难治性腹水66例病因分析

蔡建刚，张金龙，2，张舒琪，黄志刚，吴旭光

· 临床医学经验交流| CLINICAL EXPERIENCE ·

难治性腹水66例病因分析

蔡建刚1，张金龙1，2，张舒琪3，黄志刚1，吴旭光1

回顾分析66例难治性腹水的病因，结果显示：以肝硬化、恶性肿瘤、自发性腹膜炎、结核性腹膜炎等为多见，其次为布加综合征、右心衰、肠坏死、巨大卵巢囊肿、卵巢黏液囊腺瘤、POEMS综合征等疾病。通过对所有病例的病种分布、病因、临床特点、误诊和漏诊原因进行统计分析，查找规律性因素以避免漏诊、误诊，提高临床诊治水平。

难治性腹水；病因

难治性腹水亦称顽固性腹水，即经过一定时间严格钠、水控制及充分使用利尿剂后无明显疗效［1，2］。难治性腹水临床比较常见，但处理往往很棘手，究其原因主要与病因未明，单纯对症处理有关，最后导致治疗失败。笔者就近3年武警某部医院收治的66例难治性腹水患者进行病因分析，以期为广大临床医师提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例为我院2013-01至2015-12收治的难治性腹水患者，男40例，女26例，年龄22～82岁，平均（58.40±26.17）岁，病程为2周～1.5年。

1.2 方法 收集66例患者的临床和实验室数据，包括性别、年龄、腹水特点、实验室检查、诊断等，对病种分布、不同病种的临床特点等进行统计和分析。

1.3 结果

1.3.1 难治性腹水分类 66例难治性腹水中肝硬化35例，恶性肿瘤14例（肝癌6例、结肠癌3例、腹膜假性黏液瘤2例、胃癌1例、间皮瘤1例、卵巢癌1例），无肝硬化自发性腹膜炎6例，结核性腹膜炎3例，布加综合征2例，右心衰2例，其他4例，见表1。

表1 66例难治性腹水患者病因及病例数分布

1.3.2 各类难治性腹水的临床特点

1.3.2.1 肝硬化腹水 肝硬化腹水的产生机制相当复杂，往往与低白蛋白血症、门静脉高压、淋巴回流障碍、肾脏血液动力学改变、内分泌因素的作用如肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活力增加、抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）增多、心钠素的减少等因素有关［3，4］，最后导致水钠潴留。一般腹水常规表现符合漏出液标准［5］。35例难治性肝硬化腹水患者，均为腹水反复出现，腹水量大，经过休息、限钠、限水、利尿、补充白蛋白支持等治疗效果不理想者，其中14例腹水常规提示白细胞计数0.2～0.5×109/L，中性粒细胞占比25%～73%，无压痛、反跳痛，腹水培养阴性，腹水常规参数处于漏出液与渗出液之间［5］，笔者结合实际情况考虑可能存在腹水稀释因素，指标不典型，但有腹腔感染（自发性腹膜炎）存在，在常规处理基础上加用抗炎后腹水逐渐吸收；10例存在少尿，尿素氮、肌酐偏高，考虑合并肝肾综合征，经过腹水浓缩超滤回输以及多巴胺、呋塞米联合腹腔注射后好转；5例入院时血钠＜120 mmol/L，存在严重低钠血症，经过调整饮食和利尿剂种类、剂量、补充白蛋白后，尿量增多，症状缓解；4例肝硬化患者表现为乳糜样腹水，腹水外观呈乳白色，乳糜定性阳性，考虑可能与肝硬化所致淋巴回流障碍有关，在常规治疗基础上予腹水浓缩超滤回输等治疗后缓解。2例腹水常规虽提示为漏出液，但长期规范治疗后效果不明显，改用托拉塞米后症状缓解，考虑可能对常用利尿剂不敏感有关。

