髌上入路髓内钉术治疗胫骨干骨折近期临床疗效观察

黄　超　徐祝军　王　强　谢加兵　周茂生　汪正宇　贺华正　杨　昕

皖南医学院附属弋矶山医院创伤骨科　安徽芜湖　241000



髌上入路髓内钉术治疗胫骨干骨折近期临床疗效观察

黄超徐祝军王强谢加兵周茂生汪正宇贺华正杨昕

皖南医学院附属弋矶山医院创伤骨科安徽芜湖241000

①目的探讨髌上入路髓内钉术治疗胫骨干骨折的近期临床效果。②方法2013年6月～2015年10月我院行胫骨髓内钉术治疗的42例患者，分髌上入路治疗组18例(A组)和髌下入路治疗组24例(B组)，对两组病例手术时间、术中出血量、术前及术后膝关节功能(HSS)评分、术后膝关节前方疼痛发生率、骨折愈合时间进行比较。 ③结果术后HSS评分：A组(94±5.5分),B组(82±3.6)分，两组比较差异有异统计学意义(P<0.05)；手术时间、术中出血量、术后膝关节前方疼痛发生率、骨折愈合时间，两组比较差异无统计学意义。④结论髌上入路胫骨髓内钉术治疗胫骨干骨折较髌下入路在术后早期膝关节功能方面有明显优势。

髌上入路髓内钉胫骨干骨折临床疗效

相对以往的钢板内固定手术，髓内钉术是目前治疗胫骨干骨折应用最广泛的手术方式[1]，具有创伤小、骨折愈合快、愈合率高等优点。目前主要有两种入路即髌上与髌下入路，髌下入路无论是经髌腱还是经髌旁入路，都会不同程度损伤髌腱，导致术后近期膝关节不同程度的屈曲功能受限。而髌上入路是经髌骨上方的股四头肌腱进入，不破坏髌腱，膝关节屈曲功能受限发生率很低，术后恢复快。我院采用髌上入路髓内钉术治疗胫骨干骨折18例，现将其近期临床疗效报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院2013年6月～2015年10月行髓内钉术治疗胫骨干骨折患者42例，所有患者均获得后期门诊随访并有完整随访资料。男31例，女11例；年龄19～67岁，平均38.9岁；左小腿胫骨干骨折19例，右小腿胫骨干骨折23例；受伤原因：车祸伤28例，重物砸伤 6例，摔伤 8例；骨折类型：均为单侧小腿骨折，两段骨折35例，多段骨折7例；合并腓骨骨折29例，合并股骨干骨折2例，合并尺桡骨干骨折3例，合并内外踝骨折7例；闭合性骨折39例，开放性骨折3例(按Gustilo分型Ⅰ型2例，Ⅱ型1例)。排除陈旧性、病理性骨折，Gustilo Ⅲ型骨折以及由于基础疾病不能耐受手术者。18例选择髌上入路胫骨髓内钉术治疗(A组)，24例为髌下入路髓内钉术治疗(B组)。

1.2手术方法患者入院后均给予跟骨骨牵引、甘露醇等消肿止痛处理，手术时间均选择在伤后5～7天。A组:患者仰卧位，膝关节略屈曲(即10°左右)，术前测试髌骨向内外方向的活动度以及髌骨下间隙大小，以选择切口偏内、偏外还是正中，如果髌骨很容易向内推移，切口适当向外偏移，反之则向内。大多数患者髌骨活动度不大，因此多选择正中切口[2]。手术切口通道避免经过髌股关节，减少对髌股关节损伤。手术时膝关节屈曲90°，紧贴髌骨上极，切开4～5cm，锐性分离股四头肌直达髌上囊，借助C臂机，用螺纹导针在入口通道保护套筒下进行胫骨开口定位，开口点一般选择在胫骨外侧平台内侧缘与前缘交界前处，近段扩髓钻沿导针扩大开口，插入球头导针直达胫骨的穹窿上约1cm处，扩髓软钻从9mm开始，直至比术前平片上预测的髓内钉大1.5mm即可，用钉长测量尺测量主钉长度，插入胫骨主钉一般要求近端埋入关节面下5～10mm,然后先锁定远端2枚螺钉，再锁定近端2枚螺钉，安装0mm的尾帽，大量生理盐水冲洗关节腔，避免开口、扩髓时留下的碎骨块对关节的损伤，关闭切口。B组 患者仰卧位 ，切口位于髌下极与胫骨结节之间，长约4～5cm ,要求膝关节极度屈曲即髋关节屈曲50°～60°，小腿与手术床面垂直，其他步骤同A组相同。

