肺癌患者开胸肺叶切除术后拔管延迟的多因素分析

高小见，侯　伟

(湖北省枣阳市第一人民医院，湖北 枣阳 441200)



肺癌患者开胸肺叶切除术后拔管延迟的多因素分析

高小见，侯伟

(湖北省枣阳市第一人民医院，湖北 枣阳 441200)

目的探究肺癌患者开胸肺叶切除术后拔管延迟的相关因素。方法选取行肺叶切除术的肺癌患者423例，将术后气管插管拔除延迟(自然状态下超过6 h)者设为延迟拔管组(30例)，其余设为正常拔管组(393例)，记录2组患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、肺功能、是否贫血、白蛋白水平、吸烟指数、是否化疗、是否二次手术、合并症、手术部位、麻醉方式、麻醉时间、单肺通气时间、通气方式、病理结果、阿片类药物使用、术中输液量、输血量、是否使用吸入麻醉、尿量、拔管时间、术后并发症(肺炎、心律失常等)、住院时间等情况，单因素分析采用卡方检验、t检验或秩和检验，对单因素得到的可疑因素行多因素非条件Logistic逐步回归分析。结果单因素分析显示：2组年龄、性别、吸烟指数、心血管疾病、BMI、术前白蛋白水平、术前肺功能、术前贫血、单肺通气时间、尿量比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；而2组术前二次手术、术前化疗、麻醉方式、通气方式、手术部位、病理结果、麻醉时间、使用阿片类药物、使用吸入麻醉、术中输液量、术中输血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；对可疑因素行多因素非条件Logistic回归分析发现：年龄(≥60岁)、体质量指数(≥28 kg/m2)、吸烟指数(>400)、合并心血管疾病、术前中重度肺通气功能障碍、尿量(<17 mL/h)、单肺通气时间(≥120 min)是患者延迟拔除气管插管的独立危险因素(P均<0.05)；延迟拔管组住院时间高于正常拔管组(t=3.514，P<0.05)；延迟拔管组与正常拔管组术后并发症发生率比较差异有统计学意义(2=9.325，P<0.05)。结论延迟拔管可增加气管插管全麻下行肺叶切除术肺癌患者的住院时间和术后并发症发生率，而拔管延迟是高龄、肥胖、吸烟、心血管疾病、术前肺功能差、少尿、单肺通气时间长共同作用的结果，临床治疗时需加以重视。

肺叶切除术；拔管延迟；肺癌；气管插管；全麻

近年来，随着麻醉技术的不断提高和人们就医观念的改变，气管插管全身麻醉在临床取得广泛应用，但随着实践的积累，发现术后气管插管保留时间超过8 h时，可引发呼吸机依赖、气胸、心律失常等不良现象，严重时导致肺不张、肺纤维化、心肌梗死等[1]。Manuel等[2]指出术后6 h内拔除导管，不仅可减少术后并发症，而且可缩短住院时间。肺癌手术中肺内局部分流增加、肺的复张与萎陷、肺叶切除、对肺脏的牵拉及挤压等均能直接影响患者的呼吸功能，但哪些因素可延缓术后气管插管的拔除，目前鲜有报道。本研究回顾分析我院423例行肺叶切除肺癌患者的病例资料，探究导致患者术后气管插管拔除延迟的因素，以供肺癌的后续治疗参考。

1　临床资料

1.1一般资料选取我院2005年1月—2015年1月收治的行肺叶切除术的肺癌患者423例，其中男290例，女133例；年龄23～79(56.32±12.72)岁。依据术后气管插管拔除时间的不同分为正常拔管组(393例)和延迟拔管组(30例)。

1.2纳入标准①入院时满足《2015中国原发性肺癌诊疗规范》[3]，且经病理进一步证实为原发性支气管肺癌；②ASA分级[4]Ⅲ级以下；③于我院在气管插管全麻下开胸行肺叶切除术；④年龄20岁以上；⑤病例资料完善。

