全直肠系膜切除术对低位直肠癌患者局部复发率及生活质量的影响

王建军



临床与基础研究

全直肠系膜切除术对低位直肠癌患者局部复发率及生活质量的影响

王建军

目的探讨全直肠系膜切除手术(total mesorectal excision，TME)对直肠癌患者近远期疗效及生存质量的影响。方法选取2008年1月至2011年12月期间徐州市贾汪区人民医院收治的低位直肠癌患者为研究对象，根据术式分为TME组60例及传统手术组66例。随访5年，对比分析两组患者近远期疗效及生存质量。结果两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，TEM组术中出血量住院时间、总并发症发生率均低于传统手术组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组1、3年复发率及1、3年生存率相比差异均无统计学意义(均P>0.05)，而5年局部复发率及5年生存率相比，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论TME手术能提高直肠癌患者治疗效果，降低患者局部复发率，提高患者生存率及生存质量。

直肠肿瘤；全直肠系膜切除术；复发率；生存率；

直肠癌(rectal cancer，RC)是危害人类健康的常见的恶性肿瘤之一，发病率位于恶性肿瘤的第5位，占成年人恶性肿瘤的5%。欧洲每年约有200 000直肠癌新发病例。我国结直肠癌的发病率约为3.1/10万～10.7/10万，直肠癌所占比例约为70%，估计每年直肠癌的新发病例约10万。其中，中低位直肠癌的比例在70%～80%[1]。目前临床上较为常用的低位直肠癌根治手术是miles手术(即造口手术治疗)，造口手术虽然挽救了患者，但此种术式对患者生理影响较大，且复发率高[2]。局部复发通常是无法治愈的，并常引起全身性转移。为此，我们对本院低位直肠癌患者应用全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)及传统手术治疗，术后对患者随访5年，观察不同手术方法对患者生存状况的影响，旨在为临床结直肠癌治疗提供指导。

1　资料及方法

1.1临床资料选取2008年1月至2011年12月期间本院收治的低位直肠癌患者为研究对象，所有患者经肠镜及病理学确诊；排除肝肾功能不全者，两处以上肿瘤者，姑息性切除者，联合盆腔脏器切除者，共110例入组。根据患者术式分为TME组60例及传统手术组50例。TME组：男34例，女26例，年龄34～80岁，平均(57.6±4.9)岁；肿瘤直径1.5～10.6 cm，平均(6.8±1.9) cm；病理类型：低分化腺癌28例，中分化腺癌19例，高分化腺癌11例，黏液腺癌2例；Dukes分期：A期18例，B期21例，C期21例，其中淋巴结转移19例。传统手术组：男28例，女22例，患者年龄36～79岁，平均年龄为(56.8±5.4)岁。肿瘤直径1.3～11.6 cm，平均(6.7±1.5)cm；病理类型：低分化腺癌24例，中分化腺癌15例，高分化腺癌10例，黏液腺癌1例；Dukes分期：A期14例，B期19例，C期17例，其中淋巴结转移16例。两组患者性别、年龄、肿瘤直径、病理类型、Dukes分期、淋巴结转移比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法两组患者均全麻进行手术，传统手术组常规开腹探查，判断肿瘤情况，钝性分离直肠，在距离肿瘤大约2 cm处部位将直肠系膜进行切除。TME组开腹探查后游离乙状结肠，在肠系膜下动脉根部无神经区游离出肠系膜下动脉，保留腹主动脉神经丛。在分离直肠系膜时保留上腹下丛和腹下神经丛，同时在处理直肠侧韧带时，注意保留下腹神经丛和盆内神经丛。距脾静脉及主动脉间1 cm处将肠系膜下动静脉结扎，对肠系膜淋巴与血管周围部位进行清扫。随后采用电刀或剪刀沿着壁层筋膜、盆腔脏层间筋膜切断，并将病灶及其周围系膜完全切除，保持脏层筋膜完整性。强调环绕剥离直肠系膜，对患者的腹下神经、盆内神经进行保护。肿瘤远端的直肠系膜切除应达5 cm，以免系膜脏层受损，出现癌细胞扩散现象或残留现象。如肿瘤切除后，切线与齿状线距离超过2 cm，可行保肛手术。若无法保肛，则需行单吻合器左下腹结肠造瘘。