1.3.2.2 恶性肿瘤 本组病例入院后腹水常规提示血性腹水，其中肝癌6例，结肠癌3例，腹膜假性黏液瘤2例，胃癌1例，间皮瘤1例，卵巢癌1例，系腹腔转移性肿瘤及原发性腹腔肿瘤。这类患者腹水检查中癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖 类 抗 原（carbohydrate antigen，CA）199、CA125，都有不同程度升高，提示存在相应肿瘤的可能性较大。对于肝癌、胃癌、肠癌的患者往往都有相应病史提供线索，再做相应部位的计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或内镜检查不难明确诊断，对于女性患者腹水鉴别诊断时，影像学检查中一定要作下腹部检查。而对于腹膜假性黏液瘤、间皮瘤的鉴别诊断需要重视其体格检查，其表现往往局部隆起，而不是全腹膨隆，且利尿效果不理想［6］，必要时借助正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）检查，尽早明确诊断。本组2例腹膜假性黏液瘤，腹水较稠厚，可见胶冻样物质，查找脱落细胞提示粘液腺癌，故诊断考虑腹腔粘液腺瘤，予温水灌洗+腔内化疗后，症状缓解。

1.3.2.3 无肝硬化自发性腹膜炎 本组患者都有糖尿病、心肺功能不全等基础疾病，自发性腹膜炎临床表现典型，有腹痛、发热，腹水常规白细胞计数及中性粒细胞比例明显偏高，腹水培养呈阳性，明确诊断，但也提示：对于有基础性疾病者，如果出现不明原因的腹痛、发热时，需考虑存在自发性腹膜炎的可能。

1.3.2.4 结核性腹膜炎 本组患者临床表现均不典型，除1例有腹部揉面感外，无腹痛、低热、盗汗等症，腹水常规提示渗出液，未找到抗酸杆菌，经过结核菌素试验（tuberculin purified protein derivative，PPD）、血沉、腹水腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）、T细胞斑点试验（T cell spot test， T-SPOT）［7］明确诊断，最后经抗结核和利尿治疗后好转。

1.3.2.5 布加综合征 布加综合征主要因肝静脉或下腔静脉肝段狭窄，回流不畅所致，早期表现为肝淤血、门静脉高压，脾肿大，常无低白蛋白血症，后期表现为肝萎缩［8］。此2例通过肝静脉彩超、肝静脉CT血管造影（CT angiography ，CTA）及血管介入造影进一步明确诊断，最后经血管介入治疗缓解。

1.3.2.6 右心衰 右心衰常伴有腹腔、胸腔、心包腔积液，双下肢肿及肝脾肿大，颈静脉怒张等症。尤其合并有肝硬化时往往易误诊，本地是血吸虫病流行的老疫区，老年人患有慢性血吸虫性肝硬化比例高。本组2例均为老年患者，有慢性血吸虫性肝硬化，同时有肺心病，经心脏彩超检查明确诊断。血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）对心功能衰竭的鉴别诊断有一定意义［9］。

1.3.2.7 肠坏死 本例为老年患者，既往有乙肝肝硬化病史，因直肠癌术后2个月，造瘘口回纳后腹胀2周入院。发病以来肛门有排便、排气，查腹水常规，腹水外观呈洗肉水样淡血性，镜检红细胞计数明显升高，全腹CT示：肝硬化、腹腔大量积液、小肠积气，吻合口肠壁增厚。入院后经利尿、放腹水等治疗后，效果不明显，且伴有隐痛，经外科手术探查及会诊后明确局部肠缺血坏死，予重新切除吻合后缓解，这提示临床要重视病史，回顾病史，该患者有直肠癌手术和造瘘口回纳史，且伴有腹部隐痛。

1.3.2.8 卵巢疾病 本组患者卵巢巨大囊肿1例，女，68岁，误诊为腹水，因腹胀、腹围增大6个月来院就诊，当时查彩超示：血吸虫性肝硬化，腹腔大量积液，子宫附件未见占位，予利尿治疗后，症状无好转。入院后腹腔穿刺示腹水呈清水样，腹水常规示：白细胞、红细胞计数为0/mm3，予查全腹CT示：卵巢巨大囊肿可能，最后手术确诊为卵巢巨大囊肿。卵巢黏液囊腺瘤1例误诊为大量腹水。此2例患者提示，对于女性患者，大量腹水时易对子宫附件超声检查造成一定影响，若有疑问，可考虑行阴道超声或下腹部CT、MRI进一步明确，同时要强调体格检查的重要性，正如腹膜假性黏液瘤鉴别诊断时一样，其往往表现局部隆起，而不是全腹膨隆，如果能做妇科专科查体更加容易明确。

