不同剂量异烟肼与地塞米松鞘内注射治疗结核性脑膜炎的临床转归分析

杜　立　梁显泉　赵　萍　葛　美　李红平　杨克萍

贵阳市第二人民医院神经内科　贵阳　550000



不同剂量异烟肼与地塞米松鞘内注射治疗结核性脑膜炎的临床转归分析

杜立梁显泉赵萍葛美李红平杨克萍

贵阳市第二人民医院神经内科贵阳550000

目的观察不同剂量异烟肼加地塞米松鞘内注射治疗结核性脑膜炎(结脑)患者的病程，脑压，脑脊液的动态变化，并探索更多的治疗途径。方法 将确诊结脑的患者随机分为A、B 2组，均常规四联治疗(HRZE)及鞘内注射不同剂量(INR+DXM)，A组(INH 0.2 g，DXM 10 mg)，B组(INH 0.1 g，DXM 5 mg)，间隔(4±1)d进行鞘内注射，分析数据。结果A组的症状改善明显，治疗时间缩短；A组脑脊液各项指标的恢复较B组快。结论A组较B组病程短(P<0.05)；A组降低高颅压效果优于B组(P<0.05)；A组脑脊液恢复正常的时间较B组短(P<0.05)。

异烟肼；地塞米松；结核性脑膜炎；脑脊液

结核性脑膜炎是常见的中枢神经系统感染性疾病，目前对于结核性脑膜炎行鞘内注射的疗效及安全性已得到一致肯定，但就剂量及疗程尚无统一的认识及规范化的建议，本文对不同剂量治疗比较，以期待提高对结脑治疗的认识及改善预后。

1　资料与方法

1．1一般资料收集2008-03—2015-07在我科住院的结脑患者68例，剔除不合格6例，共纳入62例，其中来自农村外出打工57例，70%未接种卡介苗(无卡痕)，随机收入一病区为加量治疗组(A)和二病区为常规治疗组(B)，经医院伦理委员会通过，患者或家属签署知情同意书，A组31例，男14例，女17例，平均年龄(34.16±11.23)岁，平均病程(15.2±2.3)d。B组31例，男15例，女16例，平均年龄(32.25±12.18)岁，平均病程(13.2±3.7)d。2组年龄、性别及病程差异无统计学意义(P>0.05)。62例中合并活动性肺结核17例，其中粟粒性肺结核9例，肾结核2例，生殖系统结核2例；临床表现：头痛62例，发热59例，呕吐31例，精神异常8例，意识障碍8例，抽搐5例，颈亢60例，脑神经损害14例，瘫痪9例，失语2例。所有病例均符合诊断标准[1]，入选标准：(1)符合结核性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征，CSF呈非化脓性炎症改变；(2)CSF隐球菌墨汁染色和(或)隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性，除外隐球菌性脑膜炎和其他病因者；(3)合并活动性肺结核或肺外结核；(4)抗结核治疗有效。若符合上述(1)+(2)+(3)、(1)+(2)+(4)或全部、涂片找到抗酸杆菌均为确诊病例。排除标准：极重度结核，治疗中断或停药病情反复，恶病质，肝功能损害，合并脊髓损害，糖尿病，HIV及其他肿瘤疾病。影像学资料：62例患者头颅CT检查30例，阳性16例；头颅DWI检查15例，阳性9例；头颅MRI平扫加增强17例；阳性13例，结核球14例，脑梗死(血管炎性)9例，脑积水5例。

1．2治疗方法均采用四联抗结核(HRZE)及鞘内注射，剂量：A组异烟肼0.2 g+地塞米松10 mg，B组异烟肼0.1 g+地塞米松5 mg，间隔(4±1)d一次(均在未输液时进行)。

1．3疗效判断标准参照《现代医院诊疗常规))疗效标准：治愈：症状、体征完全消失，脑脊液检查连续2次正常；好转：症状、体征减轻或消失，无并发症，脑脊液检查有一定改善；无效：症状、体征无明显好转，脑脊液检查改善不明显或病情恶化。

2　结果

2．12组治愈率比较A组在30 d内治愈率达67.7%，B组为45.0%；A组60 d内治愈率达87.1%，B组达67.7%，A组的改善明显优于B组，P<0.05。见表1。

