每搏量变异度和脉压变异度对存在自主呼吸的机械通气感染性休克患者容量反应性的预测价值

2016-09-21陈娜蜜任秋生於达

现代实用医学 2016年2期

陈娜蜜，任秋生，於达

陈娜蜜，任秋生，於达

目的分析每搏量变异度（SVV）及脉压变异度（PPV）预测存在自主呼吸的机械通气感染性休克容量反应性的预测价值。方法选择能够自主呼吸的感染性休克67例患者作为观察对象，测量液体复苏前后心功能指数（CI）、SVV、中心静脉压（CVP）等数据。对于CI增加≥15%设为阳性组（39例），＜15%设为阴性组（28例），分析SVV、PPV等与容量反应的相关性。结果液体复苏前，阳性组患者SVV、PPV显著大于阴性组（均＜0.05），血氧饱和度（ScvO2）显著小于阴性组（＜0.05）。补液前后，患者全心舒张末期容积指数（GEGVI）、CVP、ScvO2及心率差异均有统计学意义（均＜0.05），补液后两组差异均无统计学意义（均＞0.05）。ITBVI、GEDVI、ScvO2与CI存在相关性（均＜0.05），SVV、PPV与CI无相关性（＞0.05）。结论SVV和PPV能够准确预测感染性休克患者容量反应性，但也存在阴性情况。

休克，脓毒性；每搏量变异度；脉压变异度；容量反应性

液体复苏是感染性休克患者重要措施，但是过度会引起患者病死率增加，液体复苏前后容量反应性评估能够有效减少并发症的发生。目前容量反应性评价估计动态指标包括每搏量变异度（SVV）及脉压变异度（PPV）等，能够连续监测，且有效的评估患者容量反应性。临床工作中，很多患者无法自主护理，部分患者需要深度镇静，SVV及PVV作用都基于心肺交互假设，自主呼吸可能对预测准确性产生影响[1-2]。本研究拟探讨SVV及PVV对存在自主呼吸的机械通气感染性休克患者容量反应性的预测价值，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料采取前瞻性临床研究，研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择宁波市鄞州人民医院重症医学科收治的能够自主呼吸的感染性休克患者作为观察对象，均符合美国危重病医学会诊断标准，排除孕妇、主动脉瘤、大面积肺栓塞及气胸患者。

1.2方法所有患者均建立上腔中心静脉双腔，监测中心静脉压（CVP），股动脉留置导管，对患者进行集束化治疗，潮气量设置在6～8 ml/kg。每次液体复苏前后经肺热稀释，记录心功能指数（CI）、CVP及SVV等数据。患者出现组织灌注不良表现时，根据患者情况确定复苏时机，调整补液速度，

1.3观察指标对于 CI增加≥15%设为阳性组，＜15%设为阴性组。观察及比较两组患者年龄、急性生理与慢性健康评分（APACHEII评分）及补液总量等情况，分析SVV、PPV等与容量反应的相关性。1.4统计方法数据采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况比较纳入研究患者 67例，其中阳性组39例，阴性组28例。两组年龄、性别、感染部位、APACHE II评分及去甲肾上腺素使用剂量等差异均无统计学意义（均＞0.05），有可比性。见表1。

表1　两组一般资料比较

2.2液体复苏前后血流动力学指标比较液体复苏前，阳性组SVV及PPV显著大于阴性组（均＜0.05），血氧饱和度（ScvO2）显著小于阴性组（＜0.05）。补液前后，患者全心舒张末期容积指数（GEGVI）、CVP、ScvO2及心率（HR）差异均有统计学意义（均＜0.05），补液后两组差异均无统计学意义（均＞0.05），见表2。

表2　液体复苏前后血流动力学指标变化

2.3液体复苏前后SVV及PPV等指数与 CI相关性胸腔内血容量指数（ITBVI）、GEDVI、ScvO2与CI存在相关性（均＜0.05），SVV、PPV、CVP与CI无相关性（均＞0.05），见表3。

表3　液体复苏前后SVV、PPV与CI相关性

3　讨论

感染性休克临床常见，以外周血管阻力低位主要表现，多伴随组织灌注不足，临床治疗复杂，及时有效血流动力学指标监测对评估患者临床状况有重要价值[3-5]。充足容量复苏是患者维持组织灌注的重要手段之一[6]，50%患者存在心肌收缩及舒张功能障碍[7]，临床需要准确判断患者容量状态，研究采用何种指标评估对患者治疗有重要价值。

