不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后肝功能、炎症因子及免疫功能的影响

辛栋轶，蒋金伟，解晶，郑双

不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后肝功能、炎症因子及免疫功能的影响

辛栋轶，蒋金伟，解晶，郑双

目的观察不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术（LC）后肝功能、炎症因子及免疫功能的影响。方法收集行LC术的106例患者，分为观察组（55例）和对照组（51例），在实施LC时观察组CO2气腹压力设定为10mmHg （1 mmHg≈0.133kPa），而对照组设定为14 mmHg。观察两组术前及术后第1天、7天肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、-谷氨酸转肽酶（-GT）、碱性磷酸酶（ALP）以及血清总胆红素（TBIL）]、炎症因子[C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）]的变化。结果术后1d，两组肝功能指标（除 -GT外）ALT、AST、ALP、TBIL以及炎症因子CRP、TNF-、IL-6、IL-8均较本组术前上升（均＜0.05），免疫指标CD3、CD4、CD8均较本组术前下降（均＜0.05），且观察组上述指标变化幅度均小于对照组，同期比较差异均有统计学意义（均＜0.05）；术后7d，两组上述肝功能指标、炎症因子、免疫指标水平均恢复至术前水平（均＞0.05）。结论LC术中CO2气腹压设定为10 mmHg时较14 mmHg时对肝功能、炎症因子、免疫功能的影响小。

腹腔镜胆囊切除术；CO2气腹；肝功能；炎症因子；免疫功能

腹腔镜胆囊切除术（LC）以其术手术痛苦小、术后恢复块而逐渐取代传统开腹胆囊切除术；然而随着其应用的增多，临床发现该手术方式或能影响肝功能并使免疫功能受到抑制，这些与手术过程中CO2气腹有密切的关系，且不同气腹压力对患者产生的不良影响有所不同[1]。目前临床行LC术时常用CO2气腹压为8～15 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），本研究尝试分析CO2气腹压力10 mmHg/14 mmHg对LC术后肝功能、炎症因子及细胞因子的影响差异，以为临床提供参考。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年9月至2015年 9月浙江省台州市第一人民医院收治的行LC的患者为研究对象，均经B超、CT等检查，确诊为胆囊结石合并胆囊炎或胆囊息肉，临床症状、体征及实验室检查符合手术指证。排除及剔除标准：排除合并脑、心、肝、肺、肾及造血系统、内分泌系统、肿瘤患者；排除妊娠/哺乳期妇女、认知障碍者、智力障碍者，以及嗜酒、药物滥用、过敏体质者；未满18周岁的未成年人；未签署之情同意书者。将106例纳入病例抽签随机分为两组，分别设为观察组和对照组。观察组55例，其中男31例，女24例；年龄25～71岁，平均（46.53±15.24）岁；体质量47～78 kg，平均（64.12±12.42）kg；ASA分级：Ⅰ级 34例，Ⅱ级21例。对照组 51例，其中男28例，女23例；年龄23～72岁，平均（45.62±14.74）岁；体质量45～77kg，平均（63.62±13.22）kg；ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级20例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2方法两组均采用全凭静脉麻醉后行LC术。麻醉诱导药物为舒芬太尼、咪唑安定、顺苯阿曲库铵及依托咪酯，麻醉维持采用瑞芬太尼、丙泊酚进行麻醉维持。CO2气腹通过脐下穿孔建立，使用同一气腹机，其中观察组设定压力为10 mmHg，对照组则为14 mmHg。最后由同一施术者行LC术。

1.3观察指标肝功能：谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、-谷氨酸转肽酶（-GT）、碱性磷酸酶（ALP）以及血清总胆红素（TBIL）。炎症因子：C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）。免疫功能：为T淋巴细胞亚细胞群CD3、CD4、CD8。留取术前及术后第1天、7天时标本检测。

1.4统计方法应用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术前后肝功能比较术前，两组肝功指标ALT、AST、-GT、ALP、TBIL水平比较差异均无统计学意义（≤0.7890，均＞0.05）；术后1d，两组上述指标除-GT无明显变化外ALT、AST、TBIL、ALP均较本组术前上升（观察组=17.3383、15.3827、7.3820、7.8372，对照组=26.3839、32.0381、12.3927、10.3827；均＜0.05），且观察组上升幅度均小于对照组，两组差异有统计学意义（=13.3827、15.3382、5.3928、6.3325，均＜0.05）。术后7 d，两组各指标已恢复至术前水平（≤1.0283，均＞0.05），两组同期比较差异也务统计学意义（均＞0.05）。见表1。

