腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症对比及原因分析

2016-09-23苗战军韩宗明朱鸿波张学贞

中国肿瘤外科杂志 2016年3期

苗战军，　韩宗明，　朱鸿波，　张学贞

临床与基础研究

苗战军，韩宗明，朱鸿波，张学贞

目的对腹腔镜下结直肠癌根治术与开腹手术的围手术期并发症发生率进行对比，并探讨并发症常见原因，为临床减少、预防并发症提供依据。方法回顾性分析开封市中心医院普外科2012年10月至2014年12月由同一组医师实施的68例腹腔镜结直肠癌根治术与70例开腹结直肠癌根治术的临床资料，比较其围手术期并发症的差异。结果腹腔镜组与开腹组围手术期总并发症发生率分别为26.47%(18/68)和41.43%(29/70)，术中出血发生率分别为5.88%(4/68)和4.28%(3/70)，术后吻合口瘘发生率分别为5.88%(4/68)和7.14%，术后吻合口出血发生率分别为1.47%(1/68)和2.86%(2/70)，差异均无统计学意义(P>0.05)。腹膜后气肿发生率分别为7.35(5/38)和0，肠梗阻发生率分别为2.94%(2/68) 和12.86%(9/70)，切口感染发生率分别为2.94%(2/68) 和14.29%(10/70)，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜下结直肠癌根治术与开腹手术相比具有腹部切口小、术中出血少，手术后疼痛轻、术后恢复快等优点。两组围手术期总体并发症发生率无差异，术中出血、术后吻合口瘘、吻合口出血等发生率均无差异，但术后肠梗阻及切口感染发生率腹腔镜组明显低于开腹组。

腹腔镜；结直肠癌；根治术；并发症

结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，目前根治性手术仍是主要治疗方法。随着技术的进步，腹腔镜被广泛应用于结直肠癌的治疗。腹腔镜结直肠癌手术与传统开腹手术围手术期存在各种并发症。本研究针对两种手术方式围手术期相关并发症进行系统回顾，对比分析两者之间的差异，为临床治疗及预防相关并发症提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析开封市中心医院普外科2012年10月至2014年12月由同一组医师实施的68例腹腔镜结直肠癌根治术与70例开腹结直肠癌根治术的临床资料。两组患者术前均经纤维结肠镜和病理活检确诊为结直肠癌，排除腹腔及远处转移。其中腹腔镜手术组男40例，女28例；年龄38～82岁；Dukes分期：A期8例，B期24例，C期36例；其中高分化腺癌26例，中分化腺癌28例，低分化腺癌14例；癌肿部位：直肠46例、结肠22例。传统开腹手术组男41例，女29例；年龄37～80岁；Dukes分期：A期12例，B期26例，C期32例；其中高分化腺癌25例，中分化腺癌30例，低分化腺癌15例；癌肿部位：直肠47例、结肠23例。两组病例在年龄、性别、肿瘤位置、病理及术前TNM分期等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2手术方法完善术前血常规及肝肾、心肺等重要器官功能检查，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，纠正贫血、低蛋白血症等，并给予充分的肠道准备。手术均采用气管插管全麻，腹腔镜手术及开腹手术均严格遵循肿瘤治疗的原则，直肠癌严格遵循全直肠系膜切除(TME)原则。腹腔镜组依据肿瘤位置不同，采用不同体位(平卧位或改良截石位)，气腹压力11～14 mmHg，常规探查腹腔后，用超声刀分离系膜及血管，血管用钛夹或可吸收止血夹夹闭，清除相应淋巴结，充分游离拟切除肠管，分离过程注意保护输尿管。依据肿瘤位置不同，选择不同位置切口，长约5 cm，采用切口保护套保护切口，从腹腔取出游离肠管并切除，切除范围同开腹手术，吻合器体外吻合后还纳腹腔，直肠癌根治术吻合需在腹腔镜直视下进行，近端放置钉座，经肛门放入吻合器头端，对合钉座完成低位或超低位的结肠-直肠吻合，常规放置引流管，缝合切口，术毕无菌蒸馏水或生理盐水冲洗腹腔。开腹手术采用传统手术方式。

