维持性血液透析患者血管钙化危险因素分析

张淑芳　梁　震　张红梅　田　晓

华北理工大学附属医院血液净化室　河北唐山　063000；①河北医科大学基础医学院



维持性血液透析患者血管钙化危险因素分析

张淑芳梁震①张红梅田晓

华北理工大学附属医院血液净化室河北唐山063000；①河北医科大学基础医学院

①目的探讨影响维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者血管钙化(vascular calcification，VC)的危险因素及防治措施。②方法选取在我院透析中心进行透析治疗的MHD患者106例为研究对象,透析龄>6个月。利用腹部侧位X线片评估腹主动脉钙化(AAC)积分,根据有无AAC将其分为钙化组(n=50)和非钙化组(n=56)。比较两组各项指标差异，通过多因素非条件Logistic回归分析，归纳出影响MHD患者发生VC的危险因素。③结果两组患者间性别、血钙、血清胆固醇、甘油三酯及透析充分性比较差异无统计学意义(P>0.05)；钙化组患者平均年龄、透析龄、血磷、血钙磷乘积、血清甲状旁腺素(PTH)、超敏-C反应蛋白(hs-CRP)水平明显高于非钙化组(P<0.05)；糖尿病患者VC人数多于非VC人数(P<0.05)。④结论年龄、透析龄、血磷、钙磷乘积、PTH、hs-CRP以及糖尿病均是心血管钙化的危险因素。其中年龄、血钙磷乘积、血清、PTH是VC的独立危险因素。

血液透析血管钙化钙磷乘积甲状旁腺激素

血液透析是终末期肾病患者延续生命的主要治疗方式之一。血管疾病是维持性血液透析(MHD)患者常见的并发症，严重影响着患者的生活质量和生存率。而血管钙化(vascular calcification，VC)和心血管疾病密切相关。2009年，改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO)推荐使用腹部侧位X线片检测慢性肾脏病(CKD)3～5期患者是否存在VC来取代以CT为基础的检查方法。本组资料通过评估我院血透中心患者的腹部侧位X线片，计算其腹主动脉钙化(Abdominal aortic calcification AAC)积分，观察MHD患者VC发生的状况及其特点，探讨相关影响因素，提出防治措施以减缓VC的发生，提高患者的生存率及社会回归率。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年2～8月在我院透析中心进行透析治疗6个月以上的MHD患者106例，其中原发病为慢性肾小球肾炎41例,慢性间质性肾炎5例,糖尿病肾病37例，高血压肾病17例， 多囊肾3 例,狼疮肾2例，乙肝相关性肾炎1例。透析方式为：血液透析治疗每周2～3次,血液透析滤过治疗每月2次，每次4小时，血流量为200～300mL/min，血管通路均为动静脉內瘘。血液透析机型号为Fresenius4008B(由德国Fresenius 公司生产)和金宝AK95(由瑞典Gambro 公司生产)，采用山东威高聚砜膜透析器，型号为F14和FX80。所有患者均采用碳酸氢盐透析液，透析液流量为500mL/min，透析液钙离子浓度为1.25mol/L。根据有无AAC将106名MHD患者分为钙化组(n=50名)和非钙化组(n=56名)。钙化组中轻度钙化28例，中度钙化13 例,重度钙化9例。

1.2研究方法

1.2.1VC检测。患者均接受腹部侧位X线检查。根据Kauppila等[1]报道采用的半定量积分系统，对AAC进行评分。仅腰椎L1～L4相对应的腹主动脉节段纳入评分范围。根据L1～L4对应的腹主动脉前壁和后壁钙化斑块的长度，分别给0-3分的评分:无钙化者为0分;少量钙化(钙化范围<动脉壁长度的1/3)为1分;中等钙化(钙化范围累及动脉壁长度的1/3～2/3)为2分;重度钙化(钙化范围>动脉壁长度的2/3)为3分。AAC积分范围0～24分。所有AAC积分均由两位放射科医师分别盲法读片后取平均值。

1.2.2实验室检测。血液透析前空腹抽取静脉血，使用全自动生化分析仪检测血钙、血磷、血清胆固醇和甘油三酯，化学发光法测定血清甲状旁腺素(PTH),免疫荧光法测定血清超敏C反应蛋白(hs—CRP)。每份标本测定2 次后取平均值。