表1　两组治疗前后肝功能指标水平比较

表2　两组手术前后炎症因子水平比较

2.2两组手术前后炎症因子水平比较手术前，两组炎症因子 CRP、TNF-、IL-6、IL-8水平比较差异均无统计学意义（≤1.3720，均＞0.05）；术后1d，两组上述炎症因子水平均较本组术前上升（观察组=10.3742、12.3829、8.0384、8.2731，对照组=13.2938、15.3527、11.4810、12.9021；均＜0.05），且观察组上升幅度小于对照组，两组差异有统计学意义（=5.3321、4.3827、4.8295、5.2936，均＜0.05）；术后7d，两组上述炎症因子均恢复至术前水平（≤0.9372，均＞0.05）。见表2。

2.3两组手术前后免疫指标水平比较术前，两组免疫指标CD3、CD4、CD8水平比较差异无统计学意义（≤1.2216，均＞0.05）；术后1d，两组上述指标均较本组手术前明显下降（观察组=7.3827、6.4927、6.3271，对照组=8.4360、6.2723、6.7385；均＜0.05），且观察组下降幅度小于对照组，两组差异有统计学意义（=4.3721、4.5723、3.4829，均＜0.05）；术后7d，两组上述炎症因子均恢复至术前水平（≤0.8946，均＞0.05）。见表3。

表3　两组手术前后免疫功能比较

3　讨论

LC术中，CO2气腹、牵拉、挤压以及电凝刀的使用是导致机体应激性损伤、肝损伤、免疫功能下降的主要原因[2]，相比较后几种因素，气腹下操作是临床必要的条件，而气腹压力又是可控的因素，因此选择合适的气腹压力设定值十分重要，但一直以来该课题受到的关注较少。从临床报道来看，LC术中CO2气腹压力设定为7～15mmHg[3]，压力过小则影响手术视野并难以保证操作顺利进行，如导致手术时间拉长则增加了各种并发症发生的风险[4]；压力过大则影响进一步由循环系统扩大至呼吸系统，不利于手术安全进行。笔者在临床工作中，LC术时CO2气腹压力一般选择10～14 mmHg，病例均恢复良好，安全性满意。

腹腔充气形成CO2气腹后腹内压的升高是直接的，压力从低到高上升过程中首先影响的是腹腔内血管的功能而引起血流动力学异常变化，并且对血管的影响随着压力的增高而增加[5]。腹腔血管功能受损后引发相关脏器缺血，可能会诱发肠管坏死、急性胰腺炎，而更为广泛是影响血液富集的肝脏，其对缺血的影响十分敏感，灌注不足后短时间的缺血即可导致肝细胞损伤，而之后缺血后再灌注使损伤进一步加重[6]。此外有报道认为气腹压力可能会作用于胆管而使胆汁反流入肝脏，或者使手术牵拉胆囊时胆汁反流的可能性增加，这也会加重肝功能损伤[7]。应激反应是任何手术均不能避免的问题，其与患者预后的关系不言而喻，合理的麻醉管理可通过抑制中枢、自主神经功能而使其发生强度减轻，但不能杜绝，此时合理控制气腹压力减轻腹腔脏器的缺血、缺氧对抑制应激反应强度意义重大[8]。本研究中观察的CRP、TNF-、IL-6、IL-8均可很好地反应机体应激水平。免疫功能下降也是对应激反应的一种反应，应激反应越剧烈对机体的免疫抑制越大，尤其是对T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8的影响较大[5]。过度的应激反应以及免疫功能抑制与术后并发症的发生有高度的相关性[3]。

本研究结果显示，CO2气腹压力为10 mmHg的观察组术后1d肝损伤、应激反应强度、免疫抑制程度均显著低于气腹压力为14 mmHg的对照组，提示该组患者LC术对其机体影响较小，有利于减少并发症的发生，对康复有利；术后7 d两组各指标均恢复至术前水平，此时差异无统计学意义，提示不同气腹压对机体的影响是短暂的、可控的，尚不能推测不同气腹压力会使患者的远期预后产生差异。

综上所述，LC术中选择CO2气腹压为10 mmHg较14 mmHg对减轻肝损伤、降低应激反应和免疫抑制程度有益。需要注意的是施术时不可一味的追求低气腹压力，这点对技术尚不娴熟者尤当重视，需避免因此造成手术时间拉长而增加并发症发生的风险，反之，这也客观上可督促医者需持续提高技术水平。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.047

R657.4

A

1671-0800(2016)02-0227-03

2016-01-03

（本文编辑：姜晓庆）

318020浙江省台州，台州市第一人民医院（辛栋轶、郑双）；浙江大学附属邵逸夫医院（蒋金伟）；台州市第一人民医院（解晶）

辛栋轶，Email：xindongyi10 25@163.com