高血压脑出血患者应用持续颅内压监测的临床意义

何　川　陈慎之　潘建南　汪永强

广东珠海市第二人民医院神经外科　珠海　519000



·论著·

高血压脑出血患者应用持续颅内压监测的临床意义

何川陈慎之潘建南汪永强

广东珠海市第二人民医院神经外科珠海519000

目的探讨使用颅内压监测仪持续观察高血压脑出血患者颅内压变化的意义。方法随机选取2014-04—2015-04在我院进行治疗的高血压脑出血患者62例，利用随机数表法分为实验组与对照组，每组31例，入院后2组均行常规基础治疗，包括营养神经、预防感染、维持水盐代谢平衡等。对照组常规使用甘露醇，实验组依据颅内压监测仪观察数值变化及时调整甘露醇用量及治疗方案。治疗结束后比较2组甘露醇使用量、电解质紊乱发生率、肾功能损害率、肺部感染及脑出血复发率以及血压控制情况。 结果实验组甘露醇使用明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组电解质紊乱发生率、肾功能损害率、肺部感染及脑出血复发率均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组能较好控制血压。 结论持续颅内压监测能够指导临床高血压脑出血患者脱水降压剂的使用，降低并发症的发生，改善预后，对生化指标的稳定有较为肯定的意义，且安全有效。

高血压脑出血；持续颅内压监测；临床意义

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)作为常见的老年疾病，发病率呈现逐年递增的趋势，每年约80人/10万人，占脑血管疾病的1/3，高血压有很多并发症，脑出血作为最严重的并发症有致死率高、致残率高、恢复慢等特点[1]，所以临床上预防与治疗高血压脑出血就显得尤为重要，脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，发生的原因主要与脑血管病变有关，即与脑部动静脉畸形、糖尿病、高血压、动脉瘤、吸烟等密切相关。脑出血幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症[2]。高血压脑出血的主要病理生理变化是出血引起颅内压升高，进而引起脑灌注减少，脑血流量减少，最终导致神经系统功能损害[3-4]。颅内压(intracranial，ICP)持续动态监测可对颅内压进行动态监测，准确显示颅内压在每个时刻的变化。颅内压监测技术不仅可以动态监测颅内压，还是确诊颅高压客观准确的方法之一，还可指导临床降颅压治疗、判断评估病人病情变化及指导临床其他用药[5]。这一手段在国外主要用于颅脑损伤的救治，在高血压脑出血治疗过程中应用较少，本研究主要探讨有创持续颅内压监测高血压脑出血患者颅内压，观察临床效果，指导临床用药。现报道如下。

1　资料与方法

1．1一般资料选取2014-04—2015-04在我院进行高血压脑出血治疗的患者62例。纳入标准：(1)发病后24 h内入院；(2)经颅脑CT或MRI诊断为高血压脑出血；(3)GCS评分3～12分；(4)颅脑出血量经CT计算，血肿量<100 mL；(5)明确诊断为高血压，收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg。排除标准：(1)有明确的精神障碍；(2)脑出血原因为动脉瘤、动静脉畸形；(3)脑肿瘤造成的卒中，脑干出血；(4)脑疝患者；(5)有严重感染性疾病、高热、出凝血疾病；(6)妊娠患者或其他器质性疾病；(7)不同意签署知情同意书的患者。收治入院后通过随机数表法将患者分为对照组与实验组。对照组31例，男17例，女14例，年龄45～70岁，平均(62.12±9.26)岁；昏迷评分(GCS)7.40±3.21。实验组31例，男18例，女13例，年龄48～72岁，平均(60.58±10.29)岁；GCS评分7.38±3.89。2组患者性别、年龄等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，

1．2治疗方法

1．2．1基础治疗：①给予降压、止血、保护胃黏膜等治疗，以及营养神经治疗，预防性给予抗生素，目的是防止进一步再出血，以及预防感染加重病情。②连接心电监护仪，密切观察患者一般生命体征，密切观察患者瞳孔大小及意识变化。③纠正水电解质紊乱，维持内环境稳态。因后期使用甘露醇治疗会造成水电解质紊乱，所以应定时查血电解质情况。④给予吸氧、镇静、营养支持等治疗，可给予肢体功能及言语功能的康复训练。