术后抬高患肢，两组患者均应用抗生素3～5天预防感染，一般应用甘露醇3天左右进行消肿，术后常规应用利伐沙班3～4天，预防下肢深静脉血栓形成。术后3～5天鼓励患者患者在床上无负重进行功能锻炼，术后2～3周鼓励患者在床上患肢踩踏床板功能锻炼，术后4～6周扶双拐下床部分负重功能锻炼。术后1、3、6、12、24个月随访。

1.3观察指标手术时间、术中出血量、术前及术后HSS评分、术后膝关节前方疼痛发生率、骨折愈合时间及愈合率、并发症发生率。

2　结果

随访时间为9～24个月(平均18.7个月)。术后早期HSS评分，A组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。手术时间、术中出血量、术后膝关节前方疼痛发生率、骨折愈合时间、骨折愈合率以及并发症发生率、术前HSS评分两组比较差异均无统计学意义，见表1。两组均未出现组织和伤口感染、骨折延迟愈合或不愈合或畸形愈合、骨折功能障碍或创伤性关节炎、爪状趾畸形以及下肢深静脉血栓形成。

表1　两组各项观察指标比较±s)

注：与B组比较，*P<0.05

图1车祸致右胫腓骨(开放性AO分型：Ⅱ型)骨折。1a,1b术前小腿正侧位片;1c手术切口;1d可调导向器下插入导针进行复位;1e透视下确定开口处;1f,1g术后1个月正侧位片;1h,1i术后1年正侧位片;1j,1k 拔除内固定后的正侧位片。

3　讨论

胫骨骨折是常见的四肢骨折，占全身骨折的1/6～1/7[3],对其治疗的研究较多。目前髓内钉术被骨科领域称之为治疗胫骨干骨折标准手段，对于传统入路即髌下入路髓内钉术治疗胫骨干骨折的报道较多，但少有对于髌上入路的报道。

部分髌下入路患者术后早期存在膝前疼痛。有的患者甚至会长期存在。据文献[4]报道其发生率34.6%,严重影响患者术后的生活质量。对其产生原因一直存在争议，Fernandez等[5]认为是由于术中破坏髌腱的正常结构，导致瘢痕性髌腱的形成。国内学者季滢瑶等[6]通过对大量临床上选择不同髌下入路切口(即经髌腱、髌腱内侧、髌腱外侧)的手术方式进行研究发现： 虽然经髌腱组膝前疼痛发生率高于其他两组，但是其他两组也具有较高的膝前疼痛发生率，因此得出髌韧带的破坏仅为其原因之一。Toivanen 等[7]通过研究也得出相同的结论。也有学者提出这种疼痛与韧带破坏无相关性。采用髌上入路术后仍有部分患者有膝前疼痛，本组资料A组发生率为12.5%，B组发生率为13.9%，大多在1年左右消失。术中胫骨平台处开口导致的碎骨屑异位骨化、术中隐神经的损伤[8]、术中髌腱的牵拉过度、髓内钉尾帽的高度[9]等都可能导致术后膝前疼痛。两组术后均无切口感染、骨折不愈合，国内报道率为0～6.3%[10]。两组的骨折愈合时间相近，差异无统计学意义，与以往文献报道一致[11]。