本研究分析了SVV、PPV预测自主呼吸机械通气感染性休克容量反应性预测情况。患者均为感染性休克患者，绝大部分为肺部感染，机械通气过程中不采用肌松药物，保持患者自主呼吸。由于患者血管外肺水指数显著提高，采用保守性液体管理。SVV、PPV在以往研究中被认为是评估容量反应性有效指标，并且广泛使用在容量反应评估中，左心室处于Frank-Starling曲线上升段时，这两个指标增加，与每搏输出量变化值存在很高相关性。在完全机械通气模式下处在心肺交互，在非完全机械通气模式下，同样有效。但是针对保留自主呼吸感染性休克患者而言，尤其是重症患者，心肺影响更加复杂，可能影响SVV、PPV预测准确性。

本研究中可以看出ITBVI（=0.865）与CI存在明显相关性，SVV、PVV并不与CI存在相关性，表明自主呼吸患者，采用ITBVI能够作为容量反应性评价指标。可能是因为保留自主呼吸情况下，腹腔内压影响因素增多，在实施同期策略中，呼气末正压通气（PEEP）水平高，通气驱动压力较低。虽然 ITBVI指标是更好的容量反应性评价指标，但是也需要看到，本组纳入患者为分析其他情况休克，可能不适合心源性休克患者，在治疗中还需要谨慎对待。

ScvO2是反应全身供养需求平衡指标之一，不受到自主呼吸的影响，表达下降提示输氧量不足[8-9]，从理论上分析CI 与ScvO2存在相关性，在本组研究中可以看出GEDV（I=0.782）、ScvO（2=0.537）与CI存在相关性（均＜0.05），SVV、PPV与CI无相关性（均＞0.05）。ScvO2具有良好的容量反应预测性，但是敏感性不高，可能是因为感染患者微循环异常，与局部缺氧有关。GEDVI是血流动力学常用监测指标之一，以往压就发现PEEP对GEDVI测量无明显影响，在本研究中可以看出GEDVI不能预测容量反应性，可能是因为患者存在心肌功能异常有关，CVP是预测容量反应传统指标，本研究发现该指标不能作为预测指标，容易受到PEEP、呼吸灯多项指标的影响。

综上所述，SVV和PPV能够准确预测感染性休克患者容量反应性，也存在阴性情况。

[1]帅维正,张志成,李大伟,等.小剂量容量负荷试验中每搏输出量指数增加程度预测感染性休克患者容量反应性的价值 [J].中国急救医学,2014,4(12):1068-1071.

[2]汪华玲,何胜虎,徐日新,等.全心舒张末期容量指数及脉压变异预测感染性休克继发ALI容量反应性[J].中华急诊医学杂志,2014,23(3):267-272.

[3]卢年芳,郑瑞强,林华,等.脉搏灌注变异指数评价感染性休克患者容量状态的前瞻性临床研究[J].中华危重病急救医学, 2015,27(1):17-21.

[4] 支琳琳,冯伟,郭轶男,等.感染性休克患者不同时期液体负荷对机体影响的前瞻性临床研究[J].中华危重病急救医学,2015, 27(1):13-16.

[5]周森.每搏量变异对顽固性感染性休克患者容量反应性的评估价值[J].中国老年学杂志,2012,32(17):3828-3829.

[6]祁峰,李峰,徐志华,等.呼气末正压抬高试验预测感染性休克机械通气患者容量反应性的临床研究[J].中国血液流变学杂志,2014,(2):246-249,252.

[7]张靓靓,王永杰,宋海涛,等.血管外肺水指数和胸腔内血容积指数在感染性休克合并ARDS患者液体管理中的指导意义[J].中国老年学杂志,2014,29(22):6305-6307.

[8] 林冰,蒋丽芳,孟繁甦,等.每搏量变异结合被动抬腿试验在自主呼吸感染性休克患者容量反应评估中的价值研究[J].实用医学杂志,2014,(13):2084-2085.

[9] 梁锋鸣,金钧,严洁,等.呼气末阻断试验对感染性休克机械通气患者容量反应性预测价值的临床研究[J].中国急救医学, 2015,2(6):486-494.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.009

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