1.3排除标准①诊断未经病理证实者；②合并有心、肝、肾等严重基础性；③合并有神经精神疾病；④合并有血液病、慢性炎症、内分泌异常者。

1.4记录项目及方法建立EXCEL表格，采用双人双录，单人核对方式记录患者的各项数据。①术前项目：年龄、性别、BMI、肺功能、是否贫血(血红蛋白男性<120 g/L，女性<110 g/L为贫血)、白蛋白、吸烟指数、是否化疗、是否二次手术、合并症；②术中项目：手术部位、麻醉方式、麻醉时间、单肺通气时间、通气方式、病理结果、阿片类药物使用、输液量、输血量、是否使用吸入麻醉、尿量；③术后项目：拔管时间、术后并发症(肺炎、心律失常等)、住院时间。

1.5分组方法术后在无任何药物及治疗手段帮助的前提下，拔管时间超过6 h的患者设为延迟拔管组，其余设为正常拔管组。

2　结　　果

2.1术前因素与延迟拔管的相关性分析依据各自变量赋值，在不考虑其他因素的作用时，2组年龄、性别、吸烟指数、心血管疾病、BMI、术前白蛋白、术前肺功能、术前贫血情况比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；2组术前二次手术、术前化疗情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　术前因素延迟拔管的相关性分析　例

2.2术中因素延迟拔管的相关性分析依据各自变量赋值，在不考虑其他因素的作用时，2组单肺通气时间、尿量比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；而2组麻醉方式、通气方式、手术部位、病理结果、麻醉时间、使用阿片类药物、使用吸入麻醉、术中输液量、术中输血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3延迟拔管的多因素分析对以上可疑因素行多因素非条件Logistic回归分析发现，年龄(≥60岁)、BMI(≥28 kg/m2)、吸烟指数(>400)、合并心血管疾病、术前中重度肺通气功能障碍、尿量(<17 mL/h)、单肺通气时间(≥120 min)是患者延迟拔除气管插管的独立危险因素(P均>0.05)。见表3。

2.42组患者住院时间及并发症情况延迟拔管组住院时间(18.21±6.47)d,明显高于正常拔管组的(13.61±5.47)d(t=3.514，P=0.046)；延迟拔管组术后并发症发生率为33.33%(10/30)，明显高于正常拔管组的15.52%(61/393)(2=9.325，P=0.016)。

表2　术中因素延迟拔管的相关性分析

表3　延迟拔管多因素非条件Logistic回归分析

3　讨　　论

全麻术后气管插管的拔除不仅是围手术期的关键环节，而且可反映患者机体的功能状态，因此，探究影响患者术后气管插管拔除的因素有重要临床意义。本研究发现，年龄(≥60岁)、BMI(≥28 kg/m2)、吸烟指数(>400)、合并心血管疾病、术前中重度肺通气功能障碍、尿量(<17 mL/h)、单肺通气时间(≥120 min)是延迟患者气管插管拔除的独立危险因素。

本研究中，>60岁患者延迟拔管的概率约是60岁以下者的5.37倍。有研究表明，老年人群大脑内的多种神经递质如多巴胺、5-羟色胺、乙酰胆碱等明显减少，这不仅能降低大脑的储备功能、延长反应时间，而且可增加机体对麻药敏感性[5]。随着年龄的增加，心肌纤维逐渐萎缩、硬化，肺内弹性纤维及胶原纤维逐渐被纤维组织替代，从而导致心肺的代偿功能下降，气管内纤毛运动能力减弱，呼吸道反应迟钝，痰液不能有效排出。老年人体内增多的脂肪组织可提高利多卡因等脂溶性药物在体内的分布容积、蓄积量、作用时间，而肝功能的衰退通过减慢药物的清除速度来延长药物的半衰期。这些因素均可延迟气管插管的拔除。而本研究中，BMI≥28 kg/m2(肥胖)患者延迟拔管的概率约是非肥胖者的1.54倍，这与Pan等[6]结论一致。

