盐酸右美托咪定对非体外循环冠状动脉搭桥术患者的肺保护作用

刘　晓　刘艳丽　李文静　徐凯智

华北理工大学附属唐山市工人医院麻醉科　河北唐山　063000



盐酸右美托咪定对非体外循环冠状动脉搭桥术患者的肺保护作用

刘晓刘艳丽李文静徐凯智

华北理工大学附属唐山市工人医院麻醉科河北唐山063000

①目的探讨盐酸右美托咪定(以下称右美托咪定)对非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCABG)患者的肺保护作用。②方法随机选择OPCABG的冠心病患者30例，采用随机数字表法，分为右美托咪定组12例，对照组18例。右美托咪定组患者入室后在麻醉诱导前10分钟输注右美托咪定1.0μg/kg,然后以0.5μg/(kg·h)的速率维持到术毕。对照组输注等量生理盐水。分别在入室后(T0)、术毕(T1)、术毕24小时(T2)、术毕48小时(T3)采集外周静脉血3mL，应用ELISA法测定白细胞介素-10(IL-10)，肿瘤坏死因子-α(TNF-α),Clara细胞分泌蛋白(CC16)的含量。③结果对照组TNF-α及CC16在T1、T2、T3高于T0(P<0.05)，血清IL-10水平在T2、T3时均高于T0(P<0.05)。右美托咪定组TNF-α，IL-10在T1、T2、T3时与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，CC16在T2时间点显著低于对照组。右美托咪定组TNF-α在T2时高于T0，IL-10水平在T2、T3时水平均高于T0，CC16在T1、T2、T3与T0比较均明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。④结论右美托咪定用于OPCABG患者可抑制麻醉手术期间机体炎症反应，对麻醉手术期间的肺脏有一定的保护作用。

盐酸右美托咪定OPCABGTNF-αIL-10CC16

随着我国医疗水平的发展，冠状动脉搭桥术(CABG)成为治疗冠心病的一种常见手术。但是常规的体外循环CABG后肺功能障碍是一个很常见的问题。相比而言，非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCABG)近年来更加受到推崇，与常规的CABG相比，避免了体外循环对人体生理状态的影响，且减轻了再灌注损伤，从而减少了心肺和脑神经的并发症[1,2]，尤其适用于年龄较大、肺部、脑部合并症多或是肾功能不全的患者[3]。但OPCABG后肺部并发症的发生率也在2%～30%之间[4]。故在围手术期做好肺脏的保护工作，对于减少术后肺部并发症、缩短住院时间、促进患者早日康复具有重要意义。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年6～9月在唐山市工人医院行OPCABG的冠心病患者30例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，性别不限，年龄50～70岁，体质量指数(BMI)20～30，无免疫系统、中枢神经系统疾病,肝肾功能无明显异常。除外严重电解质紊乱、酸碱失衡、对右美托咪定过敏及窦缓房室传导阻滞者。按照随机数字表法分为两组：右美托咪定组12例和对照组18例。本研究经唐山市工人医院伦理委员会批准，受试患者均签署知情同意书。两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组患者的一般情况比较±s)

1.2麻醉方法入室后面罩吸氧，先行五导联心电图(ECG)监测，连接脉搏血氧饱和度(SpO2)连续监测,开放上肢静脉通路Allen试验后，局麻下行桡动脉穿刺并置管，持续监测有创动脉血压(IBP)。麻醉诱导后行颈内静脉穿刺并置管。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05～0.1mg/kg,舒芬太尼0.5～1μg/kg，维库溴铵0.08～0.1mg/kg,丙泊酚1.5～2mg/kg。面罩吸氧待达到满意肌松效果后气管内插管，机械通气，维持吸气末二氧化碳分压PETCO2在35～40mmHg。麻醉维持：两组均采用全凭静脉麻醉，术中以舒芬太尼-维库溴铵-丙泊酚维持麻醉。术中根据患者心率、血压等以及术中操作方式对机体的刺激大小来调节麻醉药用量，以维持循环系统的稳定。右美托咪定组应用盐酸右美托咪定以0.5μg/(kg·h)持续泵注，对照组则用等容量0.9%生理盐水。