1.3统计学方法应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

腹腔镜组和开腹组共138例，手术均成功完成，无手术死亡病例；其中腹腔镜组术中出血4例，中转开腹手术2例。腹腔镜组围手术期总并发症发生率26.47%，少于开腹组的41.43%，但两组差异无统计学意义(P>0.05)；术中出血、术后吻合口瘘、吻合口出血等发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，但术后腹膜后气肿、肠梗阻及切口感染发生率腹腔镜组明显低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1　两组患者围手术期并发症比较[%(例)]

3　讨论

腹腔镜下结直肠癌根治术与开腹手术相比具有腹部切口小、手术视野清、术中出血少、组织创伤小、胃肠道干扰小、术中肿瘤受挤压少及手术后疼痛轻、术后恢复快等优点[1]。但两者均存在术中出血、术后吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻、腹部切口感染等并发症，腹腔镜下结直肠癌根治术还具有皮下、腹膜后气肿及脏器穿刺损伤等术后并发症[2]。

开腹及腹腔镜结直肠癌根治术术中出血的原因存在多方面，其中常见原因包括：(1)解剖层次的偏差。在腹腔镜下结直肠癌根治术中，从中路分离乙状结肠系膜时应沿Toldt间隙进行分离，若分离过深，将损伤生殖血管引起出血；(2)肿瘤直接侵犯血管；(3)转移淋巴结引起的解剖异常[3]。肠系膜血管根部较大、较多的转移淋巴结，使肠系膜血管走向发生改变，在分离肠系膜血管根部时易引起出血；(4)手术者腹腔镜技术水平。术中出血的常用止血方法首先是压迫止血，此法简单有效，小的出血可以停止，大的出血可以为中转开腹止血的争取时间；其次是应用止血夹、超声刀、线性切割闭合器等各种机械止血法。腹腔镜下术中出血处理的关键是辨别局部的解剖结构，针对出血点或出血血管给予准确的处理，避免盲目的钳夹、电凝或用超声刀止血，对于比较大的血管损伤，特别是较大的动脉血管出血，应果断中转开腹，直视下止血[4]。对于预防术中出血，要求术者具有丰富的开腹结直肠癌手术经验，扎实的腹腔镜手术技能，对于不同部位及平面采用合适的分离方式及止血方法[5]。本组共7例术中出血，予合理处理后均顺利止血。

吻合口瘘多发生在低位或超低位直肠癌前切除术后，是术后严重并发症。吻合口瘘常见原因包括近远端血运不佳、吻合口张力大、吻合部分肠壁因过度牵拉以及切割闭合器、吻合器等使用不当引起[6]。吻合口瘘的治疗多采取负压吸引通畅引流、积极抗感染、禁食水、肠外营养支持及维持水电解质酸碱平衡等治疗，多数可治愈；若吻合口瘘出现较早或腹膜炎较重、漏出液较多，需尽快二次手术探查，充分冲洗腹腔加近端造口，腹腔内放置通畅引流管，辅以抗感染、营养支持，多可治愈。对于高龄、贫血、低蛋白血症等术前基础体质差及术前梗阻肠管水肿明显者，术中宜行预防性回肠末端造瘘[7]。本组腹腔镜组与开腹组术后吻合口瘘发生率分别为5.88%(4/68)和7.14%(5/70)，差异无统计学意义(P>0.05)。1例腹腔镜术后吻合口瘘患者，经二次手术造瘘后治愈，开腹组3例行预防性回肠末端造瘘，其余患者均予对症处理治愈。

