限制性液体管理与保护性通气策略联合应用对肺切除患者术后肺功能的影响

李炎，蔡畅，陈小非，漆勇，潘志浩

限制性液体管理与保护性通气策略联合应用对肺切除患者术后肺功能的影响

李炎，蔡畅，陈小非，漆勇，潘志浩

目的研究围术期限制性液体输注与通气管理对行肺切除患者术后肺功能的影响。方法60例择期行肺叶切除的患者，随机分为试验组和对照组。试验组潮气量为5～6ml/kg，呼吸末正压通气（PEEP）设置为2cmH2O，吸入氧浓度0.4～0.7，术中输液补足出血量并以2.0～3.0 ml·kg－1·h－1维持，对照组的通气和输液则不予限定。测定两组术前和术后第1、3、5 d的每分钟最大通气量（MVV）、第1秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）及动脉氧分压（PaO2）。结果试验组的患者术后第1、3、5 d的MVV、FEV1、FVC及PaO2与对照组相比差异均有统计学意义（均＜0.05）；两组术中及术后24 h尿量、术后24 h胸腔引流量差异有统计学意义（均＜0.05）。结论限制性液体输注与保护性通气策略联合应用可以改善肺切除患者的术后肺功能，有利于患者术后的恢复。

限制性液体管理；保护性通气策略；肺切除；肺功能

1　资料与方法

1.1一般资料选择宁波市李惠利医院2014年1—6月择期肺叶切除术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准重要脏器功能障碍、手术禁忌等患者。其中男78例，女22例；年龄55～68岁，体质量52～75 kg。根据随机数字表法随机分两组实验组和对照组，各30例。试验组男12例，女18例；年龄55～65岁，体质量54～73 kg。对照组男19例，女11例；年龄55～68岁，体质量52～75kg。本研究经医院伦理委员会批准并签署患者知情同意书，两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性（＞0.05）。

1.2方法所有患者诱导和维持采用统一方法，诱导后行双腔支气管插管，术中采用保护性单肺通气，手术均由同一手术组外科医生操作，采用胸腔镜下肺癌根治术。试验组潮气量设置为5～6 ml/kg，呼吸末正压通气（PEEP）设置为2 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa），吸入氧浓度0.4～0.7，术中输液补足出血量并以维持；对照组常规输注术前损失量、术中生理需要量、术中失血量及第三间隙转移量。两组只输注乳酸钠林格液直至手术结束。术中维持收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）变化范围在基础值的±20%，超过此范围则排除研究对象，术中出血＞500 ml，若Hb＜7 g/L则开始输血，术中尿量＜1均排除研究对象。

1.3观察指标记录两组患者一般情况，术中及术后24 h输液量、尿量及引流量；应用血气分析仪测定动脉血氧分压（PaO2），用便携式肺容量仪器测定患者床旁术前1 d和术后第1、3、5 d的MVV，FEV1，FVC。

1.4统计方法采用SPSS13.0进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料的比较采用检验或 Fisher确切概率检验。＜0.05说明差异有显著性。

2　结果

2.1两组手术时间、麻醉时间及单肺通气时间比较两组患者手术时间、麻醉时间差异无统计学意义（=0.35、041，均＞0.05）；两组单肺通气时间差异有统计学意义（=19.96，＜0.05）。见表1。

表1　两组患者手术情况比较

2.2两组术中单肺通气情况比较试验组2例因肺组织严重粘连改为开胸肺叶切除，对照组有3例因无法耐受单肺通气而间断行双肺通气。两组术中潮气量、吸入氧浓度、气道峰压及气道平均压差异均有统计学意义（=22.78、6.03、8.63、7.19，均＜0.05）；两组术中失血量，术中及术后24 h输液量、尿量及胸腔引流量差异均有统计学意义（≥4.62，均＜0.05）；两组术后1、3、5d的MVV、FEV1、FVC及PaO2指标与术前1d差异均有统计学意义（≥3.05，均＜0.05）；试验组术后1、3、5 d的MVV、FEV1、FVC及PaO2指标与对照组相比差异均有统计学意义（≥2.74，均＜0.05）。见表2～4。