2.22组脑压比较A组在9 d头痛缓解，20 d平均脑压160 mmH2O，B组在14 d头痛缓解，20 d平均脑压230 mmH2O。A组优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组脑压变化情况及平均头痛缓解时间比较

2.3脑脊液细胞数A组脑脊液细胞数恢复正常的平均时间为21 d；B组为10 d，P<0.05；蛋白质：A组脑脊液蛋白质恢复正常平均时间为25.7 d，B组为32.3 d；P<0.05；脑脊液糖：A组平均23 d脑脊液糖恢复正常，B组平均27 d恢复正常，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组脑脊液细胞数、蛋白质、糖的变化比较±s)

3　讨论

结核性脑膜炎具有高病死率和高致残率的特点，急性期治疗不彻底易转换为慢性脑膜脑炎，导致神经系统永久性并发症，其发生率国内的报道不一，其特征性的病理改变是基底节渗出液、血管炎及脑积水，病灶易沉积于颅底。本组中36例病灶沉积于颅底，其中10例并发动眼及滑车神经损害，这与文献[2-3]报道炎性渗出物主要存在于脚间窝、蝶鞍及脑室系统，导致蛛网膜炎和结核球的结果一致，另外结核杆菌密度是1.013，高于水的密度，故易沉积于颅底。在临床表现方面，观察最初治疗有效的指标是头痛、发热的改善，头痛与颅内压的变化密切相关，从表2可以得知A组颅压恢复时间明显较B组短，颅高压的恢复，是最早出现的治疗好转的客观指标之一，众所周知，在脑脊液的生化指标中，蛋白质增高，糖和氯化物降低不仅对疾病的诊断有重要价值，且能预示病情的严重程度，脑脊液的生化表达少数在早期可正常，需反复送检[4]，本组中有3例患者初期脑脊液正常，之后才呈现这一变化趋势。蛋白质与糖的变化稍迟于脑脊液常规的变化，其中5例患者，糖恢复正常，而蛋白质居高不下，结合其头颅MRI提示：结核球形成，考虑与局部包裹有关。糖的变化，不仅间接提示结核杆菌的活动状态，结核菌需要消耗能源来提供繁殖，还可以预示是否转化为慢性结脑的可能，从表3得知，加大剂量后A组糖的恢复优于B组，异烟肼是一线药物中的全杀菌药，易透过血脑屏障，通过鞘内注射，提高局部的药物浓度，更加有效的杀灭细菌有关，目前虽无更多报道，但最近有趣的新数据表明更高剂量的利福平静脉注射可提高生存[5]。可能存在异曲同工之处，此外，鞘内注入激素可降低皿管通透性，降低脑膜的炎性渗出，抑制脑脊液分泌，促进脑膜和脑实质炎症吸收或消散，从而减少脑水肿，激素抗纤维组织增生的作用可防止颅底及椎管粘连和阻塞。

总之，从本次研究来看，增加鞘内注射的剂量，从症状改善方面明显优于常规治疗组，对脑脊液的影响也有明显的效果，能够有效的缩短病程，可能形成局部高浓度的杀死结核菌的环境有关，提高治愈率[7-8]，减少后遗症，治疗中无1例发生不良事件，无脊髓膜炎，无脑脊液漏，无脑疝形成；目前正进行大样本的临床试验，期待可以临床推广。

[1]范洪伟，王海云，王焕玲，等．结核性脑膜炎100例临床分析[J]．中华内科杂志，2007，46(1):48-51．

[2]Cagatay AA，Ozsut H，Gulec L，et al．Tuberculous meningitis in adults-experience from Turkey[J]．Int J Clin Pract，2004，58(5)：469-473．

[3]Thwaites GE，Chau Tr，Stepniewska K，et al．Diagnosis of adults tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features[J]．Lancet，2002，360(3 942)：1 287-1 292．

[4]疏志华，刘卫国，尹俊雄．结核性脑膜炎87例临床及脑脊液分析[J]．脑与神经疾病杂志，2011，19(4): 297-299．

[5]吴福蓉，唐神结，肖和平．高剂量异烟肼及延长强化期对结核性脑膜炎的疗效研究[J]．中华医院感染学杂志，2012，22(6)：1 259-1 261．

(收稿2016-02-12))

R529.3

B

1673-5110(2016)18-0122-02