甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移相关因素分析

刘　姣，　张　捷，　韩　浩，　吴　敏



论著

甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移相关因素分析

刘姣，张捷，韩浩，吴敏

目的探讨甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)颈部淋巴结转移的相关因素。方法收集2011年1月至2014年8月南京鼓楼医院185例PTC患者的性别、年龄、PTC结节声像图特征以及手术颈部淋巴结病理结果资料，回顾分析与颈部淋巴结转移相关的因素。结果在患者年龄≤45岁，多灶，结节形态不规则，结节最大径>1 cm，接触被膜、伴微钙化、有血流分布这几个方面，颈部淋巴结转移阳性组的发生率高于颈部淋巴结转移阴性组患者(P<0.05)。多因素分析提示：年龄≤45岁、多灶、接触被膜、伴微钙化是PTC患者发生颈部淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)。结论患者年龄、PTC结节的声像图特征与颈部淋巴结转移关系密切。

甲状腺乳头状癌；淋巴结转移；超声诊断

甲状腺癌已成为我国常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年增高。甲状腺癌特别是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的颈部淋巴结转移发生率可达34.0%～64.1%[1]。临床中对于颈部淋巴结的筛查主要以超声图像为主，但是部分患者的转移淋巴结超声图像特征并不明显，从而给术前诊断带来一定困难。颈部淋巴结转移对术后复发及预后存在严重影响。PTC患者若术前发现颈部淋巴结转移，则需要行颈部淋巴结清扫术。本文通过对PTC患者的性别、年龄、甲状腺结节声像图特征以及手术颈部淋巴结病理结果等资料进行统计分析，寻找PTC患者颈部淋巴结转移的相关因素。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2011年1月至2014年8月在南京鼓楼医院手术治疗的185例PTC患者的临床资料。其中男性38例(20.54%)，女性147例(79.46%)，男女比为1∶3.87。年龄16～79岁，平均年龄(42.15±13.75)岁。PTC结节最大径0.40～7.61 cm，平均(1.67±1.11) cm。排除：(1)PTC复发再次手术者；(2)术中未行颈部淋巴结(至少中央区淋巴结)清扫术者；(3)术前未在本院行彩色多普勒超声检查，或超声图像资料不完整，超声所示的结节与手术病理无法对应者；(4)术前行放射性碘治疗；(5)合并结核及其他头颈部恶性肿瘤。根据术后病理结果，分为淋巴结转移阳性组与淋巴结转移阴性组。

1.2超声检查仪器使用PHILIPS IU22型彩色多普勒超声诊断仪，线阵高频探头，频率12～5 MHz，行甲状腺常规超声检查。

1.3研究方法收集甲状腺结节超声影像学资料，包括结节是否多灶、最大径、形态、纵横比、边界、微钙化(直径≤1 mm)，以及与被膜的关系、血流、是否合并桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)等。将患者性别、年龄以及PTC结节声像图特征与其颈部淋巴结有无转移进行比较分析，找出与颈部淋巴结转移相关的因素。

1.4统计学处理应用统计学软件SPSS16.0对所得数据进行统计分析。计数资料采用例数、率进行统计描述，单因素分析行卡方检验。筛选出有统计学意义的变量进行多因素logistic二分类回归分析。以P<0.05为有统计学意义。

2　结果

本研究共纳入185例PTC患者，经手术病理证实85例未发生颈部淋巴结转移，100例发生颈部淋巴结转移，淋巴结转移率达54.05%。颈部淋巴结转移阳性组中，患者年龄≤45岁，多灶，结节形态不规则，最大径>1 cm，接触被膜，伴微钙化，有血流分布的发生率明显高于颈部淋巴结转移阴性组，差异均有统计学意义(P<0.05)。而患者性别、纵横比、边界、是否合并HT对颈部淋巴结转移无影响(P<0.05)(表1)。

因以上任何一项差异有统计学意义的特征不能单独作为指标来判断是否发生颈部淋巴结转移，须综合分析判断。在颈部淋巴结转移阳性组中，符合1～7项特征者分别为2例(2.00%)、7例(7.00%)、13 例(13.00%)、25 例(25.00%)、23 例(23.00%)、20例(20.00%)、10例(10.00%)；在颈部淋巴结转移阴性组中，符合1～6项特征者分别为16例(18.82%)、19例(22.35%)、16例(18.82%)、14例(16.47%)、14例(16.47%)、5例(5.88%)，符合7项特征者为0。当符合≥4项特征时，预测PTC颈部淋巴结转移的敏感性为78.00%、特异性为61.18%，且两组间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1　PTC患者颈部淋巴结转移相关因素分析

表2　PTC结节相关因素分布

以是否发生颈部淋巴结转移为因变量，以年龄、原发病灶、最大径、形态、与被膜关系、微钙化、血流为自变量，进行Logistic二分类回归分析，结果表明年龄≤45岁、多灶、接触被膜、伴微钙化是PTC患者发生颈部淋巴结转移的独立危险因素(表3)。

