医院灾害脆弱性概念及评价方法初探

赵大仁，刘志会，何思长，张瑞华，张 涛，徐 斌

医院灾害脆弱性概念及评价方法初探

赵大仁1，刘志会1，何思长1，张瑞华1，张 涛2，徐 斌3

基于灾害医学视角，对灾害脆弱性概念及医院灾害脆弱性概念进行分析，并介绍了两种医院灾害脆弱性的评价模型，同时探讨了两种模型评价的意义与不足，以期为今后医院灾害脆弱性评价研究提供参考。

灾害医学；医院；灾害脆弱性

灾害医学（Disaster Medicine）是近30 年来首先在西方发达国家兴起的一门学科［1］，成为目前社会学、医学、管理学等学科研究的热点与焦点。近年来，随着原卫生部医院等级评审的深入推进及国内部分医院国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI）认证要求，关于医院灾害脆弱性评价的相关研究迅速增长，也在一定程度上促进了灾害医学学科的发展。笔者基于灾害医学背景下，对灾害脆弱性及医院灾害脆弱性进行概念分析与界定，并介绍两种医院灾害脆弱性的评价模型，以期为今后各级医院开展灾害脆弱性的分析评估提供借鉴。

1 概念分析与界定

1.1 灾害脆弱性 灾害管理质量控制研究团队（Task Force on Quality Control of Disaster Management，TFQCDM） 于2003年发布了名为《灾害卫生管理：用“乌特斯坦准则”进行评估和研究》的总报告［2，3］。报告中的第一卷名称为《灾害的概念框架》，其将灾害译为 “disaster”，并将世界卫生组织和联合国的关于灾害定义组合起来认为：“只有当某个不良事件导致社会基本功能难以维持，超过当地处置能力时，才可以称之为灾害”［2］。从概念分析，灾害概念包括了不良事件发生、社会的基本功能维持及处置能力三个基本要素。不良事件可以是具有破坏性的自然事件，也可以是具有损害性的社会事件，社会的基本功能是维持涵盖人类最基本的生存、生产与发展等必备条件。即当不良事件发生时，人类生存与发展的最基本维持受到破坏，并超过了人类的处置能力，通常称之为灾害。

目前，关于脆弱性的概念已经被广泛应用到很多领域，包括灾害管理、生态学、公共健康、气候变化、土地利用、可持续科学等［4］。由于研究对象、研究领域以及研究视角的不同，对脆弱性的解释及原因分析也各不相同。但无论是何种行业及何种研究领域，对于灾害系统的脆弱性而言，均主要表现在以下两个方面：第一，灾害系统暴露于致灾因子，称之为外部性；第二，灾害系统是否具有反应能力和恢复能力，称之为内部性［5］。

1.2 医院灾害脆弱性 医院灾害脆弱性属于灾害医学的一部分，但由于灾害医学是一门研究灾害条件下进行医学救援的科学规律、方式方法与组织管理的新兴学科［6］。再加上医学本身存在的特殊性，因此，医院灾害脆弱性与自然灾害脆弱性、经济脆弱性以及城市脆弱性大相径庭。通过梳理、归纳等相关研究，大多数学者将医院灾害脆弱性定义为：在特定的医学系统下，由于系统暴露于灾害、压力或者扰动下可能经历的伤害，以及医院应对灾害事件的处置能力与承受能力［7，8］。

原卫生部于2011年、2012年先后颁布了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，在第四章的医院应急管理中，明确提出了灾害脆弱性分析的相关要求；美国的JCI认证将灾害脆弱性分析称为HVA（hazard vulnerability analysis），严格要求医疗机构进行灾害脆弱性评估与分析，明确医院所面临的潜在风险，以降低医院发生灾害事件的概率，提高其应急管理能力。

2 医院灾害脆弱性评价方法

医院灾害脆弱性系统评价，包括事前评估与事后评价。事前评估是指未发生灾害事件，通过相关评价工具对医院的潜在风险因素进行分析并加以明确。事后评价，即灾害事件已发生，医院通过相关评价方法，对医院损失情况进行分析与评估。而现阶段对医院灾害脆弱性的评估多以事前评估为主，而对事后评估的相关研究较少。笔者通过对相关文献进行复习研究，可归纳总结出医院灾害脆弱性评价的两个经典模型：凯撒（KAISER）模型与数据包络分析（data envelopment analysis， DEA）模型。事前评价采用KAISER模型，事后评估选用DEA模型。