1.3血样采集与检测指标在患者入室后麻醉诱导前(T0)、术毕即刻(T1)、术毕24小时(T2)、术毕48小时(T3)记录患者动脉压、心率与动脉血气分析值。同时在每个时间点采集外周静脉血3mL至一次性真空肝素抗凝采血管， 3000r/min低速离心10分钟, 弃去血球，用微量枪提取血浆1.5mL至EP管，做标记。配平后再次以12000r/min高速离心10分钟,提取500μL上清液至冻存管，然后放置-80°低温保存。使用酶联免疫吸附法(ELISA)检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、Clara细胞分泌蛋白(CC16)与白细胞介素(IL-10)。

2　结果

2.1两组麻醉时间、手术时间比较右美托咪定组麻醉时间(6.4±1.5)h，手术时间(3.7±1.9)h；对照组分别为(6.7±2.3)h、(3.7±1.6)h。两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者TNF-α、IL-10与CC16的比较血清TNF-α的比较：两组患者血清TNF-α水平在麻醉过程中呈现先上升后下降的趋势，在T2时达到高峰。对照组在T1比T0有所上升(P<0.05),在T2时达到高峰(P<0.05)，T3时有所下降，但仍显著高于T0(P<0.05)。右美托咪定组T1比T0有所轻微下降(P>0.05)；T2达到峰值，显著高于T0(P<0.05)；T3时回落，略低于术前水平T0(P>0.05)。右美托咪定组在T1、T2、T3均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

血清IL-10的比较：两组患者的血清IL-10水平整体呈上升趋势。右美托咪定组T2、T3与T0比较差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组与右美托咪定组的趋势大体相同。右美托咪定组T1、T2、T3时均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

血清CC16的比较： 两组血清CC16的水平整体呈现上升的趋势。两组T1、T2、T3与T0比较均明显上升，差异具有统计意义(P<0.05)。右美托咪定组在T2时显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。其余三个时间点差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表2。

表3　两组患者TNF-α，IL-10和CC16的比较

注：与T0比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

3　讨论

许多GABG患者术后的肺功能在不同程度上都有所减退，临床症状轻的表现为一过性的SpO2下降，重的则表现为呼吸窘迫综合征(ARDS)，病死率高达50%～70%[5]。与常规的CABG相比，OPCABG避免了(CPB)对人体生理状态的影响，且减轻了再灌注损伤，从而减少了心脏、肺脏、脑神经的并发症[6,7]，尤其适用于年龄较大及肺部、脑部合并症多或是肾功能不全的的患者[8]。目前认为行OPCABG术导致肺损伤的主要原因有插管刺激、手术操作、机械通气导致肺部炎性反应、缺血再灌注导致氧化应激和自身免疫细胞的刺激。心脏病患者本身术前较心脏正常的患者呼吸动力学有所改变，术后容易出现呼吸系统并发症。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，除了具有镇静镇痛、抗焦虑抑制交感神经活性、维持血流动力学稳定的临床特点以外，还有抗炎、缓和应激反应的作用，是一种较好的麻醉辅助用药。近些年来发现右美托咪定具有抗炎、减轻缺血再灌注损伤从而发挥肺保护作用，其机制目前还不明确，可能与其能抑制炎性因子的生成、减少中性粒细胞的聚集、改善缺血区域的血流有关。本研究在麻醉手术期间应用右美托咪定，测定OPCABG患者体内TNF-α、IL-10和CC16的水平，以评价其对OPCABG患者的肺保护作用。

TNF-α具有多种生物学效应，可使血管内皮直接或间接受损，并且诱导内皮细胞合成释放内皮素-1，从而导致冠脉痉挛、内皮受损。另一方面TNF-α也会增强血管通透性，增加粘附因子的表达，导致白细胞、血小板粘附，从而使得血管内皮细胞受到进一步损害。血管内皮受损、通透性增加可以导致肺水肿、肺换气功能下降，同时增加肺部感染机会；白细胞聚集会释放多种毒素，进一步损伤肺部血管内皮细胞。本研究发现两组患者血清TNF-α值大体呈现先升高后降低的状态，均在术毕24小时出现高峰，与陈晓伟等[9]和马长华等[10]研究报道TNF-α等炎性因子的变化趋势相一致。右美托咪定组TNF-α水平在T1、T2、T3时低于对照组，表明右美托咪啶能抑制巨噬细胞的过度激活从而抑制炎症反应。这与右美托咪定能抑制TNF-α，从而达到肺保护的结论一致[11,12]。

