儿童痰培养肺炎链球菌的阳性率及药敏分析

王　萍　强鑫华　周丽华

儿童痰培养肺炎链球菌的阳性率及药敏分析

王萍强鑫华周丽华

目的 测定肺炎链球菌在痰标本的阳性率及药敏分析，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。方法 收集2012年1月至2014年12月符合小儿肺炎诊断标准的患儿首日痰标本1756份，用全自动微生物鉴定系统VITEK2compact进行鉴定和药敏试验，同时采用E试验法（E-test）测定青霉素的最低抑菌浓度（MIC）值。结果 1756份痰标本镜下筛查合格标本为702份，标本合格率39.98%。702份合格标本中分离到肺炎链球菌198株，合格痰标本分离阳性率为8.21%。氧氟沙星、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素保持较高的敏感率分别为97.5%、100%，青霉素全敏感，未检测到肺炎链球菌，2012～2014年青霉素平均MIC 50=0.5 mg/L，MIC 90=2.0 mg/L。对红霉素、四环素和复方磺胺甲噁唑的耐药率比较突出，敏感率分别为5.1%、11.6%、34.3%。结论 青霉素注射剂仍是治疗儿童肺炎链球菌肺炎的经典首选抗菌药物；大环内酯类抗菌剂耐药率94.9%，若仅针对儿童肺炎链球菌感染治疗的经验用药已并不适用。

肺炎链球菌 药敏试验 儿童肺炎

肺炎链球菌是儿童社区获得性肺炎的主要病原菌，其在儿童呼吸道感染中占有重要的地位，在中国儿童社区获得性肺炎中13%～53% 是肺炎链球菌引起，也是＜5岁儿童肺炎链球菌感染引起死亡病例数最多的国家之一［1，2］，而且近年来伴随着青霉素不敏感的肺炎链球菌（PNSSP）和对大环内酯类抗菌药物耐药性的日趋上升而受到世界范围内广泛关注［3］。为了解本院儿童社区获得性肺炎肺炎链球菌的耐药性变迁状况，作者对2012年1月至2014年12月儿童肺炎从下呼吸道痰标本分离的肺炎链球菌的耐药特点及青霉素MIC值的结果进行了回顾性分析，报道如下。

1　材料与方法

1.1菌株来源 符合小儿肺炎诊断标准的本院住院首日患儿送检的呼吸道痰标本中分离得到的肺炎链球菌共198株。

1.2方法 （1）标本采集处理及细菌鉴定：按照《微生物检验操作规程》（第三版）入院当天抗生素使用前一次性吸痰管负压抽吸采集痰标本及时送检，送检的痰标本先行涂片镜检：以鳞状上皮细胞＜10个/低倍镜视野、白细胞＞25个/低倍镜视野的标本作为合格标本，筛选后的合格痰标本接种于哥伦比亚血平板和含万古霉素巧克力平皿，35℃，CO2孵育18～24h。可疑菌落奥普托欣（Optochin）试验初筛后，以全自动微生物鉴定系统VITEK2compact GP卡进行菌种鉴定。（2）药敏试验：全自动细菌鉴定药敏分析仪VITEK2compact ASTGP-68 药敏卡药敏试验及E试验（E-test） 法测定青霉素的最低抑菌浓度（MIC）值，抗菌药物敏感性判定依据美国临床和实验室标准协会（CLSI）2014年版判定标准，非脑膜炎肺炎链球菌青霉素注射剂的折点MIC≤2mg/L为敏感，MIC 4mg/L为中介，MIC≥8mg/L为耐药。青霉素E-test条采购自法国生物梅里埃公司（PG0.016-256 mg/L），质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619。

1.3统计学方法 药敏试验结果采用wHONET 5.6专业统计软件进行统计分析。

2　结果

2.1肺炎链球菌阳性检出率 2001～2014三年送检患儿痰标本共1756份，镜下筛查合格标本702份，标本合格率39.98%。702份合格标本中分离到肺炎链球菌198株，合格痰标本分离阳性率为8.21% 。

2.2常用抗菌药物敏感试验结果 198株肺炎链球菌中对红霉素、四环素和复方磺胺甲噁唑的耐药率比较突出，敏感率分别为5.1%、11.6%、34.3%，三年耐药结果变迁比较差异无统计学意义（P＞0.05）。氧氟沙星、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素保持较高的敏感率分别为97.5%、100%，未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。198株肺炎链球菌对常用抗菌药物的药敏试验结果见表1。

