左交叉异位肾伴巨大结石1例

袁超英，周海慧，黄苏溪，袁 杰，闫 东，李毓忠

左交叉异位肾伴巨大结石1例

袁超英1，周海慧1，黄苏溪1，袁 杰1，闫 东1，李毓忠2

报道1例左交叉异位肾伴巨大结石患者的临床资料，行经皮肾镜下左异位肾结石碎石取石术治疗取得满意疗效，希望能为临床该类患者的治疗提供一定的借鉴。

微创经皮肾镜碎石取石术；左交叉异位肾；肾结石

交叉异位肾极为少见，新生儿的发生率约为1/1000［1］，尸检的发现率约为1/7500［2］。近年来，随着医疗水平的提高，其发病率有一定的上升趋势。武警某部医院于2014-01-13收治左交叉异位肾伴巨大结石1例，采用经皮肾镜碎石取石术取得较满意治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，47 岁，因“反复右下腹部胀痛2年，加重4 h”为主诉于2014-01-13入院。既往有膀胱结石排石史。体格检查：体温36.6 ℃，心率80 次/ min，呼吸20 次/min，血压130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹平坦、软，腹部压痛（-），反跳痛（-）。双肾区无红肿、隆起，无压痛，右侧肾区叩击痛（-），右下腹部压痛（+），左侧肾区及输尿管行径区域内检查未见阳性体征，膀胱区无膨隆、未触及包块、压痛（+），阴囊及外生殖器未见异常。入院后辅助检查：血常规、便常规、血生化全检、胸片、心电图均未见异常。尿常规：红细胞（+-），白细胞（1+），镜检提示白细胞6～8 个/HP，红细胞1～3 个/HP。腹部平片见右肾影下方两处高密度影团块（图1A）；泌尿系彩超提示右肾大小正常，包膜完整，皮质回声均匀，中央集合系统分离扩张，范围为50 mm×18 mm，同侧输尿管上端内径8 mm，中下段显示不清，左肾区未见明显肾脏结构，右肾下方可见肾形团块，包膜完整，皮质回声均匀，中央集合系统分离扩张，范围为98 mm×28 mm，内可见3.7 cm以下数个强光团，后方伴声影，膀胱充盈可，内未见占位性病变及异常回声。超声诊断：右肾盂轻度积水，右侧显示肾形团块（考虑左侧异位于右侧，异位肾并多发大结石伴肾积水，图1B）。计算机X线断层扫描泌尿系统造影（computed tomography urography， CTU）检查提示左肾位置异常（位于右肾下方），轮廓明显增大，肾内见有多发团块状高密度影，肾盂肾盏积水扩张，输尿管扩张。右肾轮廓光整，形态大小正常，实质密度均匀，右侧肾盂肾盏轻度积水，右侧输尿管轻度扩张，双肾周围脂肪间隙清晰，膀胱充盈良好，壁不厚，膀胱内未见异常密度影。CT诊断：左肾交叉异位肾，左肾多发结石并肾中度积水，右肾轻度积水（图1C）。静脉肾盂造影：提示右肾大致正常，右肾中度积水，左肾交叉异位，输尿管扩张，下段输尿管畸形可能（图1D）。经术前讨论，患者无明显手术禁忌，于2014-01-17在全麻下行经皮肾镜下左异位肾结石碎石取石术。患者右侧仰卧位（仰卧位垫高右侧45°），超声引导下于右侧脐与髂脊连线中点外2横指处为穿刺点，采用两步法建立标准通道，用标准肾镜EMS五代碎石装置进行碎石。术中见输尿管高位注入靠腹壁侧，结石呈铸形分别充满肾上下极，硬度较大，手术历时3 h，安全考虑结束碎石，留置肾造瘘管。于2周后行2期经皮肾碎石取石术。术后监护患者生命体征、并给予抗感染、营养支持等治疗。患者恢复良好，复查腹部平片见双J管位置自右弯向左侧，位于膀胱左侧输尿管开口，无明显残留结石（图1E）。

图1 左交叉异位肾伴巨大结石患者术前及术后影像学检查

2 讨论

异位肾属泌尿生殖系先天性畸形，主要包括盆腔异位肾、胸腔异位肾和交叉异位肾三种类型。交叉异位肾是指一侧肾跨过中线移位到对侧，而其输尿管仍位于原侧，可以是单侧，双侧，或两肾融合。如系单侧多为左侧，异位肾位于对侧肾的下方，或与肾下极融合，该病以男性多见，男女发病比为2∶1［3］。异位肾发育不良，其肾盂输尿管连接部梗阻和结石的发生率明显增高［4］。患者多数情况下无任何症状，但如伴有膀胱输尿管反流、肾盂输尿管连接部梗阻、感染、结石等病症时，则表现为肾输尿管绞痛、腰部胀痛、腹部肿块、尿路刺激症状，或类似胃肠道症状。当异位肾位于右侧时需与阑尾炎相鉴别，女性患者还应与盆腔附件炎鉴别［5］。因其症状无特异性，临床主要依靠B超、CT和排泄性尿路造影等检查确诊。