吻合口出血多发生在腹腔镜低位直肠前切除术后，表现为术后早期肛管内出血或便血。发生原因主要是对结直肠裸化不彻底，保留了系膜中较大的血管。预防的措施在于术中充分裸化吻合口周围的系膜组织，电凝或结扎肠壁上的小血管。术后吻合口出血可通过结肠镜或指诊检查，一旦出血可先通过凡士林纱布压迫或局部灌洗止血药，效果差可在肛门直视下缝扎止血[5]。本组3例患者均发生于低位直肠癌，经肛门凡士林纱布压迫后停止出血。

结肠癌术后肠梗阻多为炎症性肠梗阻。多数经禁食、胃肠减压及营养支持等保守治疗可治愈。术毕完善浆膜面修复、术中使用防粘连剂以及术后早期活动，促进肠功能恢复都有助于预防肠粘连、肠梗阻。若为吻合口狭窄引起的机械性肠梗阻，在保守治疗无效情况下可考虑二次手术。本组腹腔镜与开腹组肠梗阻发生率为2.94%(2/68)和12.86%(9/70)，差异有统计学意义P<0.05，雷云鹏等[8]报道术后腹腔镜肠梗阻的发生率明显低于开腹组，结果相似。腹腔镜手术可减少肠管在空气中的暴露，术中出血少，损伤小，肠道污染较小，术后患者恢复快，下床活动早，肠梗阻的发病率较常规开腹手术显著降低[9]。

切口感染是结肠癌术后又一常见并发症，严格无菌操作，取标本时应用切口保护套可减少切口感染发生。腹腔镜手术切口较开腹手术切口小，被胃肠液等污染少，切口感染率较低。本研究中开腹组及腹腔镜组切口感染发生率为2.94%(2/68)比14.29%(10/70)，差异有统计学意义P<0.05。池畔等[10]报道，术后腹腔镜手术组切口感染率5.5%，显著低于开腹手术组14.1%。

皮下、腹膜后气肿是腹腔镜手术特有并发症，多发生在老年患者，与术中气腹压力过高、手术时间过长、Trocar使用时反复穿刺及穿刺层次不当等有关[11]。预防措施在于老年患者术中应适当降低气腹压力、缩短手术时间和减少穿刺锥的不合理使用。

[1]张鹏飞,张凯.腹腔镜直肠癌根治术的临床应用[J].中国肿瘤外科杂志,2015,7(1):57-59.

[2]周连帮,汪泳.腹腔镜下直肠癌根治术术后并发症发生的相关因素研究[J].实用癌症杂志,2014,29(6):672-674.

[3]张峪东,杜燕夫,渠浩,等.腹腔镜结直肠癌手术中意外大出血的原因及对策[J].中国微创外科杂志,2012,12(2):143-145.

[4]肖天保,苗大兴,姚媚方,等.腹腔镜结直肠癌手术并发症的诊治[J].中国内镜杂志,2011,17(6):655-658.

[5]智绪亭,尹世达.腹腔镜结直肠癌手术的并发症及防治对策[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(10):730-733.

[6]魏鸿发,黄燕鹏,李咸.腹腔镜结直肠癌手术并发症研究现状[J].岭南现代临床外科,2013,13(2):165-167.

[7]徐宗斌,林惠铭,池畔.腹腔镜与开腹中低位直肠癌保肛手术后并发症的比较[J].肿瘤学杂志,2006,12(1):50-53.

[8]雷云鹏,李冠,刘铮,等.腹腔镜结直肠癌根治术的疗效及术后吻合口瘘的临床研究[J].中国医药科学,2011,2(13):179-198.

[9]任克彦.经腹腔镜下直肠癌根治术与开腹手术的近期疗效比较[J].中国普通外科杂志,2013,22(3):374-376.

[10]池畔,林惠铭,徐宗斌.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症发生率比较[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(3):221-224.

[11]周宪勇,张建立,王政坤.腹腔镜与开腹结直肠癌手术短期效果的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(3):199-203.