原发性高血压合并腔隙性脑梗死患者血压晨峰与颈动脉粥样硬化的关系

邢舒平　鞠卫萍　张爱娟　杜衍君　迟相林.潍坊医学院，山东潍坊　26000；2.潍坊医学院威海市中心医院神经内科，山东威海　264400；.山东省潍坊市人民医院神经内科，山东潍坊　26000；4.山东大学医学院，山东济南　25002

原发性高血压合并腔隙性脑梗死患者血压晨峰与颈动脉粥样硬化的关系

邢舒平1鞠卫萍2▲张爱娟3杜衍君1迟相林2，4▲
1.潍坊医学院，山东潍坊261000；2.潍坊医学院威海市中心医院神经内科，山东威海264400；3.山东省潍坊市人民医院神经内科，山东潍坊261000；4.山东大学医学院，山东济南250012

目的 探讨原发性高血压合并腔隙性脑梗死患者血压晨峰（MBPS）与颈动脉粥样硬化的关系。方法 选择2015年5月～2016年2月于潍坊医学院附属威海市中心医院住院的163例原发性高血压合并腔隙性脑梗死患者，进行颈动脉彩色多普勒超声测量，根据颈动脉内膜中层厚度（IMT）及斑块测定结果判断患者是否合并颈动脉粥样硬化，分为IMT正常组（53例）、IMT增厚组（55例）、IMT斑块组（55例），其中，IMT增厚组和IMT斑块组判定为颈动脉粥样硬化。同时对所有患者完成24 h动态血压监测（ABPM），根据血压形态分为晨峰组（87例）和非晨峰组（76例）。分别对各组患者的血脂、血糖等生化指标，呼吸睡眠暂停情况以及血压晨峰等进行分析，对可能有意义的影响因素进行多元逐步Logistic回归分析。结果 ①单因素分析结果表明，年龄、吸烟、糖尿病史、卒中史、睡眠打鼾、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、三酰甘油、超敏C反应蛋白、高同型半胱氨酸、脂蛋白磷脂酶A2、空腹血糖等因素在IMT正常组、IMT增厚组、IMT斑块组间差异有统计学意义 （均P＜0.05）。②IMT正常组、IMT增厚组、IMT斑块组血压晨峰检出率分别为33.96%、40.00%、85.45%，IMT斑块组血压晨峰明显高于其余两组（P＜0.01）。③晨峰组IMT颈动脉粥样硬化及斑块检出率（79.31%、54.02%）明显高于非晨峰组（55.26%、10.53%），差异有统计学意义（P＜0.05）。④以颈动脉IMT为因变量，进行多元逐步Logistic回归分析发现，血压晨峰为原发性高血压合并腔隙性脑梗死患者颈动脉粥样硬化的独立危险因素（P＜0.05）。另外，与患者颈动脉粥样硬化有关系的危险因素包括年龄、三酰甘油、超敏C反应蛋白、高同型半胱氨酸、脂蛋白磷脂酶A2（P＜0.05）。结论 血压晨峰对颈动脉粥样硬化具有促进作用，是导致颈动脉粥样硬化的独立危险因素。血压晨峰在一定程度上可以作为预测心脑血管事件发生和反映靶器官损害的一项重要指标。

原发性高血压；腔隙性脑梗死；血压晨峰；颈动脉粥样硬化

［Abstract］Objective To investigate the relationship between morning blood pressure surge（MBPS）and carotid arterial atherosclerosis in patients with essential hypertension accompanied with cerebral lacunar infarction.Methods 163 patients with hypertension accompanied with cerebral lacunar infarction in Weihai Central Hospital of Weifang Medical University from May 2015 to February 2016 were selected.Color Doppler ultrasound was used to measure carotid arterial intimae-media thickness（IMT）of carotid artery.All patients were divided into 3 groups according to the IMT：53 cases of IMT normal group，55 cases of IMT increased group，55 cases of IMT plaque group.While patients in the IMT increased group and the IMT plaque group were regarded as carotid artery atherosclerosis.At the same time finished the 24-hour ambulatory blood pressure monitoring（ABPM），according to the results of blood pressure measurement，the patients were divided into the morning blood pressure group（n=87）and the non morning blood pressure group（n=76）. The biochemical indexes of blood glucose，blood lipids，and sleep apnea and MBPS of all patients were analyzed.Then the risk factors were analyzed by muptiple Logistic regression analysis.Results①Univariate analysis showed that there were significant differences among the IMT normal group，IMT increased group，IMT plaque group in age，smoking，diabetes and stroke history，sleep snoring，high density lipoprotein cholesterol，low density lipoprotein cholesterol，total cholesterol，triglyceride，high sensitivity C-reactive protein，homocysteine，lipoprotein-associated phospholipase A2， fasting glucose and other factors（P＜0.05）.②The incidence of MBPS in the IMT normal group，IMT increased group，IMT plaque group was 33.96%，40.00%and 85.45%respectively，the incidence of MBPS in the IMT plaque group was obviously higher than that in the IMT normal group and IMT increased group（P＜0.01）.③The carotid artery atherosclerosis and carotid plaque detection rate in the morning blood pressure group（79.31%，54.02%）were obviously higher than those in the non morning blood pressure group（55.26%，10.53%），with statistically significant differences（P＜0.05）.④Taking IMT as dependent variable，multiple factor stepwise Logistic regression analysis showed that MBPS was an independent risk factor of carotid atherosclerosis in patients with essential hypertension accompanied with cerebral lacunar infarction（P＜0.05），besides，other risk factors for carotid atherosclerosis included age，triglyceride，high sensitivity C-reactive protein，homocysteine，lipoprotein-associated phospholipase A2（P＜0.05）. Conclusion MBPS can promote carotid atherosclerosis，and is an independent risk factors for artherosclerosis of carotid artery.To a certain extent，MBPS is an important indicator of predicting the occurrence of cardiovascular and cerebrovascular events and indicating the target organ damage.

