颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的危险因素分析

张松坡　高玉松　胡承啸　郭宏伟　罗新铭　柴　超　扈俊华　雷亚平

河南驻马店市第159中心医院神经外科　驻马店　463000



·诊治研究·

颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的危险因素分析

张松坡高玉松胡承啸郭宏伟罗新铭柴超扈俊华雷亚平

河南驻马店市第159中心医院神经外科驻马店463000

目的探讨颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的危险因素。方法选取我院行开颅手术治疗的颅脑损伤患者180例为研究对象，术后均复查头颅CT，了解是否存在迟发性出血，并分析迟发性出血的危险因素。结果未出现迟发性颅内血肿161例，占89.44%；出现颅内血肿19例，占10.56%；其中21.05%发生时间<术后8 h，63.16%发生于术后8～24 h，10.53%发生于25～72 h，5.26%发生时间>72 h。迟发性颅内血肿组GCS评分、Babinski征阳性、脑挫裂伤、颅骨骨折发生率均较对照组高，APTT、TT水平较对照组高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。对有统计学意义项行多因素Logistic回归分析，发现GCS评分为3～5分、Babinski征阳性、脑挫裂伤、颅骨骨折、TT是颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的独立危险因素。结论颅脑损伤术后迟发性颅内血肿常发于与术后8～24 h，其中GCS评分为3～5分Babinski征阳性、脑挫裂伤、颅骨骨折、TT为独立危险因素。

颅脑损伤；迟发性颅内血肿；出血率；危险因素

颅脑损伤是神经科常见的疾病，占外伤患者的60%左右[1]。颅内血肿是颅内损伤常见的继发性损伤，随着血肿量的增大，会引发占位性病变，增加脑组织的压迫，损伤神经系统，诱发不良预后。迟发性颅内血肿指颅脑创伤患者首次CT扫描未发现颅内血肿，开颅术后一段时间行头颅CT复查时发现颅内血肿，易影响患者预后，增加病死率。目前，颅脑损伤合后迟发性颅内血肿的影响因素较多，可能与凝血机制、血管扩张情况、脑挫裂伤等相关[2]。对此，笔者分析了180例颅脑损伤患者的病例资料，了解迟发性颅内血肿的发生几率及危险因素，为临床早期诊断，早期治疗提供依据，现报道如下。

1　资料与方法

1．1纳入及排除标准(1)经头颅CT、MRI确诊为颅脑损伤；(2)入院后首次头颅CT显示未见颅内血肿；(3)无严重复合伤；(4)年龄20～72岁。排除标准：(1)未行开颅术治疗；(2)影像学资料缺乏；(3)术后复查未出现迟发性颅内血肿；(4)合并颅内肿瘤；(5)入院后存活时间≤3 d。

1．2一般资料选取2012-09—2014-09我院神经外科收治的颅脑损伤患者180例为研究对象，均行开颅手术治疗，其中男109例，女74例，年龄20～72岁，平均(52.06±4.19)岁；致伤原因：车祸伤84例，高处4坠落伤2例，重物砸伤34例，打击伤19例。180例患者均伴随不同程度的意识障碍。双侧瞳孔正常121例，单侧瞳孔散大35例，双侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔等大迟钝19例。

1．3方法术后均定期行头颅CT复查，了解患者是否出现迟发性颅内血肿。根据是否有无出现迟发性血肿情况分组，以术后出血出现迟发性颅内血肿患者为迟发性血肿组，未出现迟发性颅内血肿组为对照组，记录2组的年龄、性别、颅内损伤类型、损伤程度、GCS评分、血肿量、血压等的变化情况。

2　结果

2．1迟发性颅内血肿发生率未出现迟发性颅内血肿161例，占89.44%；出现颅内血肿19例，占10.56%；以术后8～24 h发生率较高，占63.16%，<术后8 h 4例(21.05%)，25～72 h 2例(10.53%)，>72 h 1例(5.26%)。

2．2危险因素分析迟发性颅内血肿组GCS评分、Babinski征阳性、脑挫裂伤、颅骨骨折发生率均较对照组高，APTT、TT水平较对照组高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．3多因素Logistic回归分析单因素分析结果显示，对有统计学因素进行赋值GCS评分(12～15分记为1分，9～12分记为2分，3～8分记为3分)、Babinski征阳性(是为1分，否为0分)、脑挫裂伤(是为1分，否为0分)、颅骨骨折(是为1分，否为0分)、APTT(异常1分，正常为0分)、TT(异常1分，正常0分)，以危险因素作为自变量，以迟发性颅内血肿为因变量，采用多因素Logistic回归分析，发现GCS评分为3～5分、Babinski征阳性、脑挫裂伤、颅骨骨折、TT是颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的独立危险因素。见表2。