1.3.2.9 POEMS综合征 POEMS综合征是由浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征，即多发神经病（polyneuropathy，P）、器官肿大（organomegaly， O）、内分泌病（en-docrinopathy， E）、M 蛋白（M-protein， M） 和皮肤改变（skinchanges， S）［10］。本例为中年男性，因腹水来院就诊，主要表现为周围神经病变、脏器肿大、多浆膜腔积液、皮肤色素沉着、男性乳房发育等，查彩超提示肝脾肿大、腹水，骨髓常规正常，进一步检查排除肝硬化、心功能不全、布加综合征等疾病，诊断POEMS综合征，予左旋苯丙氨酸氮芥治疗后，症状缓解。该疾病临床表现复杂多样，极易造成误诊、漏诊。

2 讨论

难治性腹水的治疗方法国内外临床报道很多，如纠正低钠血症、放腹水、腹水浓缩超滤回输、多巴胺和速尿联合腹腔注射、应用特利加压素、经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、中医中药、肝移植等［11-14］，有的疗效也不理想，究其原因主要是在难治性腹水的病因未鉴别清楚的情况下，就强调实施治疗措施。笔者认为腹水是肝硬化失代偿期的常见并发症，其中有5%～10%肝硬化腹水发展为难治性肝硬化腹水［15］。本组资料显示，66例难治性腹水中肝硬化腹水占53.03%，也说明了这一点，但仍有46.97%为非肝硬化因素所致。恶性肿瘤占21.21%，无肝硬化自发性腹膜炎占9.09%，结核性腹膜炎占4.55%，还有相对少见的病因如布加综合征、右心衰、POEMS综合征、肠坏死、巨大卵巢囊肿、卵巢黏液囊腺瘤分别占3.03%、3.03%、1.52%、1.52%、1.52%、1.52%，可见在处理难治性腹水时，尤其要强调诊断与鉴别诊断。

本研究发现：（1）重视病史的采集，尤其对既往病史的了解，如手术史、结核病史、老年人的基础疾病史等；（2）女性患者要重视月经史、妇科专科检查；（3）重视常规体格检查，如腹膜假性黏液瘤、间皮瘤、卵巢巨大囊肿、卵巢粘液囊腺瘤等患者往往表现为局部隆起，而不是全腹膨隆；（4）腹水常规检查应尽早实施，首先要明确漏出液还是渗出液，可为腹水病因提供线索，如淡黄色腹水常为肝硬化等漏出液，血性腹水常提示癌性、结核性因素，洗肉水样提示肠系膜动脉栓塞及肠缺血坏死，胶冻样腹水常提示腹膜假性黏液瘤，乳糜样腹水提示淋巴回流障碍（肝硬化、炎性反应、外伤或是转移性肿瘤等），粪水样腹水常提示消化道穿孔、阑尾穿孔、腹腔严重感染等；（5）重视腹水细菌培养和脱落细胞检查；（6）超声检查不能单查上腹部，而且要对下腹部检查，女性患者同时检查子宫及附件，检查时不能仅重视实质性脏器，而忽略了腹部血管的检查；（7）强化新技术、新方法在医学中的应用，如T-SPOT试验、BNP、PET-CT技术在腹水鉴别诊断中的独到作用；（8）病因分析要全面，如由于本地是血吸虫的老疫区，因此不能一发现B超检查提示有慢性血吸虫肝病，就忽视其他方面的进一步检查。

难治性腹水处理较为复杂，其首要任务是尽快明确病因，应以临床医师详细地询问病史、仔细进行体格检查为基础，尽早实施腹水常规检查及必要的辅助检查，强化新技术、新方法的临床应用，只有全面分析，才能尽量避免漏诊、误诊，从而提高诊治水平。

［1］Moore K P. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis ［J］. Gut， 2006， 55（suppl 6）: vi1-vi12.