［Key words］Essential hypertension；Cerebral lacunar infarction；Morning blood pressure surge；Carotid artery atherosclerosis

腔隙性脑梗死（cerebral lacunar infarction，CLI）为老年人的常见病和多发病，占脑梗死所有类型的1/4。虽然CLI的病死率较低，但有研究提示，约20%的CLI患者可发展为痴呆，大于25%的CLI患者5年内再发脑梗死［1］，故CLI应该引起我们的关注。CLI最常见的发病原因为小动脉的粥样硬化，而高血压是导致小动脉粥样硬化的主要原因。近年来，人们对高血压的关注热点开始从血压平均水平的增高转而关注其血压变异性（blood pressure variability，BPV）异常，发现BPV升高可能较血压水平升高对靶器官损害风险的预测价值更大，而改善BPV也可能要比降低血压水平更重要［2-3］。血压晨峰是BPV的一种典型表现形式，是一种清晨清醒后血压迅速上升的现象。拓步雄等［4］的研究认为，半数以上高血压病患者存在血压晨峰。大量研究表明，血压晨峰可促进颈动脉粥样硬化及心脑血管疾病事件的发生，与靶器官损害密切相关［5-9］。如何有效地减低高血压对靶器官的损害已是医学界关注的问题。现对原发性高血压合并CLI患者的颈动脉粥样硬化危险因素进行分析，旨在探讨血压晨峰现象对颈动脉粥样硬化的影响，以期为通过改善血压晨峰来进一步减少高血压患者的靶器官损害提供理论依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2015年5月～2016年2月于潍坊医学院附属威海市中心医院住院的原发性高血压合并CLI患者163例，其中，男91例，女72例，年龄40～80岁，平均（67.8±9.3）岁。入选标准：①符合全国第四届脑血管病会议通过的缺血性脑卒中的诊断标准［10］和2010年《中国高血压防治指南》诊断标准［11］；②均经头颅CT或MRI证实为腔隙性脑梗死；③发病后24 h内就诊；④签署知情同意书。排除标准：①脑出血患者；②短暂性脑缺血发作患者；③继发性高血压、高血压急症、甲状腺功能亢进者；④心肝肾严重疾病者；⑤不能接受动态血压监测者，如需抗凝治疗及凝血功能障碍者；⑥查体不合作者。

1.2方法

所有入选患者8 h内采集病史资料，次日清晨空腹抽取静脉血测定血脂、血糖、同型半胱氨酸、血尿酸、尿蛋白、C反应蛋白、纤维蛋白原、脂蛋白磷脂酶A2等生化指标。24 h内行颅脑磁共振和颈部血管彩超检查，判断标准［11］：当颈动脉内膜中层厚度（IMT）≤0.9 mm时，为颈动脉内膜正常（IMT正常组）；当颈动脉内膜中层厚度0.9 mm＜IMT＜1.2 mm时，为颈动脉内膜中层增厚（IMT增厚组）；当颈动脉内膜中层厚度IMT≥1.2 mm时，为颈动脉斑块形成（IMT斑块组）；其中，IMT增厚+IMT斑块判定为颈动脉粥样硬化。行24 h动态血压监测，找出血压晨峰患者，分为晨峰组和非晨峰组。血压晨峰的定义［12］：起床后2 h内收缩压的平均值减去夜间睡眠时最低收缩压及其前后两个血压的平均值，若差值＞35 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），即称为具有晨峰现象。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组一般资料情况比较

三组性别构成、饮酒、高血压病史、冠心病病史、服他汀史、服阿司匹林史、睡眠呼吸暂停情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组间年龄、吸烟、糖尿病史、卒中史、血压晨峰、睡眠打鼾差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中，IMT斑块组血压晨峰检出率（85.45%）较IMT正常组 （33.96%）及IMT增厚组（40.00%）明显升高。见表1。