表1　颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的危险因素分析

表2　颅脑损伤术后迟发性颅内出血的多因素 Logistic回归分析

3　讨论

近年来，颅脑损伤发生率呈逐年上升趋势，严重影响患者的身心健康。颅内血肿属于颅脑损伤继发性病变，可能增加对脑组织的压迫，诱发占位性病变，若未及时行针对性治疗，可能损伤神经组织、脑水肿、脑疝，甚至死亡[2]。迟发性颅内血肿指患者入院后第1次头颅CT扫描或尸检检查未见血肿，但术后复查头颅CT时发现颅内血肿。本研究中，本组180例重型颅脑损伤患者中，161例未出现迟发性颅内血肿，占89.44%；19例出现颅内血肿，占10.56%。国内研究结果显示，迟发性颅内水肿的发生率为1.37%～7.40%，略低于本研究结果，笔者认为可能与纳入研究对象的数量、颅内损伤程度、发病至入院治疗时间密切相关。

3．1发病机制颅脑创伤术后迟发性颅内血肿的发生机制主要表现在一下几个方面：(1)术后焦虑、抑郁心理，会造成血压波动较大，易诱发迟发性厉内血肿；(2)受脑外伤的影响，凝血机制异常，增加血液黏稠度，导致凝血系统和抗凝血系统失衡。同时，血液凝结期间，会消耗血液中大量的凝血因子，激发纤溶亢进[5]；(3)颅内组织血管受损，易造成血管内皮功能异常，进而影响血液流变学，形成血肿；(4)颅脑损伤患者入院行手术治疗后，颅内压力恢复正常，但填塞效应骤然消失，会诱发对侧血肿。除此之外，低血氧、高血压也可能诱发颅脑创伤术后迟发性颅内血肿[6-7]。有学者指出，颅脑损伤术后迟发性颅内血肿若治疗无效，增加残疾率和病死率[4]。因此，临床应加强对颅脑损伤术后迟发性颅内血肿发生危险因素的观察，并结合CT检查，评估其是否出现颅脑损伤术后迟发性颅内出血，早期行干预治疗，提高术后生存质量。

3．2危险因素本组研究显示，GCS评分为3～5分是术后迟发性颅内血肿的独立高危影响因素。GCS评分是临床评估颅脑损伤患者受损程度的重要指标，两者正相关关系，即GCS评分评分越低，颅脑损伤程度越严重，3分往往提示较差预后[8-9]。本组研究中，重型颅脑损伤患者出现延迟性颅内血肿的几率为57.89%，与国内外研究结果相符。

Babinski征阳性是颅脑损伤术后迟发性颅内水肿的独立高危影响因素。Babinski征阳性提示患者存在弥漫性脑损伤，血管内皮细胞严重受损。国内研究结果显示，Babinski征阳性患者出现颅脑损伤术后迟发性颅内水肿的几率较高[10]，与本组研究结果相符。

本研究结果发现，脑挫裂伤、颅骨骨折患者出现颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的几率高达73.68%、84.21%，与对照组相比，差异显著具有统计学意义(P<0.05)。结果显示，脑挫裂伤、颅骨骨折与颅脑损伤术后迟发性颅内血肿密切相关。多项研究结果显示，脑挫裂伤会加重对颅内血管组织的损伤，是颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的基础因素，与本组研究结果相符[11-12]。因此，首次CT检查是加强对患者颅脑组织损伤类型的判定，评估是否存在术后迟发性颅内水肿高危因素[13]。

颅脑损伤患者入院后，血液中促凝血酶原激酶明显增多，激发外源性凝血机制；颅内缺血、缺氧，易损伤内皮细胞，激发内源性凝血机制，造成血小板大量聚集，进而会诱发术后迟发性颅脑血肿[12-14]。本研究结果表明，TT是术后迟发性颅内血肿的高危影响因素。因此，应加强对颅脑创伤患者凝血指标的动态检测，预测术后迟发性颅脑血肿的发生[15]。

综上所述，迟发性颅内水肿是颅脑损伤术后较为较为常见继发性损伤，若治疗不当会诱发不良预后；GCS评分为3～5分、Babinski征阳性、脑挫裂伤、颅骨骨折、TT是颅脑损伤术后迟发性颅内水肿的高危影响因素，临床应加强对患者颅脑损伤程度、损伤类型及凝血指标的观察，了解其是否存在出血的高危因素，尽早行针对性干预治疗，降低病死率。

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(收稿2015-08-27)

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1673-5110(2016)18-0064-02