表3　PTC患者颈部淋巴结转移相关因素的Logistic回归分析

3　讨论

PTC是亲淋巴型肿瘤，常伴发颈部淋巴结转移，因为在甲状腺内有丰富的淋巴管网，在滤泡之间相互吻合，并可穿过被膜和甲状腺表面淋巴管汇合[2]。本研究共纳入185例PTC患者，有100例(54.05%)发生颈部淋巴结转移。男女比为1∶3.87，这与PTC发病存在性别倾向，在女性中高发是一致的。李世杰等[3]对1 667例PTC患者的研究表明，男性是PTC颈部淋巴结转移的高危因素，KOO等[4]的研究也持相同观点。本研究中男性PTC患者颈部淋巴结转移率为65.79%(25/38)，高于女性的51.02%(75/147)，但差别没有统计学意义(P>0.05)。本研究显示年龄≤45岁组较>45岁组的淋巴结转移率高(62.26%比43.04%)，差异有统计学意义(P<0.05)，且多因素Logistic 回归分析显示年龄≤45岁是PTC伴颈部淋巴结转移的相关独立因素。但一些研究结果[3,5]对此的看法并不一致，可能需要多中心更大样本量的进一步研究。

本组研究结果还显示，在患者结节多灶、形态不规则、最大径>1 cm、接触被膜、伴微钙化、有血流分布这几个方面，颈部淋巴结转移阳性组的发生率高于阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic 回归分析显示，PTC结节多灶、接触被膜、伴微钙化这3个因素是PTC伴颈部淋巴结转移的相关独立因素。有文献[4，6-8]报道，肿瘤大小与颈部淋巴结转移密切相关,并且提出PTC伴颈部淋巴结转移的危险性与原发灶的大小呈正比例线性关系，即随着原发灶直径的不断增大，颈部淋巴结转移率随之增加。本研究未得出这样的结果，可能与样本量不够多、瘤灶>1 cm的病例分布不均衡或最大径选取的界点大小不等有关。

本研究认为，当结节为多灶、接触被膜或伴微钙化时，颈部淋巴结转移的发生率增加。一直以来，肿瘤的多发病灶都被认为与淋巴结转移关系密切。本组病例中多灶PTC颈部淋巴结转移率为63.63%(49/77)，较单灶PTC转移率高(P<0.05)。LI等[9]研究发现，多灶性PTC组的被膜侵犯率、淋巴结转移率、复发率明显高于单灶性PTC组。但也有少数学者认为多发病灶属于腺体内转移，具有高度同源性，与癌肿的侵袭性无关。BARDET等[10]认为，甲状腺肿瘤被膜外侵是影响颈部淋巴结转移和复发的独立危险因素之一。这可能是因为PTC肿瘤细胞一旦侵犯甲状腺被膜，便容易沿被膜周围丰富的淋巴组织向周围淋巴结转移。超声图像一般将甲状腺结节内的钙化分为>1.0 mm的粗大钙化和≤1.0 mm的微钙化，微钙化表现为点状强回声，是由于癌细胞生长迅速，肿瘤中血管及纤维组织过度增生而出现的钙盐沉积[11]。近年来多数学者认为粗大钙化一般见于甲状腺良性肿瘤，而微钙化是诊断甲状腺癌最可靠的指标。但也有学者认为甲状腺结节内每种钙化都存在恶性风险[12]。本研究是将超声图像中的粗大钙化与无钙化合并为同一范畴进行讨论。

HT又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是临床上最常见的甲状腺自身免疫性疾病，超声主要表现为甲状腺肿大，回声弥漫性减低，分布不均匀，可见条索状强回声分隔等。有文献报道在HT患者中PTC的发病率明显高于无HT者[13-14]，并且HT在PTC中的发病率明显高于其在甲状腺良性肿瘤中的发病率[15]。但是，HT与 PTC颈部淋巴结转移是否有关仍存争议。本研究中185例PTC患者，52例(28.11%)合并HT，单因素分析提示合并HT对颈部淋巴结转移无影响(P<0.05)，这与石臣磊、斯诚等人的研究结果相同[16-17]。但也有研究报道,因为PTC合并HT患者的自身免疫系统已经遭到破坏，甲状腺特异性抗原也同时遭到破坏，因而甲状腺外浸润，淋巴结转移发生率会偏低[18]。

综上所述，患者年龄、PTC结节的声像图特征与颈部淋巴结转移关系密切。对于年龄≤45岁、多灶、接触被膜、伴微钙化的患者，术前应考虑颈部淋巴结转移的危险性，术中应行颈部淋巴结清扫手术。

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The investigation on the impact factors of cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

LIUJiao,ZHANGJie,HANHao,WUMin.

(DepartmentofUltrasound,NanjingDrumTowerHospital,Nanjing210008,China)

WUMin,E-mail:doctorwumin708@gmail.com

ObjectiveTo investigate the impact factors of cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma(PTC).MethodsData pf gender,age,ultrasonographic features and pathology in 185 patients diagnosed as PTC were retrospectively analyzed,to search the impact factors of cervical lymph node metastasis.ResultsThe incidence rates of age≤45 years old,multifocal tumor,irregularity,maximum diameter>1 cm,contact thyroid capsule,microcalcification and blood flow were higher in the cases with positive metastasis of cervical lymph node than those of negative metastasis of cervical lymph node patients (P<0.05).Results of multivariate analysis showed that age≤45 years old,multifocal tumor,contact thyroid capsule and microcalcification were independent risk factors of cervical lymph node metastasis(P<0.05).ConclusionsPatients’ age and some ultrasonographic features of tumor were closely associated with cervical lymph node metastasis.

Papillary thyroid carcinoma;Lymph node metastasis;Ultrasonography

210008江苏南京，南京鼓楼医院超声诊断科

刘姣，女，住院医师，研究方向：甲状腺肿瘤，E-mail：17705185622@189.cn

吴敏，女，主任医师，研究方向：甲状腺及乳腺等浅表肿瘤，E-mail:doctorwumin708@gmail.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.010

1674-4136(2016)03-0181-04

2016-01-11] [本文编辑：李筱蕾]