2.1 KAISER模型 KAISER模型是由美国Kaiser Permanente 医疗集团研制开发，对灾害脆弱性进行分析和评价，其结果科学、可靠［9］。该模型采用EXCEL录入数据、建立矩阵进行计算，具有简便实用的特点。KAISER模型包括灾害事件发生的可能和严重性共计7个维度，每个维度均分为0～3 级，0代表无/不适用，1代表低，2代表中，3代表高。

在使用模型进行评价前，首先应明确医院所面临的主要灾害事件。按照模型要求，大多情况下将灾害事件划分为4大类，即自然灾害类、技术事故类、人员伤害类、危化物品类。目前对医院灾害事件的确定，较为科学的方法是德尔菲法、层次分析法（analytic hierarchy process，AHP），根据4大类的灾害事件，通过德尔菲法、AHP法对灾害事件进行细分并建立二级条目，最终确定医院所面临的主要危险事件，并制订调查问卷，见表1。

确定灾害事件后，接下来进行问卷培训与调查，严格按照问卷要求，对问卷进行信度与效度的检验，同时还需对问卷条目进行培训，以保证问卷调查的质量。在分析结果时，将所有数据录入EXCEL中，7个维度全部取均分，如表1，在自然灾害类中，假设问卷中地震的均分是1.52，其余6个维度均分依次为2.04、2.13、2.24、1.87、1.79、1.88。根据公式计算相对风险值：（发生的可能性/3）×（人员伤亡+财产损失+服务影响+应急准备+内部反应+外部反应）/18，最后再根据相对风险数值的大小依次进行排序，排序靠前的则是医院面临的主要（潜在）灾害事件。

2.2 DEA模型 1978年，著名运筹学家A.Charnes提出了基于相对效率多投入多产出的分析法——DEA［10］。DEA通常用于评价效率，在各行各业中使用的较为广泛。近年来，DEA被应用于自然灾害脆弱性的评价，并且对该评价方法的相关研究逐年增加，表明DEA对灾害脆弱性评价的适用性也越来越强，并得到了广泛的认同。

在进行DEA评估时，首要任务是选择“投入——产出”指标，指标选择的不同，得出的结果截然不同。医院灾害结果可以看作是灾害事件运行的效果，承灾体、孕灾环境及灾害因子，也就是承灾体暴露的水平可视为投入指标，灾情产生（损失的程度）则为产出指标，见图1。在对投入与产出指标的选取过程中，通常较为科学的方法是：采用因子分析与主成分分析、聚类分析、变异系数分析等步骤进行指标的筛选评价。

表1 凯撒（KAISER）模型灾害脆弱性分析

图1 数据包络分析模型评价灾害脆弱性思路

在指标选取后应确定选用的模型。DEA包括了很多模型，如Charnes， Cooper and Rhodes模型（CCR）、Banker Charnes and Cooper模型（BCC）等。在进行灾害脆弱性评价时，经典的CCR模型使用的较为广泛。在CCR模型公式中：θ为综合效率指数，其中，S-、S+为松弛变量，ε为非阿基米德无穷小量，ε一般取10-6，λj为权重，当θ越接近于1时，说明评价单元有较高效率的投入与产出。但是在灾害脆弱性系统评价中，当θ越接近于1时，说明成灾效率越高，也就是脆弱性越高。

以医院灾害脆弱性评价为例，如医院自然灾害类事件——地震，首先考虑选取投入与产出指标。投入指标中，则选取承灾体暴露水平，即卫技人员的拥有量、医院的床位数、医疗设备的数量；而产出指标，则应选取与地震损失相关的因子，如地震发生后在院内发生的人员伤亡人数，包括在院患者、医务人员、来访人员等，以及地震后对建筑的损害面积、医疗设备损害台数、其他财产的损失等。结合医院实际情况，选取若干备用指标，同时采用聚类分析、变异系数分析等步骤筛选敏感度较高的指标，最后根据θ值对脆弱性高低进行评价。