1．2．2特殊治疗：常规组给予入院后常规治疗，根据患者具体状态随时调整治疗方案，具体甘露醇使用情况：①患者GCS评分>12分，意识清醒，脑CT无中线偏移，给予甘露醇125 mL/次，2次/d。②患者GCS评分>9分，意识不清晰，脑CT无中线偏移，给予甘露醇125 mL/次，3次/d。③患者GCS评分>6分，给予甘露醇与呋塞米双联脱水治疗，甘露醇125 mL/次，3次/d；呋塞米30 mg/次，3次/d。④治疗过程如出现以下症状便转手术治疗，即出现脑疝症状、血肿量≥40 mL，中线发生偏移。

1．2．3连接颅内压监测装置：实验组在常规治疗基础上，经家属或本人同意，并签署知情同意书，随后由主治医师以上职称人员行颅骨钻孔，并在放置传感器，操作过程中须严格按照无菌要求操作。术后严密观察颅内压变化，及时调整用药方案。划分颅内压等级为4级以便调整方案。正常：颅内压5～15 mmHg；轻度增高：颅内压为16～20 mmHg；中度增高：21～40 mmHg；重度增高：颅内压>40 mmHg。

1．2．4依据颅内压监测指导用药：对于颅内压监测仪ICP<20 mmHg，仅给予基础常规治疗，不给予利尿药；当20

1．3观察指标治疗结束后比较2组患者甘露醇使用量、电解质紊乱发生率、肾功能损害率、肺部感染及脑出血复发率以及血压控制情况。治疗后使用格拉斯预后评分(GOS)，规定GOS5分为预后良好，4分为预后良好，1～3分为预后差，包括瘫痪及重度残疾。规定血压收缩压下降20 mmHg，舒张压下降超过15 mmHg为血压控制良好；收缩压下降超过10 mmHg，舒张压下降超过10 mmHg为血压控制一般；收缩压下降不超过10 mmHg，舒张压下降不超过10 mmHg为血压控制无效。

2　结果

2．12组甘露醇使用情况比较2组患者第1天、第5天、第10天甘露醇使用情况比较实验组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组甘露醇使用情况比较

2．22组并发症情况比较治疗后2组电解质紊乱发生率、肾功能损害发生率、肺部感染及脑出血复发率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．32组GOS评分比较实验组良好率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2　2组并发症发生情况比较　[n(%)]

表3　2组GOS评分比较　[n(%)]

2．42组高血压控制情况比较实验组血压控制良好率为，明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组高血压控制情况比较　[n(%)]

3　讨论

高血压导致的脑出血主要是因高血压损害全身动脉的脑部表现，高血压主要使小动脉发生纤维素样或淀粉样变，从而导致小动脉肌层受到侵犯[2]。脑部动脉有无弹力层等特点，所以易形成动脉瘤及血压突然升高时会发生破裂造成脑出血。高血压还会造成脑部细动脉硬化改变，血管壁会出现透明样变，使得管壁硬化易发生破裂。高血压脑出血后细小动脉发生急性坏死性改变，血管周围有大量的炎细胞与红细胞浸润。高血压脑出血主要病理生理变化主要分为3个阶段，即动脉破裂期、血肿扩大期、病灶周围水肿期[3]。动脉破裂后由于血压波动剧烈，所以40%的血肿会在脑出血后迅速扩大范围，且与血压波动剧烈程度、凝血功能、出血部位有关。脑出血引起颅内压升高，导致脑灌注减少，所以脑血流减少，最终导致神经系统损伤。形成的血肿是造成颅内高压的主要因素，所以及时检测颅内压对治疗有重要的意义。

正常成年人的颅内压是5～15 mmHg，Stocchetti等[6]认为颅内压超过60 mmHg时，患者病死率可接近100%，颅内压的形成主要依靠脑静脉压形成有关，脑脊液每天分泌约500 mL，由蛛网膜颗粒吸收至硬脑膜静脉窦。所以当颅内容量一定时，颅内压波动的范围就很小。正常波动范围是10 mmHg，如超过15 mmHg，就应人工干预。否则可能导致脑内灌注突然减少，引起危险发生。

近几年来连续动态监测颅内压技术得到不断发展，颅内压监测可分为无创动态监测与有创动态监测。但无创动态监测准确性不高，不够灵敏[7]。有创动态监测虽然创伤性大，可是却提高了准确性与灵敏性，且可起到脑室引流的目的，所以是颅内压监测的金标准。较常用的主要是脑室内监测颅内压。但有创颅内压监测也存在一些不足，如操作时易造成感染及再出血[8]，或插入装置过快，颅内压迅速下降易造成脑疝发生。但有创颅内压监测的作用是传统的腰椎穿刺方法不能替代的。