1.3随访方法通过电话或门诊的方式对患者进行随访。随访以患者出院为起点，5年或患者死亡为终点。

1.4统计学分析采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2或确切概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者临床效果分析两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，TME组术中出血量、住院时间、总并发症发生率均低于传统手术组，差异有统计学意义(均P<0.05)(表1)。

表1　两组患者术中出血量、手术时间、住院时间及术后并发症的比较

2.2两组远期治疗效果分析随访过程中，两组术后1、3年复发率及1、3年生存率相比差异均无统计学意义(P>0.05)，而5年局部复发率及5年生存率相比，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2，表3)。

表2　两组术后1、3、5年复发率对比[例(%)]

表3　两组术后1、3、5年生存率对比[例(%)]

3　讨论

直肠系膜是一个由疏松结缔组织构成的独立结构，富含淋巴、血管组织，外表覆盖一层盆腔筋膜，其位于直肠的后方，从直肠两侧及后方三个方向包绕直肠，并在侧方与环绕血管和腹下丛的结缔组织及“侧韧带”融合。直肠和直肠系膜被盆腔筋膜的脏层包裹，直肠癌的局部播散一般不超过此范围。而直肠系膜内即使无淋巴结转移存在也隐藏着癌细胞巢[3]。直肠系膜的播散比腔内播散危害性更大，若不完全切除直肠系膜术后易于局部复发[4]。

传统手术治疗低位直肠癌的操作是钝性分离肠系膜后切除肿瘤。这种方式容易引起直肠固有筋膜的撕裂，从而引起肿瘤细胞脱落、转移[5]。再者直肠系膜切断水平与肿瘤远端肠壁的切断水平在同一平面，肿瘤细胞可能残留于未被切除的直肠系膜中，增加了局部复发风险。本组随访中，传统手术组第5年肿瘤的局部复发率高于TME组，差异有统计学意义(P<0.05)。

TME以人体的胚胎发育过程为手术的解剖基础[6]，TME要求[7]：(1)直视下直肠周围间隙锐性分离；(2)保持盆筋膜脏层的完整性；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5 cm。确切地讲TME并非是一种术式，而是直肠中、下段癌所应当遵循的一项原则。沿胚胎发育的先天层面锐性分离，精细解剖，将直肠癌及其相关转移病灶、局部浸润组织完全切除，保证包裹肿瘤系膜的完整性，有效避免了结肠系膜破裂造成的肿瘤播散，从而达到根治肿瘤的目的[8-9]。TME强调保留腹主动脉神经丛、上腹下丛和腹下神经丛、下腹神经丛和盆内神经丛，术后能很好地保留患者排尿及性功能，提高了患者生存质量，这也是TME的优势[10]。相较于传统根治术，TME更加准确、精细，有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰，从而在很大程度上降低了吻合口水肿、吻合口瘘、切口处腹腔粘连和肠梗阻等并发症的发生[8]，有利于患者的康复。王红军[11]总结了92例中低位直肠癌患者应用全直肠系膜切除联合单吻合器技术，结果术后吻合口瘘发生率仅1.1%，全部患者1年后肛门控便、排便功能接近正常，3年局部复发率4.4%。本研究显示，TME组患者术中出血量、术后并发症发生率及住院时间均优于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。

TME出血量少、恢复快、并发症少，局部复发率低，能大大提高患者的生存率，值得临床推广应用。

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221011江苏徐州，徐州市贾汪区人民医院普外科

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王建军，男，副主任医师，研究方向：普外科临床诊治及科研工作，E-mail：tougao136@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.012

1674-4136(2016)03-0188-03

2016-01-01][本文编辑：李庆]