对无任何症状和功能改变者，可不做进一步处理，对同时合并结石者一般都需手术取石。以往以开放手术为主，但异位肾合并结石有较高的复发率，开放手术给复发肾结石的下一次处理带来困难［5］。随着科学技术的发展，传统开放取石术已逐渐被各种微创新技术取代，开放手术仅适合同时需要矫正畸形改善肾功能者，治疗策略需根据具体情况而定。对于异位肾合并无尿路梗阻的小结石，可行体外冲击波碎石治疗；对于异位肾合并输尿管结石，输尿管镜下碎石取石术效果理想。因异位肾多伴旋转不良及肾盂输尿管交界处梗阻，极易并发积水及感染。对单纯异位肾合并积水，可视肾积水严重程度及对侧肾功能决定手术方式，若并发重度肾积水，且对侧肾功能正常，则可行腹腔镜下异位肾切除术；若为中度肾积水，可行腹腔镜下手术调整肾脏旋转方向或行肾盂输尿管交界处成形术。对于异位肾合并巨大或复杂性结石，经皮肾镜下碎石取石术是较理想的治疗方法，对于一些特殊患者可采用X线片定位经相应通道行经皮肾镜取石。由于异位肾位置的不同，每例患者所接受的治疗方案也都有差异。

在处理本例的过程中笔者认为应注意把握以下几个重要环节：（1）交叉异位肾因位置、结构异常、肾的功能状态等不同，术前方法的选择应仔细评估治疗效果与手术风险。（2）因多数异位肾伴有肾脏旋转不良，选择适宜的穿刺体位和建立恰当的穿刺点通道对于确保手术成功，避免并发症的发生至关重要。本例选择右侧仰卧位，因右腋前线脐与髂脊连线中点外2横指处离目标肾盏最近、损伤周围组织的概率很小且便于操作，还可防止穿刺通道经过腹腔导致灌洗液漏入并发症；此穿刺点肌肉组织结构紧密，术后易拔管、不易发生漏尿等并发症，利于伤口愈合。（3）由于交叉异位肾一般也伴有肾血管的异常发育，术前未做肾血管造影者有损伤肾血管及周围血管的风险，因此治疗前应充分了解穿刺点周围的解剖关系，术中应用彩色多普勒超声仔细分辨、尽量完全避开穿刺点路径上的血管，必要时可请超声医师协作完成。（4）对于结石质地较硬、多发、较大者，由于取石时间较长，安全起见，不要片面追求一期结石净石率，可择期行2期手术，以减少并发症的发生。

［1］Balley S H， Mone M C， Nelson E W. Transplantation of crossed fused ectopic kidneys into a single recipient ［J］. J Am Coll Surg，2002， 194（2）: 147-150.

［2］Mansberg V J， Rossleigh M A， Farnsworth R H， et al. Unfused crossed renal ectopia with ectopic left ureter inserting into a prostatic utricle diverticulum ［J］. AJR Am J Roentgenol， 1999， 172（2）: 455-456.

［3］罗玉群， 袁顺娴， 安 姝. 超声诊断交叉融合肾1例［J］. 中国超声医学杂志， 2011， 27（9）: 862-863.

［4］Stein R J， Desai M M. Management of urolithiasis in the congenitally abnormal kidney （horseshoe and ectopic） ［J］.Curr Opin Urol， 2007， 17（2）: 125-131.

［5］庞国福， 陈平峰， 李 清， 等. 微创经皮肾镜联合腹腔镜治疗异位肾合并结石［J］. 中国内镜杂志， 2014， 20（7）: 738-740.

（2016-07-12收稿 2016-08-25修回）

（责任编辑 付 辉）

1 case of left ectopic kidney with huge calculi

YUAN Chaoying1， ZHOU Haihui1， HUANG Suxi1， YUAN Jie1， YAN Dong1， and LI Yuzhong2. 1. Department of Urology， 2. Department of Information， Xinjiang Autonomous Regional Corps Hospital， Chinese People's Armed Police Force， Urumqi 830091， China

ZHOU Haihui， E-mail: 18999223127@sina.cn

This paper reports the clinical data of 1 case of left ectopic kidney with huge calculi which undergoing minimally invasive percutaneous nephrolithotomy has achieved satisfactory results， hopefully providing a reference for clinical treatment of this kind of patients.

minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； left ectopic kidney； renal calculi

R692.4

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.017

袁超英，本科学历，主任医师，E-mail: ycy8725902007@163.com

830091 乌鲁木齐，武警新疆总队医院：1. 泌尿外科，2. 信息科

周海慧，E-mail: 18999223127@sina.cn