IL-10是由Fiorentino等[13]于1989年首次报道。IL-10主要来源于单核细胞、巨噬细胞和辅助性T细胞，主要通过抗原提呈细胞、T细胞等发挥免疫抑制作用，下调免疫炎症反应。在机体受感染时，IL-10发挥经典免疫抑制的作用。机体抗炎因子与促炎因子相互作用，二者平衡关系决定炎症的发生发展。本研究发现，右美托咪定组在T1、T2、T3时IL-10水平显著高于对照组，说明在输注了右美托咪定后患者体内IL-10水平明显升高，抗炎能力增强。右美托咪定通过升高IL-10来减轻炎症反应和对肺脏的损伤程度，这与崔国庆等[14]的研究一致。其他研究学者也从不同的方面证实了IL-10的肺保护作用。Shenkar 等[15]发现IL-10通过抑制肺的巨噬细胞来减少TNF-α与MIP-2mRNA的水平,从而减少中心粒细胞在肺部的聚集来改善肺水肿。

Boven等[16]在2005年发现CC16可作为CABG术引起肺损伤的一个标志物。本研究发现，两组患者在T1、T2、T3的CC16均显著高于T0，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明两组患者行OPCABG术后与术前相比，肺脏的通气、术者挤压肺脏等使肺受到一定程度的损伤，CC16进入外周血增多，且在T2时达到最高峰，这一现象可能的原因是通气、手术等多种因素导致氧化应激反应在术毕24小时最严重，相应外周血清CC16蛋白增多，然后随着炎症反应的缓解，肺脏屏障功能逐渐恢复CC16水平逐渐下降，这一变化趋势与吴锋等[17]的研究结果一致，说明右美托咪定抑制炎症反应，相应的血清CC16下降，肺部受损程度减轻，起到一定的肺脏保护作用。

综上所述，右美托咪定作为一种新型的麻醉辅助用药，不仅在术前能取得良好的镇静效果，缓解患者的紧张情绪，而且还能起到一定的肺保护作用。由于本研究检测的炎症因子种类有限，而且炎性因子与某种疾病缺乏特异性的联系，具体抗炎机制还有待进一步研究。

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(2015-11-30收稿)(张爱国编辑)

Protective effect of dexmedetomidine on lung injury in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting

LIUXiao,LIUYanli,LIWenjing,etal

(DepartmentofAnesthesiology,NorthChinaUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedtoTangshanGongrenHospital,Tangshan063000,China)

ObjectiveTo study protective effect of dexmedetomidine on lung injury in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG).MethodsRandomly selection thirty patients undergoing OPCABG，using the random number table method was divided into two groups:the dexmedetomidine group (group D,n=12)and the control group(group C,n=18).Group D received iv dexmedetomidine 1.0μg/kg within 10min before anesthesia induction and continuous infusion 0.5μg/(kg·h) in the surgery.Group D received iv the equal volume of saline.Blood samples were taken through peripheral vein at the following time points:before induction of anesthesia(T0),immediately end of surgery(T1),24h post-surgery(T2),48h post-surgery(T3).Serum TNF-α,IL-10 and CC16 concentrations were assayed by ELISA.ResultsCompared with T0,Group C in TNF-α and CC16 at point of T1～T3were significantly increased and in IL-10 at T2～T3were increased compared with T0(P<0.05).There were significant differences in TNF-α and IL-10 between the two groups at point of T1～T3(P<0.05).Compared with group C,group D in CC16 was significantly decreased at T2.Compared with T0,Group D in TNF-α at T2,IL-10 at T2～T3and CC16 at T1～T3were significantly increased(P<0.05).ConclusionDexmedetomidine applicated in patients undergoing OPCABG can inhibit the reaction of inflammation during anesthesia and operation,and has certain protective effect to the lungs.

Dexmedetomidine.OPCABG.TNF-α.IL-10.CC16

刘晓(1990-)，女，硕士研究生，医师。研究方向：麻醉药与器官保护。

徐凯智。

R 614

A

2095-2694(2016)04-286-05