3 KAISER模型与DEA模型的对比

3.1 意义与局限性 KAISER模型一般用于事前评价，

是目前国内外医院灾害脆弱性的通用评价方法，同时也是医院降低灾害事件发生的有效手段。但其局限性在于对未知灾害事件的判断，具有一定的主观性，如果评估指标选取不当，还会导致对灾害事件判断的失误。而灾害事件的发生往往具有突发性、无法预料性，动态性。因此，对医院而言，除了在事前进行评价外，医院还需加强灾害事件演练。

而DEA评估属于事后评估，其意义在于对灾害事件影响的实际进行评估，其优点是能够与事前评估做对比（前提是做过事前评估）。而采用DEA法对灾害脆弱性进行评估的局限性是指标的选取困难。针对医院灾害脆弱性而言，哪些指标的敏感性较强、代表性较大，就越值得进一步探究。因此，今后应建立评价医院灾害脆弱性评价的典型指标，同时还需引入其他模型进行对比分析，如脆弱性曲线模型、对抗交叉评价模型等。

3.2 存在的不足 根据对国内医院（KAISER）模型评价文献的分析，尚存在一定程度的不足。第一，在KAISER模型对医院所面临的灾害事件进行细分时，缺乏相关专业人员的参与，如公安消防、政府部门，而当医院发生灾害事件时，需要与公安、消防、政府等部门联动合作。第二，当前医院KAISER模型主要用于单体医院的综合评价，而对特殊科室、特殊部门的灾害脆弱性评价研究较少。在医院管理中，如急诊科、手术室、消毒供应室、信息中心机房等均有较大的潜在风险。急诊科流动性大，极易发生医疗纠纷，但目前鲜有关于特殊科室灾害脆弱性评价的研究文献。

DEA方法研究的不足之处是对医院灾害脆弱性的评价尚未推广开来。关于2008年的四川省汶川地震，文献［11］对汶川城镇进行了灾害脆弱性评估研究报道，但缺少对医院灾害脆弱性的研究，同时四川雅安地震、青海玉树地震等，均未对医院灾害脆弱性事后评估进行报道，故在今后对医院灾害脆弱性的评价研究中，还应加强对事后的评估。

综上所述，在今后医院灾害脆弱性评价研究中，亟需医院自身对可能面临或是已发生的灾害脆弱性事件进行事前、事后的综合系统性评价，以减小灾害事件对医疗服务造成的不利影响。但针对目前学术研究与实践而言，运用KAISER模型对医院灾害脆弱性进行分析与评价已成为主流，但大多数研究仅对医院灾害脆弱性进行事前评估，对医院灾害脆弱性的事后评价尚未开展。因此，在未来医院灾害脆弱性的分析评价中，还需引入其他学科研究方法，对医院灾害脆弱性的事后评价进行探索实践，如引入灾害学中运用较为成熟的DEA模型对医院灾害脆弱性进行事后评价，为医院灾害脆弱性的分析与评价提供新思路、新方法。

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［11］王 静，张明媛，袁永博，等.基于DEA-Tobit模型的城镇地震损失影响因素研究——以汶川地震为例［J］.中国安全科学学报， 2013， 23（10）: 82-87.

（2016-03-22 收稿 2016-08-11 修回）

（责任编辑 潘奕婷）

Primary analysis on the concepts of hospital disaster vulnerability and its evaluation method

ZHAO Daren1， LIU Zhihui1， HE Sizhang1， ZHANG Ruihua1， ZHANG Tao2， and XU Bin3. 1. Management School， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610072 China； 2. Personnel Section， The Second Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumuqi 838000， China； 3. Department of Medical Administration， People's Hospital of Turpan Toksun County， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Toksun 838100， China

ZHANG Ruihua， E-mail: cdzhagnrh@163.com

According to the perspective of disaster medicine， this paper analyzes the concepts of disaster vulnerability and that of hospital disaster vulnerability； And then introduces two assessment models of hospital disaster vulnerability and at the same time explores the significance and drawbacks of these two models， hopefully providing reference for the assessment of hospital disaster vulnerability in the future.

disaster medicine； hospital； disaster vulnerability

R197；R129

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.012

赵大仁，硕士研究生在读，E-mail：454149473@qq.com

1.610072，四川省成都中医药大学管理学院；2.838000 乌鲁木齐，新疆医科大学第二附属医院组织人事科；3. 838100，新疆维吾尔自治区吐鲁番托克逊县人民医院医务部

张瑞华，E-mail：cdzhagnrh@163.com