1.2.3透析充分性判断标准。采用Daugirdas 公式测定尿素清除率。Daugirdas公式：Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W。式中ln为自然对数，R为透后尿氮浓度/透前尿素氮浓度， t为透析时间(h)，UF为超滤量(L)，W为透析后体质量(kg)。Kt/V≥1.3为透析充分，Kt/V<1.3为透析不充分。

2　结果

2.1钙化组与非钙化组相关指标比较钙化组患者平均年龄、透析龄、血磷、血钙磷乘积、血清PTH、hs-CRP水平及糖尿病患病率明显高于非钙化组,差异均具有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2单因素非条件Logistic回归分析显示年龄、透析龄、血磷、血钙磷乘积、血清PTH、hs-CRP及糖尿病均是血管钙化的相关危险因素，见表2。

2.3多因素非条件Logistic回归分析显示年龄、血钙磷乘积、血清PTH、糖尿病是心血管钙化的独立危险因素，见表3。

表1　钙化组与非钙化组相关资料的比较±s)

表2　腹主动脉钙化影响因素的单因素非条件Logistic回归分析

表3　腹主动脉钙化影响因素的多因素非条件Logistic回归分析

3　讨论

VC与MHD患者心血管疾病的患病率和死亡率密切相关[2]，是MHD患者最常见的并发症之一。大动脉的钙化与冠状动脉相关，并可以预测患者的全因死亡[3]。Okuno等[4]对515例MHD患者51个月的随访结果显示:AAC与MHD患者全因死亡和心血管死亡具有相关性。

本次调查结果显示，高钙磷乘积是VC的独立危险因素影响钙磷乘积的主要是血磷。①Kestenbaum等对6730例慢性CKD患者的一项回顾性的队列研究显示,高血磷水平是CKD患者死亡的一个独立危险因素[5]。高磷血症可促进甲状旁腺素逆转录酶(PTH-mRNA)的合成，直接或间接刺激甲状旁腺细胞增殖，刺激PTH分泌增加，引起继发性甲状旁腺功能亢进。《慢性肾脏病及透析的 临床实践指南》(简称为K/DOQI指南)建议，对于MHD患者，每日磷摄入量应控制在800～1000mg。但是尿毒症患者进入规律透析后，食欲明显改善，磷的摄入量增加，单纯靠饮食控制会增加营养不良的风险，营养不良反过来又加重VC。因此，在控制饮食的基础上配合磷结合剂是目前降低血磷的重要方法。临床常用的磷结合剂是钙制剂，但是含钙的磷结合剂可促进肠道对钙的吸收，加大了钙磷乘积值。而钙磷乘积值超过4.2mmol/L时,MHD患者容易合并转移性钙化[6]。②碳酸镧是新一代不含钙的磷结合剂，其降磷效果优于其他磷结合剂，镧离了与磷有很强的亲和力，形成不易溶解、不被消化吸收的镧盐。但价格较贵，对于经济条件较好的患者推荐使用。使用低钙透析液进行血液透析可以避免血钙的升高。我院透析中心使用透析液钙离子浓度为1.25mol/L，属于低钙透析液。在透析过程中定期监测患者血钙浓度，对于低钙患者给予餐时嚼服碳酸钙，既降磷又补钙，同时合理应用骨化三醇，未出现低钙抽搐的患者。Carolyn等研究提示，夜间透析较常规日间透析可以更好地降低血磷水平和钙磷乘积，并且可以稳定VC的进展[7]。因此，在条件允许的情况下提倡开展夜间透析。

本次调查结果显示,钙化组的血清PTH浓度明显高于非钙化组，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素非条件Logistic回归分析显示，PTH是VC的独立危险因素，与Jean G等的研究结果一致[8]。甲状旁腺功能亢进，使成骨细胞、破骨细胞增殖活跃，骨转运不断增强可能是MHD患者VC的重要因素。多项研究及临床实践表明活性维生素D(VD)冲击疗法能有效抑制PTH过度分泌。活性VD与甲状旁腺细胞的胞浆和胞核上VD3受体及视黄酸受体结合后，在靶基因的特殊位点上形成异源二聚体，下调前甲状旁腺激素原(prepro-PTH)的基因转录，减少PTH mRNA的生成，并抑制甲状旁腺细胞的增殖。但活性VD在抑制PTH分泌的同时增加血钙的浓度，因此,需密切观察血清钙浓度。使用高通量透析器透析能有效的降低PTH水平，减缓VC的发生，应推荐使用。

