，观察组出现消化道症状2例，肺部并发症1例，切口感染1例，消化道出血1例，并发症发生率为12.5%；对照组出现消化道症状6例，肺部并发症2例，泌尿系统感染2例，消化道出血1例，静脉血栓3例，并发症发生率为27.5%。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(2=1.667，P>0.05)。

3　讨　　论

快速康复外科理念是2001年丹麦外科医生Kehlet首次提出的外科治疗理念，在较多外科疾病治疗中发挥了重要的作用。快速康复外科理念是多种模式融合以及多个学科交叉而出现的整体概念，是在围手术期患者的病理以及生理状态的深刻认识基础上产生的，是通过经过循证医学证明切实有效的治疗方法，实现缓解术中应激反应、减少并发症、加速康复过程并减少住院时间及费用的目标。而快速康复外科理念最常见于结直肠手术，在胃癌手术的围术期护理中应用并不十分常见，也没有出现权威性的规定与指南[3]。

传统的术前护理方法中为了避免Mendelon综合征的发生，术前禁食时间为12 h、术前禁饮时间为4 h，并将之作为术前护理准备的常规部分。但是长时间的禁食禁饮会对患者的机体状况带来负面的作用，包括烦躁、口渴、脱水、血容量减少、低血糖以及头痛等。外科手术的治疗是有创性的，可能引发患者机体的过度消耗，由于热量、蛋白质、维生素等营养物质摄入存在问题，导致患者创伤部分组织的自我修复减慢，降低伤口愈合的速度，同时也对患者身体功能造成不良影响。快速康复外科理念中，术前2 h补充碳水化合物以及水分能够有效促进患者的术后康复，缩短禁饮的时间能够有效缓解患者的不良反应，降低低血糖等不良反应的发生几率，对患者术后呕吐反应也有明显的作用[4]。研究证实，术前常规禁食禁饮与术前2 h禁饮的患者Mendelon综合征的发生率并无显著差异[5]。胃癌根治术需要肠道准备，而传统肠道准备通过大量液体或者泻药的服用可能导致患者脱水，对患者的应激性刺激较强，还会导致患者心理以及生理状态的异常，引发电解质紊乱、脱水以及不良心理状态等，提高麻醉的风险。所以本次研究选择去除常规肠道准备的过程。有研究证实，无肠道准备的手术患者相比术前常规肠道准备的患者吻合口瘘、腹腔内外并发症的发生率均明显降低[6]。在快速康复外科理念中胸段硬膜外麻醉能够通过短效麻醉药物阻滞交感神经，有效缓解术中应激反应，与全身麻醉联合还能够加速患者术后苏醒的过程。采用综合无血术野技术，在保证操作的情况下尽量减小切口的大小，微创性较好的手术方式符合快速康复外科理念的中心思想，可以有效避免术中应激反应、术后并发症的发生，提高患者康复速度[7]。在长时间的手术操作中患者的体温会明显降低、基础代谢率也保持下降的趋势，在2 h以上的手术中患者核心体温会降低2～4 ℃。体温的降低会导致患者体内部分活性物质增加，包括肾上腺素与儿茶酚胺等，引发患者手术应激反应的增强。而快速康复外科理念中术中保温十分重要。胃癌根治术属于普通外科腹腔大手术，需要静脉输注大量药物以及液体，可能导致患者发生细胞水肿、水中毒、心脏负荷超载等不良反应，导致患者术后并发症发生率上升，而胃肠道手术补液过度也可能引发吻合口水肿，提高吻合口瘘不良反应的发生率，增加胃肠道蠕动功能的恢复时间[8]。快速康复外科理念需要限制围术期液体的输注。在快速康复外科理念中胃癌根治术不需要通过鼻胃管的途径进行减压引流，各种类型导管的存在可能提高并发症的发生几率，还会对患者术后活动造成影响，同时增加患者术后快速康复过程中的心理问题[9]。由于术后卧床时间过长可能导致机体功能性退化，肺部呼吸功能的损害可能导致机体组织氧化能力以及肌肉强度的下降，引发血栓或者导致静脉血液淤积的情况加重[10]。常规护理模式下胃癌根治术后须肛门排气后才可进食。有研究发现，早期恢复经口饮食方式能够有效避免术后腹部感染的并发症、减少术后住院康复的时间，同时还没有增加吻合口瘘的风险[11]。

本研究中，在胃癌手术围术期护理中引入快速康复外科理念，主要针对术前禁食禁饮、肠道准备、麻醉方式及药物、术中保温、术中补液、引流管留置、术后镇痛、早期康复、术后进食等方面，通过循证医学的方式寻求研究成果支持，确定针对性的护理方案。结果证实快速康复外科理念可促进胃癌术后患者的康复，有效缓解患者的手术痛苦，显著缩短患者的康复以及住院时间，减少患者及家庭的经济压力，对胃癌手术患者的康复有明显的积极作用。

[1]季加孚.我国胃癌防治研究三十年回顾[J].中国肿瘤临床,2013,31(22):1345-1351

[2]单葵顺,邓晨晖.快速康复外科理念在手术室护理中的应用[J].广东医学,2014,35(4):637-639

[3]金宝玲,高建超.快速康复外科理念在胃癌患者围手术期护理中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2012,28(10):54-55

[4]汪佑霖,许瑞华.快速康复外科缩短禁食时间在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].护士进修杂志,2012,27(1):34-35

[5]徐海英,沈伟.择期手术患者缩短术前禁食禁饮时间的研究[J].护士进修杂志,2010,25(2):109-111

[6]钟就娣,辛明珠,孔丽丽,等.快速康复外科理念在食管癌患者术前免灌肠的应用[J].护士进修杂志,2010,25(5):443-444

[7]李慧丽，廖佳建，王云，等.快速康复外科模式在胆囊切除手术患者中的应用价值[J].现代中西医结合杂志,2015,24(6):675-676

[8]王勇,宋子贤,王合梅，等.胃肠道肿瘤切除术患者不同补液方案的效应[J].中华麻醉学杂志,2008,28(9):843-847

[9]卢丽娥,秦建芬,杨丽，等.快速康复外科在老年患者半肝切除术后早期活动护理中的应用[J].护理与康复,2014,13(5):459-461

[10]秦俊春,许瑞华,叶辉，等.快速康复外科不留置胃管在胆道手术中的应用研究[J].护士进修杂志,2011,26(1):7-8

[11]吴翠干.快速康复外科理念在胃癌患者围术期营养支持中的应用[J].齐鲁护理杂志,2013,19(4):6-7

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.27.038

R735.2

B

1008-8849(2016)27-3069-03

2016-03-26