表2　两组患者术中单肺通气情况比较

表3　围术期出入量比较

表4　肺功能和PaO2比较

3　讨论

肺癌根治术是目前治疗肺癌常用的标准术式。与传统开胸手术相比，胸腔镜下肺癌根治具有安全性高、创伤小、输血少、对心肺功能影响小及恢复快等优点。近年来已广泛应用于临床，对于此类手术的麻醉，合适的液体治疗方案的选择和通气的设置将更有利于患者术后肺功能的恢复，减少并发症的发生。

本研究采用限制性液体治疗，根据ml minCHAPPELL[1]等建议按·h－1来计算不显性失水量，用传统的4-2-1法则计算生理需要量后，得出术中合理的液体维持量应该控制在2.0～3.0试验组术中输液量、术后24 h输液量、术中失血量、术中及术后24 h尿量明显少于对照组，但在正常范围内，表明虽然此液体治疗方案虽然存在一定的容量不足，但仍维持组织器官血流灌注。有研究显示大量输液可以导致血管静水压升高，血管收缩减少，血凝块脱落，凝血因子被稀释并导致低温，引起凝血功能受损，这些因素共同引起进一步出血，延长治疗时间，使出血量增多。本研究中试验组术后24 h胸腔引流量及术后总胸腔引流量均明显少于对照组，呈液体负平衡状态，减少了炎症因子的产生，降低术后肺损伤程度，引流量减少，术后拔除胸腔引流管的时间缩短，有利于患者的术后康复。

肺保护性通气策略的核心内容是小潮气量通气和最佳PEEP，小潮气量可以降低通气时的气道峰压和平均压，从而减少机械通气引起的气压伤。在保证机体供氧的情况下用尽量低的吸入氧浓度，减少肺泡吸收性肺不张的产生，减少氧化应激反应[2]。而最佳的PEEP应当设定为多少当前学术界还存在一定的争论[3]。根据理论设想，最完美PEEP的确定应该依据静态压力-容量（P-V）曲线的吸气相找出低位拐点所对应的压力（Pflex）,然后将 PEEP定位在 Pflex+2 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa）的水平[4]。PEEP水平不足肺泡会塌陷，水平过高又易导致肺泡过度膨胀产生肺损伤，并干扰循环系统。本研究结果表明，两组术后的MVV、FEV1、FVC及PaO2都明显降低。随着术后时间的推移，各指标都有增加的趋势，试验组变化较为平缓，而对照组变化幅度较大。本研究说明，保护性肺通气策略确实可以改善肺癌根治术患者的肺功能和氧分压。

综上所述，限制性液体管理与保护性通气策略联合应用可以改善行肺切除患者的术后肺功能，有利于患者术后康复。

[1]Chappell D,Jacob M,Hofmann KK,et al.A rational approach to perioperative fluid management[J].Anesthesiology,2008,109:723.

[2]Rcoct HP.Oxygen toxicity during one lungventilation:Isit timetoreevaluateour practice[J]?Anesthesiology,2008,26:273-280.

[3]王仕凡.呼吸机常用参数的设置[J].中国医疗设备,2008,23(3):108-109.

[4]李茂琴,张舟,李松梅,等.肺复张策略后防止肺泡再塌陷的临床研究[J].中华急诊医疗杂志,2007,16(4):431-433.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.007

R734.2

A

1671-0800(2016)02-0156-03肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。吸烟与大气污染是导致肺癌的最主要因素，肺叶切除术是治疗肺癌的重要手术方式，为改善临床预后，需采取措施保护患者的肺功能。本文探讨限制性液体输注与保护性通气策略联合应用对肺切除患者术后肺功能的影响，现报道如下。

2015-07-20

（本文编辑：吴迪汉）

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

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