表1　各年份肺炎链球菌对各种抗生素的敏感率［n（%）］

2.3肺炎链球菌对青霉素注射剂MIC值构成比 198株肺炎链球菌对青霉素结果为全敏感，未检测到PNSSP。2012～2014年青霉素平均MIC 50=0.5 mg/ L，MIC 90=2.0mg/L， MIC 50呈逐年下降趋势，见表2。2012～2014年青霉素MIC值≤0.064 mg/L菌株占43.9%，MIC值0.064～2 mg/L的菌株占56.1%，青霉素MIC值具体分布图见图1。

表2　各年份肺炎链球菌对青霉素的药敏率及MIC

3　讨论

肺炎链球菌是儿童社区获得性肺炎的主要病原菌，国外研究儿童呼吸道感染中73.0%是肺炎链球菌［4］，国内肺炎链球菌检出阳性率普遍偏低，主要原因与痰标本采集送检的合格率低下有关，加上采集标本前大部分已使用了抗菌药物，显著降低了分离率。本院2001～2014三年痰标本共1756份，镜下筛查合格标本702份，标本合格率为39.98%，合格痰标本分离阳性率为8.21%。提高呼吸道痰标本肺炎链球菌检出阳性率仍需临床和微生物实验室的共同协作努力［5］。

CLSI（2008）以前版本对非脑膜炎肺炎链球菌青霉素的敏感性判断折点标准为：青霉素MIC≥2 mg/ L为青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP），MIC 0.12～1.0 mg/L为青霉素中介肺炎链球菌（PISP），MIC≤0.06 mg/L为青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP），依据旧折点（MIC≤0.06 mg/L为敏感） 导致大量PNSSP（PISP和PRSP）居高不下，但与临床治疗疗效不相符，出现不能科学反映临床预后的真实情况。以据新折点青霉素敏感率得以大幅提升，从而使更多临床医生选用青霉素治疗肺炎链球菌肺炎，本组资料显示本院儿科呼吸道肺炎链球菌对青霉素表现为全敏感，未有PNSSP的发生株。但临床治疗肺炎链球菌肺炎大多情况下青霉素为非主要选择药物，在儿科患者中三代头孢菌素、阿奇霉素更容易被选择，医生的用药习惯并未随着CLSI折点改变而立刻改变。

红霉素及其他新型大环内酯类抗菌剂，如阿奇霉素和克拉霉素除对肺炎链球菌有较高的抗菌活性并兼有抗非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌属等）活性，以及对流感嗜血杆菌的抗菌活性，被推荐为社区获得性肺炎及其他呼吸道感染经验治疗的一线用药。但由于使用广泛，耐药率不断升高达80.4%。耐药机制主要与ermB介导的抗菌药物靶位点修饰和mefA介导的主动外排泵有关，前者介导高水平大环内酯类耐药，后者介导低水平大环内酯类耐药，国内耐大环内酯类抗菌剂肺炎链球菌以环内酯-林可酰胺-链阳菌素B（MLSB）耐药型为主。根据药敏结果显示大环内酯类抗菌剂若仅针对儿童肺炎链球菌感染治疗的经验用药已并不适用。

本组资料肺炎链球菌对复方新诺明和四环素均有较高耐药率加上此两种药物对未成年人均有禁忌应用，喹诺酮类虽有较高的敏感率，但对儿童软骨发育造成损伤也使得此类药物使用受限。

1 Li RC，Li FX， Li YP，et al. Safety and immunogenicity of a 7-valent pneumocococcal conjugate vaccine（Prevenar）：primary dosing series in healthy Chiness infants.Vaccine，2008，26（18）：2260～2269.

2 O'Breien KL，Wolfson LJ，Watt JP，et al.Burden of disease caused by Streptocococcus pneumonia in children younger than 5 years： global estimates.Lancet，2009，374（9693）：893～892.

3 DeBardeleben HK，Lysenko ES，Dalia AB，et al.Tolerance of a phage element by Streptococcus pneumoniae leads to a fitness defect during colonization.J Bacteriol，2014，196（14）：2670～2680.

4 Michelow IC， Olsen K， Lozano J，et al.Lepidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics，2004，113（4）：701～707.

5 杨朵，辛续丽，马东媛，等.痰培养标本合格性评估标准的比较.检验医学，2012，27（9）：773～775.

313000 浙江省湖州市第一人民医院检验科

图1肺炎链球菌青霉素的MIC分布