自发性颈椎管硬膜外血肿一例报告并文献复习

常希会

自发性颈椎管硬膜外血肿一例报告并文献复习

常希会

自发性椎管硬膜外血肿（SSEH）临床罕见，Hotlas等报告发病率约0.1/10 万[1]，易造成临床漏诊、误诊，影响患者预后，重者可出现肢体瘫痪等严重并发症[2-6]，浙江省舟山市中医院于2015年1月9收治1例SSEH患者，现报告如下。

1　病例

患者女性，39岁，因“突发颈部疼痛、活动受限12 h”收住院。患者诉1 d前无明显诱因下发病，诉当时无头晕，无发热，无恶心呕吐，无胸闷气急，患者回家休息，2015年1月9日晨因症状不缓解入院。查体：神志清，焦虑面貌，心肺腹检查无殊，颈椎生理曲度稍变直，颈旁肌紧张，棘突及右侧棘旁轻压痛，颈椎伸屈、旋转活动受限，右肩部皮肤刺痛感稍减低，余肢体感觉正常，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌腱反射（2+），肱三头肌腱反射（2+），霍夫曼征（－），余未见明显异常。实验室检查：血常规、凝血功能正常。颈椎CT：未见明显异常。患者入院后予颈托固定制动，止痛等对照治疗，症状减轻。6d后患者颈部疼痛及右肩部皮肤刺痛感好转，颈椎旋转及伸直活动改善，但颈椎屈曲活动仍受限。完善颈椎MRI示：C4平面髓外占位，考虑硬膜外血肿。予继续保守治疗1周后症状完全缓解。于1月21日复查颈椎增强MRI示：C4平面髓外占位病变消失，患者予出院。

2　讨论

2.1病因及发病机制Thiele RH认为只要无明确外伤及排除硬膜外麻醉等医源性损伤引起的椎管硬膜外血肿都可称为自发性椎管硬膜外血肿[7]。但其病因机制并不明确，目前认为发病的危险因素包括患者高血压、用力排便或打喷嚏等造成腹内压急剧上升、颈椎持续屈曲紧张致椎管静脉丛压力增高、凝血功能障碍或抗凝药物使用、血管畸形及妊娠等[7-10]，但仍存在较多不明原因[10]。RM Beatty认为患者急性发病及渐进性加重病程符合硬膜外小动脉破裂出血致脊髓受压的特征[10]，但另有报道1例行椎管减压术的自发性颈椎管硬膜外血肿患者，发病24 h内术中探查并未发现活动性出血点[5]。随着越来越多病例报告及解剖学研究，近来学者更认可血肿来源为椎管硬膜外静脉丛[2,11]。其为两条纵形走向的静脉通道，与中间交通支形成“梯形”外观[2]，Hirotaka Ito通过术中操作也证实血肿来源于硬膜外一侧静脉丛。相信通过多中心大样本的临床病例分析及胚胎学、基因组学等相关学科研究，自发性椎管硬膜外血肿的发病规律将被揭示地更加清楚。

2.2临床表现患者多急性发病，初始症状为颈部疼痛不适伴颈椎活动受限、肢体乏力，严重者可出现四肢瘫痪。HirotakaIto通过对50例经MRI及术中证实的自发性颈椎管硬膜外血肿患者的文献报道分析，高达70%患者出现不同程度瘫痪症状[2]，但该研究未将保守治疗的患者纳入。事实上部分自发性颈椎管硬膜外血肿患者仅有颈部疼痛、活动受限，或合并轻度的肢体乏力及感觉异常,部分患者可有一过性肢体瘫痪表现[4,6,12-13]。患者的症状差异取决与颈椎管硬膜外血肿体积、位置、脊髓受压迫的程度及速率等因素。本例患者仅存在颈肩部疼痛不适及颈椎活动受限，考虑与血肿体积较小、脊髓受压轻微有关。Atarjan[14]报道了1例因颈痛及肢体乏力两个月入院的慢性发病患者，提示本病发作多样复杂。另外，虽然临床病例报道多为成人，但同样有未成年人甚至婴幼儿发病的报道[15]，同样值得临床关注。

图1　MRI 平扫病变T1WI 示高信号，内见点状低信号，提示C4平面椎管右侧硬膜外占位，脊髓受压。

图2 发病13d后复查MRI示血肿消失

2.3治疗及预后Groen[13]报道一组经保守治疗的SSEH患者，84%患者获得完全康复。但该报道的患者多病灶较小、肌力及感觉障碍缺失相较轻微，病情进展缓慢。手术治疗是目前SSEH的首选方法，手术时机、发病时间间隔、术前神经功能障碍及MRI示椎管内血肿信号强度被认为与术后功能恢复密切相关[16]。因此患者一旦出现进行性加重的神经功能障碍，建议早期行血肿清除、减压，患者多可获得满意的疗效。Hirotaka Ito报道经手术治疗50例的患者，发现血肿98%位于C4～C7节段。除去10例未明确描述的的患者，92.5%患者血肿位于硬脊膜背侧，仅7.5%的病例明确血肿位于硬脊膜腹侧[2]。因此后路全/半椎板切除减压为绝大多数患者的手术治疗方式[2,4-5,9,11-12,15-17]。对于部分术后效果不理想的患者，有学者报道类固醇激素的使用可有效持续改善症状[17]，可作为手术治疗的补充。

2.4我国目前人口老龄化现象突出，临床上因患者自发性脑血管意外导致的肢体瘫痪常见。已有多例自发性颈椎管硬膜外血肿患者误诊为脑中风的病例报道[3-5]。对此，临床医生应增加对本病的认识，尤其急诊科及神经内科、骨科医生等首次接诊入院时表现为肢体瘫痪患者时，需提防自发性颈椎管硬膜外血肿的可能，对无法确诊为中风原因导致肢体偏瘫的患者，需关注有无颈肩部疼痛、颈椎活动受限等自发性颈椎管硬膜外血肿的典型症状体征，必要时需完善颈椎MRI检查，以减少患者的误诊。患者一旦确诊本病后需立即住院治疗，即刻起停止抗凝药物使用，严密观察患者病情，采取颈托或枕颌带牵引等颈部制动措施。如患者出现进行性神经症状加重需依据MRI提示的血肿部位行急诊手术，并尽力缩短患者发病至手术的间隔时间。对于高位颈椎管硬膜外血肿患者，必要时需骨科及神经外科医生配合治疗，保障手术安全，最大程度改善患者预后。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.075

R743.34

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1671-0800(2016)02-0277-02

2014-12-20

（本文编辑：吴迪汉）

316000浙江省舟山，舟山市中医院

常希会，Email:qiancheng___@126.com