髌上入路髓内钉术具有髌下入路所有的优势，如:微创、方法简单、骨折愈合快、愈合率高、住院费用固定等。对于某些特殊类型的胫骨骨折，髌上入路还具有其独特的优势：①髌骨稍下方的软组织条件较差，如果待软组织条件完全好转，再进行手术，会错过最佳的手术时机；若采用髌下入路会增加术后切口的感染、切口皮肤坏死、内固定外露的机会，甚至会导致内固定失败，需进行翻修手术。胫骨骨折大多不涉及到髌骨上方的软组织，适于选择髌上入路髓内钉术。②胫骨近端骨折，如采用髌下入路需要极度屈曲膝关节体位，增加了髌腱对近端骨折块的牵拉，导致向前成角更大，严重影响术中骨折的复位髓内钉插入，甚至有髓内钉从后侧皮质穿出的风险。Tornetta等[12]发现当膝关节屈曲至80°～90°时，相应的骨折端向前成角会增加10°～20°。采用髌上入路髓内钉术只需半伸直位膝关节，减小术后髌腱的牵拉作用力，明显减小手术操作难度。③胫骨多段骨折一般属于强暴力性骨折，软组织的损伤较大。如采取髌下入路髓内钉术存在两个问题：(1)极度屈曲位、髌腱的牵拉等导致几个骨折段很难维持在一条线上，术中复位困难，髓内钉很难插入；(2)术中插髓内钉时往往需要不断的尝试复位，会加重软组织的进一步损伤，可能会导致术后骨折端的暴露，髓内钉外露，内固定失效。而髌上入路可完全避免上述弊端，取得满意的结果。

总之，虽然髌上入路髓内钉术治疗胫骨干骨折在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、切口感染等方面与髌下入路无异，但是术后近期膝关节功能恢复上明显优于髌下入路，同时在某些特殊类型的胫骨干骨折治疗上有其独特的优势。但本组资料观察的样本数较少，时间跨度较短，得出的优势结论尚需进一步验证，远期软骨磨损的并发症也需进一步观察。

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[3]肖军，黄瑞良，区广鹏，等．闭合或有限切开复位交锁髓内钉治疗胫骨干骨折[J]．实用骨科杂志， 2013，19(5):465- 467

[4]Vist O，Toivanen J，Kannus P，et al．Anterior knee pain after interamedullary nailing of fractures of the tibal shaft: an eight- year follow- up of a prospective randomized study comparing two different nail- insertion technique[J].J Trauma，2008，64(6):1511- 1516

[5]Fernandez JW，Akbarshahi M，Crossley KM，et al．Model predictions of increased knee joint loading in regions of thinner articular cartilage after patellar tendon adhesion[J]．J Ortgop Res，2011，29(8):1168- 1177

[6]季滢瑶，郑钜晗，黄忠胜，等．胫骨干骨折髓内钉固定术中置钉点的影像学研究及临床应用[J]．浙江创伤外科，2012，17(4):448-450

[7]Toivanen JA，Vist O，Kannus P，et al．Anterior knee pain after intramedullary nailing of fractures of the tibial shaft．a prospective，randomized study comparing two different nail- insertion techniques[J]．J Bone Joint Surg Am，2002，84- A(4):580- 585

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[12]Tornetta P 3rd，Collins E．Semiextended position for intramedullary nailing of the proximal tibia[J]．Clin Orthop Relat Res，1996，(328):185-189

(2016-04-25收稿)(张爱国编辑)

Short-term clinical effect of tibial fractures which through the patellar approach intramedullary nail

HUANGChao,XUZhujun,WANGQiang,etal

(DepartmentofTraumaorthopedics,WannanMedicalCollegeAffiliatedtoYijishanHospital,Wuhu241000,China)

ObjectiveTo explore the short-term clinical effect of tibial fractures which through the patellar approach intramedullary nail.MethodsA total of 42 patients who received the treatment of patella ntramedullary nail from June 2013 to October 2015.They were divided into A group (n=18) and B group(n=24).The clinical data about operation time,amount of bleeding,preoperative and postoperative knee joint HSS score,incidence of postoperative knee pain ahead,fracture healing time were compared in this study.ResultsIn terms of the knee joint function HSS score,which has certain advantages compared with group B,there was statistically significant(P<0.05).There was no significant difference about operation time,amount of bleeding,postoperative incidence of knee pain ahead,fracture healing time.ConclusionThe treatment of tibial shaft fractures which through the patella-upper approach ntramedullary nail acquired more advantages than the treatment of tibial shaft fractures which through the patella-under approach ntramedullary nail.

On the patellar approach.Intramedullary nail.Shaft of tibia fracture.Clinical effect

皖南医学院弋矶山医院三新项目(编号：Y1442)。

黄超(1987-)，男，住院医师，硕士研究生。研究方向：骨与关节损伤。

R 683

A

2095-2694(2016)04-282-04