［2］European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites， spontaneous bacterial peritonitis， and hepatorenal syndrome in cirrhosis ［J］. J Hepatol， 2010， 53（3）: 397-417.

［3］Gines P. Management of cirrhosis and ascites ［J］. N Engl J Med，2004， 350（16）: 1646-1654.

［4］Singhal S. Management of refractory ascites ［J］. Am J Ther， 2012，19（2）: 121-132.

［5］万学红，卢雪峰. 诊断学［M］. 北京：人民卫生出版社，2013：332.

［6］唐鸿生，崔书中，巴明臣.腹膜假性黏液瘤的临床综合诊治现状［J］.中华外科杂志， 2010， 48（7）: 550-552.

［7］裴 兵，陈 少，吴 辉， 等. 酶联免疫斑点检测（TSPOT-TB）结核分枝杆菌与结核病的相关性分析［J］.医学检验与临床，2012， 23（2）: 24-27.

［8］舒 畅，罗明尧，姜晓华，等.介入和外科手术治疗布加综合征39例诊治体会［J］.中国现代手术学杂志， 2011， 15（1）: 47-51.

［9］葛咏梅，张立江. 血浆BNP检测在慢性心衰诊断及治疗中的应用［J］.中国实验诊断学，2009，13（11）：1572-1573.

［10］赵冬雪，谭 斐. POEMS综合征的诊治分析［J］. 中国全科医学，2011，14（3C）：993-995.

［11］Syed M I， Karsan H， Ferral H， et a1. Transjugular intrahepatie portosystemic shunt in the elderly: Palliation for complications of portal hypertensionl ［J］.World J Hepatol， 2012， 4（2）: 35-42.

［12］Martin L G. Percutaneous placement and nlanagenlent of the Denver shunt for portal hypertensive aseitesl ［J］. AJR Am J Roentgenol， 2012， 199（4）: W449-W453.

［13］张金龙，黄志刚，莫国生，等. 腹水浓缩超滤回输治疗肝硬化顽固性腹水42例［J］.中华传染病杂志，2003， 21（4）: 294-295.

［14］王荣泽，熊益居，杨建平，等. 中西医结合治疗肝硬化顽固性腹水的临床观察［J］.福建中医药，2009，40（4）:4-6.

［15］Ochs A. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for refractory ascites ［J］. N Engl J Med， 1995， 332（18）: 1192-1197.

（2016-03-09 收稿 2016-08-10修回）

（责任编辑 罗发菊）

Etiological analysis on 66 cases of refractory ascites

CAI Jiangang1， ZHANG Jinlong1，2， ZHANG Shuqi3， HUANG Zhigang1， and WU Xuguang1. 1. Department of Infectious Diseases， 2. Hospital Administration Office， 3. Department of Cardiology， Zhejiang Provincial Corps Jiaxing Hospital， Chinese People's Armed Police Force， Jiaxing 314000， China

Zhang Jinlong， Email: wjyyzjlj@126.com

Through retrospective analysis of the etiology of 66 patients with refractory ascites， the results showed that cirrhosis，malignant tumor， spontaneous bacterial peritonitis， tuberculous peritonitis are common causes， and followed by Budd-Chiari syndrome，right heart failure， intestinal necrosis， huge ovarian cyst， ovarian mucinous cystadenoma， and POEMS （polyneuropathy， organomegaly，endocrinopathy， monoclonal protein， skin changes） syndrome， etc. Furthermore， the disease distribution， etiology， clinical features， and reasons for misdiagnosis and missed diagnosis were analyzed by statistic approaches to find the regular factors for avoiding missed diagnosis and misdiagnosis， improving the level of diagnosis and treatment of the disease.

refractory ascites； etiology

R575.2

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.016

蔡建刚，本科学历，主治医师，E-mail: 2641916124@qq.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院：1.传染科，2.院部，3.心内科

张金龙，E-mail: wjyyzjl@126.com