烟草因不完全燃烧产生的一氧化碳、尼古丁等4 000多种物质均对机体有不利的影响。吸烟指数≥400的人群，一方面可引起气管及支气管黏膜充血、水肿，纤毛活力减弱，杯状细胞数量增多、分泌功能增强，平滑肌收缩，从而使气管痉挛，严重者可导致支气管细胞坏死、脱落，气管狭窄；另一方面，还可降低进入心肌的氧含量，增加心脏负担，使心肌代偿性肥大及缺氧缺血性损伤。另外，吸烟产生的颗粒物质通过促使肺泡巨噬细胞产生TNF-α、IL-8等趋化物质来放大炎症反应，导致肺组织纤维化[7]。而心功能不全者因肺毛细血管压偏高，不仅导致机体氧自由基的大量释放，而且会提高血浆中TNF-α、中性粒细胞、血小板激活因子及肺泡灌洗液蛋白渗出含量[7]。而中度及以上通气功能障碍因呼吸阻力较大，易造成低氧血症、二氧化碳蓄积、呼吸肌疲劳等。张文静等[8]将152例无呼吸道症状的吸烟者设为观察组，将150例同期不吸烟的健康体检者设为对照组，结果发现，观察组的1s用力呼气容量/用力呼气肺活量(FEV1/FVC)、最大通气量(MVV)、用力呼气50%及75%肺活量的呼气流量(FEF50%及FEF75%)均明显低于对照组(P均<0.05)；观察组的全血黏度(WBV)、血浆黏度(PV)、全血还原黏度(WBRV)均明显高于对照组(P均<0.05)；2组FVC、FEV1、心率、血压、红细胞变形指数(TK)、红细胞聚集指数(EAI)比较差异虽无统计学意义(P均>0.05)，但能发现观察组指标轻微的优势。而本研究证实吸烟指数≥400、合并心血管疾病、术前中重度通气功能障碍与气管插管的延迟拔除有关，与以上观点并不矛盾。

单肺通气(One-lung ventilation，OLV)能提供较为开阔的手术视野，从而减少副损伤，但OLV需重复使肺复张或萎陷，这可对肺造成不同程度的影响。Wang等[9]对349例行食管癌根治术患者的研究发现，OLV是术后肺炎发生的独立危险因素。刘义鑫等[10]建立气管插管单肺通气大鼠模型的研究发现，OVL超过120 min时，一方面可导致通气血流比例失调、肺内局部分流增加，从而引发低氧血症；另一方面，还可损伤非通气侧肺泡上皮细胞结构及功能，最终发生细胞裂解、凋亡及坏死。本研究中，OVL超过120 min患者延迟拔出气管插管的风险是OVL不足120 min患者的1.25倍。蓝岚等[11]认为，OVL超过180 min时才显现出肺萎陷相关病理损伤、肺炎等肺部异常，这与本研究数据存在偏差，考虑与患者病种、术式、麻药等差异有关。

少尿(<17 mL/h)是肾功能不全的重要标志，而多数静脉麻药通过肾脏代谢，其导致气管插管拔除延迟的机制可能有：①少尿可使体内代谢产生的酸性物质堆积，增多的H+不仅可与Ca2+竞争肌钙蛋白的结合位点，降低心肌收缩力，而且可通过增加γ-氨基丁酸来抑制中枢神经系统，使患者感觉迟钝、肌力减退，甚至导致嗜睡、意识障碍、昏迷等[12]；②少尿是容易发生高K+、Mg2+血症，K+可引起心律失常，而Mg2+不仅能延长罗库溴铵等麻药的作用时间，而且可导致机体发生心律失常、腱反射减弱、骨骼肌麻痹、呼吸衰竭等[13-14]；③少尿可引起的氮质血症，含氮物质经代谢生成的氨通过抑制三羧酸循环、糖酵解等过程来影响大脑等的能量供应[13-14]。这均能通过对全身的影响来导致拔管延迟。

本研究中，延迟拔管组住院时间、术后并发症发生率高于正常拔管组，这与Manuel等[2]和贺盛等[15]的结论相互印证，但贺盛研究中性别等因素与本研究不一致，考虑与样本量有关，有待于进一步研究。

总之，延迟拔管可增加气管插管全麻下行肺叶切除术肺癌患者的住院时间和术后并发症发生率，而拔管延迟是高龄、肥胖、吸烟、心血管疾病、术前肺功能差、少尿、单肺通气时间长共同作用的结果，临床治疗时需加以重视。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.27.036

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