超敏-C反应蛋白(hs-CRP)是机体受损伤后由肝脏合成分泌的急性炎症性反应蛋白，是机体重要的炎性反应标志物之一。Ishimura等[9]对512例没有明显感染的血液透析患者进行研究，发现254例血浆CRP>1.0mg/L的患者其主动脉和手部动脉的钙化发生率显著高于另外258例CRP≤1.0mg/L的患者(P<0．01)，表明CRP水平与VC紧密相关。本研究显示两组hs-CRP比较差异有统计学意义。符合上述观点。微炎症首要的原因是血液透析[10],血液透析过程中透析液被污染，其中的内毒素或细菌碎片通过透析器进入血液循环，再加上动静脉瘘的反复穿刺，使机体处于低水平的内毒素血症，长期处于微炎症状态。

随着我国居民饮食结构的改变，糖尿病患病率不断增加，糖尿病肾病呈逐年上升趋势，目前已成为MHD患者增加的主要原因之一。肾功能损害相似的糖尿病患者VC的发生率远远高于非糖尿病患者[11]。本次调查显示，糖尿病患者VC的发生率明显高于非糖尿病患者(P<0.05)，符合上述观点。糖尿病患者VC除了MHD因素外，还与糖尿病本身的高糖血症、高胰岛素血症、脂质代谢紊乱等密切相关。积极控制高血糖有助于控制糖尿病MHD患者VC的进展。

目前，MHD患者VC的机制尚不十分明确，是多因素共同作用的结果，一旦出现VC，逆转十分困难。因此，探讨出VC的相关因素，积极预防VC的发生意义重大。

[1]Kauppila LI，Polak JF，Cupples LA，et al． New indices to classify location，severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta:a 25-year follow-up study[J]．Atherosclerosis，1997，132(2):245-250

[2]林珊，贾俊亚． 慢性肾脏病的骨矿物质代谢异常及防治[A]．中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2011年学术年会暨2011年国际中西医结合肾脏病学术会议论文汇编[C]．2011

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(2016-04-11收稿)(张爱国编辑)

Risk factors of vascular calcification in maintenance hemodialysis patients

ZHANGShufang,LIANGZhen,ZHANGHongmei,etal

(BloodPurificationDepartment,AffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

ObjectiveTo discuss the risk factors and the prevention measures for vascular calcification in maintenance hemodialysis patients(MHD).MethodsA total of 106 MHD patients who received dialysis over 6 months were chosen from our dialysis centre as study objects.and abdominal aorta calcification(AAC)score was assessed with abdominal lateral X-ray examination.According to the presence of abdominal aortic calcification and divided them into calcification group(study group,n=50) and non-calcification(control group,n=56).Through the comparision of the indicators to the two groups and the analysis of the multifactor unconditioned logistic regression.We tried to find the risk factors that led to vascular calcification.ResultsThere was no significant difference among sex,blood calcium,serum cholesterol,triglycerides,dialysis adequacy both in two groups(P>0.05).For patients in study group,their average age,age of dialysis,blood phosphorus and the calcification-phosphorus product,serum PTH,hs-CRB level were significantly higher than those of the patients in control group(P<0.05)，The numberof the diabetes with vascular calcification was larger than the number of non calcified(P<0.05).ConclusionAge,age of dialysis,blood phosphorus and the calcium-phosphorus product,serum PTH,hs-CRP,diabetes are all risk factors that lead to vascular calcification.Among them,age,blood,calcium-phosphorus product,PTH are independentrisk factors of vascular calcification.

Hemodialysis.Vascular calcification.Calcium-phosphorus product. Parathyroid hormone

张淑芳(1965-)，女，副主任医师。研究方向：血液净化。

R 458.5

A

2095-2694(2016)04-294-05