2.2三组生化指标比较

血生化指标比较显示，三组间HDL-C、LDL-C、hs-CRP、Hcy、Lp-PLA2、空腹血糖、TC、TG水平差异均有统计学意义（均P＜0.05）；三组GFR、尿蛋白、纤维蛋白原、尿酸水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1　三组一般资料比较［n（%）］

表2　三组生化指标比较（x±s）

2.3晨峰组及非晨峰组颈部超声检查情况

根据血压监测结果，以是否具有血压晨峰现象分为晨峰组（n=87）和非晨峰组（n=76）。统计结果显示，晨峰组颈动脉粥样硬化检出率及斑块检出率明显高于非晨峰组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　晨峰组及非晨峰组颈部超声检查情况比较

2.4颈动脉IMT水平的多元Logistic回归分析

以颈动脉IMT为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的相关因素为自变量进行逐步Logistic回归模型进行分析。结果显示，年龄、TG、hs-CRP、Hcy、Lp-PLA2、血压晨峰是颈动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素（P＜0.05），由标准化系数B值可看出，血压晨峰对IMT影响最大，对颈动脉粥样硬化有显著的促进作用。见表4。

表4　颈动脉IMT的多元Logistic回归分析

3　讨论

随着24 h动态血压监测不断深入临床，BPV概念逐渐引起人们关注。研究表明，BPV与心脑血管等靶器官损害有密切关系，是脑梗死发生的有效预测指标［13-15］。《2010中国高血压防治指南》明确指出，血压波动与脑卒中事件风险呈正相关。即使在血压水平控制良好的老年高血压患者，血压周期节律性改变如血压晨峰，仍可发生心脑血管事件［2-3］。血压晨峰为BPV现象中的一种，其与高血压靶器官损害之间的相关性越来越受到关注。研究表明，血压晨峰可促进脑卒中的发生［5-6］。另有Sheppard等［7］于2015年的Meta分析也证实血压晨峰为脑卒中的危险因素。

研究证实，血压晨峰与颈动脉粥样硬化密切相关，可促进颈动脉粥样硬化的发生发展［8-9］。可能的机制如下：①清晨血压明显升高，使血流对血管壁剪切力增加，造成血管内皮的损伤，促进动脉粥样硬化的发展。②血压晨峰可增加血黏度，易于形成斑块，加重动脉粥样硬化。③清晨时儿茶酚胺等缩血管物质水平快速升高，促进动脉粥样硬化发展。④清晨血压升高，使血管收缩、痉挛，加速不稳定斑块的破裂，诱发心脑血管事件。本研究结果显示，IMT斑块组血压晨峰检出率较IMT正常组和IMT增厚组明显增高，晨峰组颈动脉粥样硬化检出率及斑块率较非晨峰组明显升高，提示血压晨峰能对血管内皮造成更明显的损伤，促进高血压患者颈动脉粥样硬化的发展。多元Logistic回归分析提示，血压晨峰为颈动脉粥样硬化的独立危险因素（OR=3.258，95%CI 1.313～8.086）。

众所周知，炎症、糖尿病、血脂异常为颈动脉粥样硬化斑块形成的常见危险因素。本研究中，hs-CRP、Lp-PLA2、糖尿病病史、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C均为原发性高血压合并腔隙性脑梗死患者颈动脉粥样硬化的相关因素，三组间差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，Logistic回归分析显示，hs-CRP、Lp-PLA2、TG为患者颈动脉粥样硬化的独立危险因素（P＜0.05），与国内外研究一致［16-20］。

临床上根据偶测血压来诊断评估高血压控制情况具有一定的局限性。24 h动态血压监测能较全面且准确地反映患者24 h血压总体水平、昼夜节律变化及波动规律。本研究显示，高血压合并CLI患者中血压晨峰是促进动脉粥样硬化发展的独立危险因素，其可促进原发性高血压患者对心脑等靶器官的损害。因此，在临床中，不仅要关注24 h平均血压水平，更要关注血压变异情况，尤其是血压晨峰现象。在改善TG、hs-CRP、Hcy、Lp-PLA2、降低血压平均水平等的基础上，积极控制血压晨峰可延缓颈动脉粥样硬化斑块的进展，进而减少心脑血管事件的发生。

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Relationship between morning blood pressure surge and carotid arterial atherosclerosis with essential hypertension accompanied with cerebral lacunar infarction

XING Shuping1JU Weiping2▲ZHANG Aijuan3DU Yanjun1CHI Xianglin2，4▲
1.Weifang Medical University，Shandong Province，Weihai261000，China；2.Department of Neurology，Weihai Central Hospital of Weifang Medical University，Shandong Province，Weihai264400，China；3.Department of Neurology，Weifang People's Hospital，Shandong Province，Weihai261000 Weihai，China；4.Medical College of Shandong University，Shandong Province，Ji′nan250012，China

R544.1

A

1674-4721（2016）08（b）-0075-04

2016-05-13本文编辑：程铭）

国家十二五科技重大专项（2012ZX09101105）。

▲共同通讯作者