颅内压监测有很多重要的临床意义。(1)监测颅内压可及时观察病情：本研究实验组4例患者在监测过程中颅内压升高至30 mmHg，及时给予相关治疗才能避免再次出血等危险的发生，避免颅内压突然变化造成的危险发生，且还有利于发现颅内压升高的原因，有全身性及局部性因素，包括血压变化、感染、颅内血肿，颅内压监测仪能动态监测到每一个颅内压数值，还有利于诊断迟发性脑血肿与急性脑积水等问题。(2)监测颅内压可以精确指导降低颅内压治疗方案：本研究主要依靠颅内压数值指导脱水剂甘露醇的使用情况。(3)监测颅内压可改善预后：本研究治疗后对2组患者进行GOS评分，结果发现使用颅内监测仪GOS评分良好率明显高于对照组(P<0.05)。(4)可降低并发症及改善血压控制情况：本研究发现，使用颅内压监测仪可降低电解质紊乱发生率、肾功能损害发生率、肺部感染及脑出血复发率(P<0.05)，能使患者血压保持一个较低的水平。但在进行有创颅内压监测装置置入过程中，要严格按照规定与无菌原则进行操作，避免带来不必要的危险。

[1]胡朝晖，钱卫添，胡建军．持续有创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用[J]．中国当代医药，2014，21(15)：195-196．

[2]孙伟，刘卫东．高血压性脑出血的发病机制[J]．国际脑血管病杂志，2005，13(10)：756-758．

[3]孙彦波，吏丽萍，于建敏．高血压脑出血病理生理机制及治疗进展[J]．实用医药杂志，2005，22(1)：63-66．

[4]施清晓，吴钢．高血压脑出血后血肿周围脑水肿形成机制与治疗靶点[J]．国际脑血管病杂志，2009，17(6)：434-439．

[5]金毅．高血压脑出血持续颅内压监测[J]．郑州大学学报：医学版，2011，46(4)：628-630．

[6]Bae HG，Jeong DS，Doh JW，et al．Recurrence of Bleeding in Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage[J]．Cerebrovasc Dis，1999，9(2)：102-108．

[7]尤荣开，薛丽珠，何学雄，等．持续有创颅内压监测在颅脑外伤中的临床应用价值[J]．中国急救医学，2006，26(11)：863-864．

[8]王伟，江普查，俞苏寰，等．持续颅内压监测下高血压脑出血患者的血压控制[J]．中国临床神经外科杂志，2012，(9)：565-566．

(收稿2015-08-10)

Exploration of continuously monitoring intracranial pressure applied to hypertensive cerebral hemorrhage

HeChuan，ChenShenzhi，PanJiannan，WangYongqiang

DepartmentofNeurosurgery，theSecondPeople'sHospitalofZhuhai，Zhuhai519000，China

ObjectiveTo explore the clinical significance of continuously monitoring intracranial pressure on hypertensive cerebral hemorrhage(HCH)．MethodsAccording to random digital table method，all of 62 HCH cases treated in our hospital from April 2014 to April 2015 were divide into experimental group and control group，31 cases in each group．Besides routine therapy including nurturing nerve，preventing injection and balancing water-electrolyte metabolism，the control group was treated by mannitol，which was modulated based on the results of continuously monitoring intracranial pressure in the experimental group．After terminal of treatment，the usage amount of mannitol，incidences of electrolyte disturbance，renal dysfunction and pulmonary infection，the recurrence rate of cerebral hemorrhage and blood pressure control in the two groups were compared．ResultThe usage amount of mannitol in the experimental group was significantly less than that in the control group，the difference was statistically significant(P<0．05)．Compared with the control group，the experimental group showed lower incidences of electrolyte disturbance，renal dysfunction，pulmonary infection and lower recurrence rate of cerebral hemorrhage，all the differences were significant(P<0．05)．The experimental group could control blood pressure better．ConclusionContinuous intracranial pressure monitoring can guide the usage amount of dehydrant，reduce the incidence of complications and improve the prognosis and have a certain effect on the stability of biochemical indices in hypertensive cerebral hemorrhage patients with safety．

Hypertensive intracerebral hemorrhage；Continuous intracranial pressure monitoring；Clinical significance

R743.34

A

1673-5110(2016)18-0001-03